緩和醫(yī)療參與終末期心力衰竭的療效研究*

周啟林

終末期心力衰竭也稱晚期或者難治性心力衰竭,是美國心臟病學(xué)會(American College of Cardiology,ACC)/美國心臟協(xié)會(American Heart Association,AHA)定義的心力衰竭期的D階段。ACC/AHA對晚期心力衰竭的定義包括反復(fù)住院、頻繁的心源性休克、嚴(yán)重運(yùn)動限制、低血壓、體重減輕、需要增加利尿劑或減少腎素-血管緊張素-醛固酮抑制劑、β-受體阻滯劑、低鈉血癥和腎功能惡化。歐洲心臟病學(xué)會的定義還包括更客觀的嚴(yán)重心功能不全的衡量標(biāo)準(zhǔn)，左室射血分?jǐn)?shù)<30%、右心房壓>12mmHg、肺動脈楔壓>16mmHg、高腦鈉肽、6分鐘最大步行距離≤300m和最大攝氧量<12ml/kg/min～14ml/kg/min[1]。

終末期心力衰竭患者1年死亡率可高達(dá)75%[2]。生活質(zhì)量之差和頻繁的住院，給患者及其家屬帶來巨大的心理負(fù)擔(dān)，包括不同程度的抑郁、焦慮、恐懼等，甚至全身持續(xù)性的骨骼肌慢性疼痛[3-4]。

2005年，美國臨終關(guān)懷協(xié)會發(fā)布指南，將心力衰竭納入緩和醫(yī)療照護(hù)服務(wù)范疇[5]。2017年，我國原衛(wèi)生和計劃生育委員會[6]最新決定將臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療、姑息治療等統(tǒng)稱為安寧療護(hù)。緩和醫(yī)療的原則為減緩疼痛和其他痛苦癥狀, 包括軀體、社會心理和精神困擾, 并協(xié)助患者及家屬應(yīng)對疾病對家庭生活的影響。多項研究證實，終末期心力衰竭的緩和醫(yī)療在控制軀體癥狀、心理支持、提高生活質(zhì)量、降低住院率、控制醫(yī)療費用、實現(xiàn)患者晚年意愿等方面有著積極作用[7]。

緩和醫(yī)療的內(nèi)容包括對身心健康的評估和治療，精神衛(wèi)生的鑒別和支持，專家溝通，建立護(hù)理目標(biāo)，提供精準(zhǔn)的醫(yī)療決策和照護(hù)[8]。本文探討了對粵北人民醫(yī)院2017年6月～2019年6月心血管內(nèi)科終末期心力衰竭患者的緩和醫(yī)療效果，并對其心身醫(yī)學(xué)部分指標(biāo)及心功能參數(shù)進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院心血管內(nèi)科終末期心力衰竭患者82例，入組年齡(78.3±4.2)歲，男性48例，女性34例。其中，冠心病心力衰竭43例，擴(kuò)張性心肌病12例，瓣膜病心力衰竭27例。符合以下特征：心力衰竭病史10年以上，心功能Ⅳ級；每次住院需增加利尿劑的使用劑量；嚴(yán)重運(yùn)動限制，6分鐘最大步行距離<300m，平均步行距離(158.2±12.5)m；反復(fù)住院，年平均住院次數(shù)>2次；低血壓狀態(tài)，不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑藥物，血壓(86.3±2.3)mmHg；體重(48.4±2.8)kg；腎功能惡化，肌酐清除率(56.6±3.6)ml/min。排除腫瘤、嚴(yán)重肝損害、中風(fēng)患者。所有納入緩和醫(yī)療的患者經(jīng)科室兩位副主任醫(yī)師以上醫(yī)生會診后判斷無手術(shù)指征，需頻繁住院，患者及其家屬保守治療意愿強(qiáng)烈，要求緩解癥狀和痛苦即可，患者及其家屬簽署接受緩和醫(yī)療的知情同意書。緩和醫(yī)療實施研究方案為半年。

