“四全”照顧：院舍老人臨終關懷的社會工作模式研究*

陳廷廷 彭小兵

2018年國家統計局數據顯示我國65歲以上人口占11.9%[1]，按照聯合國《人口老齡化及其社會經濟后果》的劃分標準，我國已進入嚴重老齡化階段。老齡人口不僅基數大、增速快，還呈現出高齡化、失能化和空巢化，養老需求急劇增加，家庭養老功能卻逐漸弱化，機構養老將承擔更多的社會養老責任。嚴重老齡化的現實推動著人們對于死亡問題的理性思考，相較于“優生”，“優逝”也逐漸成為人們關注的話題。臨終關懷作為提升人生最后旅程生命質量的存在，是實現“優逝”的必要手段。然而，據2015年《經濟學人》智庫發布的全球80個國家和地區“死亡質量指數”的調查排名中，中國排名71位，且中國民眾對臨終關懷的了解程度得分只有1分[2]。巨大的需求與極低的認知形成鮮明的對比，臨終關懷亟需推廣與運用。

我國目前的臨終關懷大多以項目制提供服務，且很多的臨終關懷服務運用了“四全”照顧模式的相關知識，如由上海春暉社工師事務所提供的“幽谷守望臨終關懷”項目，致力于提升臨終老人生活質量，主要為臨終老人提供“四全”照顧[3]16-26；廣州市老人院跨學科合作模式的實踐也在臨終服務的開展過程中，將“四全”照顧作為服務理念，并且建立專業的跨學科團隊來為臨終老人提供服務[4]。機構養老中的臨終關懷需求具有集中性和多發性，且院舍老人的需求更具有特殊性，那社會工作如何為院舍老人開展臨終關懷服務呢？

2016年10月，中國生命關懷協會臨終關懷社會工作專業委員會在重慶成立，這是重慶社會工作臨終關懷服務蓬勃發展的新起點[5]。Y養老院是重慶市標桿性公辦養老機構，其臨終關懷社會工作服務已有多年的實踐，在“四全”照顧模式下發展出來的臨終關懷服務已初見成果。本文基于對重慶市Y養老院“安寧之路”項目的實踐，探索院舍老人臨終關懷社會工作服務的“四全”照顧模式，以期為老齡化背景下養老機構臨終關懷社會工作服務提供借鑒參考。

1 “四全”照顧模式的理論基礎

1.1 “四全”照顧模式概述

“四全”照顧是姑息醫學中的概念，“四全”照顧模式是臺灣學者趙可式倡導在安寧療護中采用的照顧模式，即全人、全家、全隊、全程，從傳統的以醫為主的治療模式轉向了“生物-心理-社會醫療”的完整操作模式。“全人”的概念源于社會工作的生態系統理論觀點，即人有身、心、社、靈等多層次需求；全家是指對病人及病人家屬的關懷；全隊是指臨終關懷由跨學科團隊來共同完成，包括社工、醫生、護士、護理員等；全程是對老人接受服務開始到逝世后的整個過程給予照顧。“四全”照顧模式可追溯到臨終關懷的起源——1967年英國醫生西西里·桑德斯將醫學、護理學和社會工作學等結合起來為臨終病人服務，臨終關懷的創立之初就將跨學科團隊整合起來為臨終病人提供全人照顧。“四全”照顧模式正是臨終關懷服務模式發展的成果，主要運用在對臨床病人的管理上。以是否接受“四全”照顧作為對照條件，丁梅[6]通過試驗法對兩組接受過腎移植手術的病人進行測量，發現觀察組的依從性、生理舒適度、環境舒適度等評分顯著高于對照組，驗證了“四全”照顧對相關臨床管理與護理工作的積極作用。

1.2 “四全”照顧模式的理論淵源

鑒于臨終關懷的“非治愈”特點，“四全”照顧模式在臨終關懷中的運用主要是靠社會工作的推動，社會工作聯合跨學科團隊運用該模式為臨終老人提供服務，其中以存在主義作為指導，奠定服務基調即關注院舍臨終老人的價值和強調院舍臨終老人生命的意義。生態系統理論為服務計劃的制定提供理論視角[7]，運用社會支持理論與情境理論[8]，將臨終者置于系統中并與周圍環境聯系起來，從“四全”照顧模式中的“全人”出發，聚焦臨終老人的存在，為老人提供身、心、社、靈四大層面的服務，到“全隊”即醫生、社工、護士、護理員和志愿者組成的跨學科團隊為臨終老人服務，見圖1。社工幫助臨終者建立或加強與系統的聯系，且社工介入是對整體系統的介入，實現內在系統和外在系統的平衡。

圖1 “四全”照顧模式下院舍臨終老人的整體系統關聯示意圖

2 “四全”照顧模式對院舍老人臨終關懷的適用性

2.1 院舍臨終老人需求的特殊性

在中國傳統家文化下成長的老一輩，對家庭的完整性幾近執著，而養老院作為使老人脫離家的存在，與家文化相異。有研究表明，身體狀況較差、子女數少、無子女在身邊、生活滿意度較差的老年人入住養老院的意愿較高[9]。這說明，多數老人是由于生活中的某些功能失調才入住養老院，他們需要更多的關注來維持正常的系統。目前，Y養老院老人平均年齡為85歲且主要為失能、失智老人，大部分身體狀況較差，遭受疾病折磨，缺少家人陪伴，在生理和精神上都承受著巨大壓力。

其一，病痛與無用感。入住養老院的老人多數是身體條件較差的老人，甚至生理上無法自理，臨終期需要更為細致的照顧。據統計，臨終老人排在第一位的需求就是減輕身體的疼痛，呼吸不暢、食欲不振、失眠等病痛的折磨時刻摧殘著老人的意志力。臨終老人的排泄與嘔吐時有發生，護理員經常為老人擦拭身體，若不注意語言與方式極易導致老人產生無用感。

其二，孤獨與依戀。老人進入養老院，抽離了以往的社會支持網絡，原有的部分資源將無法使用，且與家庭分開居住使得老人產生孤獨心理。據Y養老院工作人員統計，院舍臨終老人普遍存在心理隱患，有65%以上的老人對死亡的來臨充滿恐懼，表現出焦慮、擔憂，60%以上的老人表現出對人生、家人和朋友的留戀。

其三，靈性枯竭。院舍臨終老人在生命末期階段，由于身體行動能力受限，大部分時間在病床上度過，擁有較長的個人獨處時間。此時，多數老人會回顧人生，充滿思考，精神需求會大大增加。精神對應的是靈性，靈性層面是人最深層的一面，涉及個人知覺，它使人知道人生的意義和生命的價值，幫助人正確看待愛與期盼、美與真理，是生命意義、超越性體驗、愛與同情心、生活樂趣和社會歸屬感的集合體。當老人掙扎著接受死亡的過程時，對靈性的需求通常會增加；而當靈性需求無法得到滿足時，會產生一種深刻的精神痛苦感[10]。即使那些一生都沒有宗教信仰或者不注重精神生活的老人，在臨終階段也會表現出靈性需求。

Y養老院臨終老人A：我感覺自己現在就是等死，沒有什么事情能讓我高興，就希望身體不要這么痛了，能讓我安靜的走，我就想我死了以后埋在老家地里，回到我真正的家里。

這里老人口中的家就是對自己精神向往之地的描述，