1.2 方法

1.2.1 身心健康及心功能的評估

評估患者的生活自理能力、漢密爾頓評分、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)評分、抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)評分、死亡焦慮量表[9]評分、整體疼痛評估量表[10]評分、患者滿意度調(diào)查(由粵北人民醫(yī)院社會調(diào)查工作部同一人獨立完成)及患者6分鐘最大步行距離。

1.2.2 醫(yī)患信息共享

醫(yī)生和患者及其家屬在合適的時機(jī)分享患者身心健康的評估指標(biāo)及其疾病所處的病程階段，告知患者及其患者家屬需要掌握的醫(yī)療知識及部分護(hù)理技術(shù)。了解患者的醫(yī)療需求和心理訴求并盡可能滿足。

1.2.3 醫(yī)療原則的制定和醫(yī)療需求的幫助

按照心力衰竭患者指南詳盡告知患者及其家屬有關(guān)疾病的醫(yī)療原則、醫(yī)療目標(biāo)、日常用藥知識。包括日常服用的利尿劑及地高辛，定期的地高辛濃度監(jiān)測和電解質(zhì)監(jiān)測，每周一次的社區(qū)門診利尿劑注射，急診入院的綠色通道幫助。微信及時回復(fù)患者的醫(yī)療咨詢和需求。每日體重的數(shù)據(jù)監(jiān)測推送。

1.2.4 良好的家庭與護(hù)理照護(hù)

對患者的尊嚴(yán)保護(hù)，隱私保護(hù)，日常的陽光理療，睡眠環(huán)境的安靜與舒適，避免不必要的插管和置管。家庭成員對患者的心理支持和情緒宣泄的理解，從經(jīng)濟(jì)上滿足患者的醫(yī)療需求，盡可能多的家庭陪伴。出現(xiàn)呼吸困難及時走綠色通道直接送達(dá)住院部救治。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較分別采用F檢驗和SNK-q檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 緩和醫(yī)療療效評估結(jié)果

患者緩和醫(yī)療前后各心身指標(biāo)及心功能部分參數(shù)的比較見表1。實施緩和醫(yī)療半年后所有患者均存活，半年內(nèi)平均住院次數(shù)為3次。最多的有5次，最少的有2次，均因急性氣促急診綠色通道入院，平均住院天數(shù)(5.1±1.2)天。患者醫(yī)療依從性好，均能遵囑服藥。每周注射一次利尿劑，無電解質(zhì)紊亂。每次住院均能癥狀緩解出院。患者滿意度分值和6分鐘步行距離與緩和醫(yī)療實施前差異顯著(P<0.01)。SAS評分、SDS評分、死亡焦慮量表評分、整體疼痛評分、左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑與緩和醫(yī)療實施前差異顯著(P<0.05)。

表1 患者緩和醫(yī)療前后各心身指標(biāo)及心功能部分參數(shù)的比較

3 討論

心力衰竭的緩和醫(yī)療始于20世紀(jì)90年代，2002年世界衛(wèi)生組織重新修訂了緩和醫(yī)療的部分概念，隨后歐美國家的心力衰竭指南也推薦緩和醫(yī)療照護(hù)作為治療方案的重要組成部分[11]。緩和醫(yī)療的核心是在醫(yī)療技術(shù)支持的基礎(chǔ)上注重人的心理需求。緩解軀體不適，幫助患者獲得合適的心身需求。作為一種全新的醫(yī)療模式，緩和醫(yī)療應(yīng)該從疾病的初期開始，貫穿始終，研究表明盡早開展緩和醫(yī)療照護(hù)可提高患者生活質(zhì)量，延長壽命，緩解不適癥狀[12]。

目前，在心力衰竭的治療中推廣緩和醫(yī)療也面臨著許多障礙，如心血管醫(yī)生對緩和醫(yī)療的認(rèn)識不足，醫(yī)患溝通時間短，患者及其家屬了解的信息缺乏，家庭照護(hù)者對終末期心力衰竭的照護(hù)工作缺乏經(jīng)驗，如壓瘡的照護(hù)，患者日常陽光的暴露不足，尿管的護(hù)理不到位，胃管的留置護(hù)理等。部分知識需要護(hù)士參與，家屬反復(fù)操作才能到位。

在我國，對心力衰竭的緩和醫(yī)療起步較晚，早些的緩和醫(yī)療主要針對癌癥晚期、尿毒癥、老年癡呆。2018年，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院的周曉楠[13]對心力衰竭的緩和醫(yī)療做了詳盡研究。對我國目前的緩和醫(yī)療照護(hù)提出了高度重視患者生理癥狀的評估，重視替代療法，如中醫(yī)、康復(fù)醫(yī)學(xué)的參與。強(qiáng)調(diào)基于個體需求的舒適護(hù)理，對緩和醫(yī)療的延續(xù)性和可持續(xù)性有利。重視家庭情感的溫暖與愛對患者精神的支持。注重人文關(guān)懷，不僅僅是關(guān)注疾病本身。

筆者的研究發(fā)現(xiàn)，終末期心力衰竭患者普遍存在嚴(yán)重的焦慮，情緒不穩(wěn)定，部分患者合并抑郁，對死亡的恐懼，這些不良情緒嚴(yán)重地影響了患者的心身健康和家屬的情緒。伴隨這些不良情緒，患者對治療的依從性不高，造成患者對醫(yī)囑執(zhí)行不到位。實施緩和醫(yī)療照護(hù)后，患者及其家屬能從醫(yī)護(hù)人員的溝通中體會到人文關(guān)懷，患者的焦慮、抑郁癥狀能明顯改善，對死亡的恐懼能明顯減輕，對醫(yī)療服務(wù)的滿意度明顯提升。這不僅僅是醫(yī)療溝通的效果，背后更是醫(yī)務(wù)人員自始至終的醫(yī)療行為貫穿始終，讓患者獲得明顯的安全感和依賴感。更有效的是，患者6分鐘步行距離和心功能指標(biāo)明顯改善，說明生活質(zhì)量的改善和治療效果明顯，這其中與患者明顯改善的心身醫(yī)學(xué)指標(biāo)密切相關(guān)。

對終末期心力衰竭的緩和醫(yī)療行為本質(zhì)上是良好的幫助，良好的醫(yī)患溝通，專業(yè)的醫(yī)療照護(hù)和溫馨的家庭精神支持。在實施患者醫(yī)療的過程中，發(fā)現(xiàn)公眾對緩和醫(yī)療的過程缺乏基本的了解。部分醫(yī)護(hù)人員對緩和醫(yī)療的重要性認(rèn)識不足。有文章指出，在公眾中普及緩和醫(yī)療行為，加強(qiáng)相關(guān)制度建設(shè)，促進(jìn)非政府組織參與緩和醫(yī)療，培訓(xùn)專業(yè)的緩和醫(yī)療隊伍，對于慢性病、終末期疾病有著積極的作用[14]。

2018年世界衛(wèi)生組織出版了把緩和醫(yī)療納入初級衛(wèi)生保健的新指南[15]，旨在為全民提供公平、安全、高質(zhì)量、滿足全民期待的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。提出了緩和醫(yī)療的時機(jī)、目的、方案細(xì)則。近年來，有研究嘗試對非惡性肺部疾病采用遠(yuǎn)程輔助居家緩和醫(yī)療，滿足患者對醫(yī)療信息不足的需求，促進(jìn)對醫(yī)療行為的合理選擇和對癥狀的管理，這種像家庭醫(yī)生為角色的醫(yī)患互動模式促進(jìn)了良好的醫(yī)患溝通，給患者提供自始至終的醫(yī)療照護(hù)[16]。研究過程中，堅持使用微信作為溝通媒介，用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)跟蹤患者的體脂管理、體重管理。從生活質(zhì)量的改善、臨床治療的效果，患者醫(yī)療依從性的提高也再次證實了緩和醫(yī)療行為對終末期心力衰竭患者的積極價值，值得推廣。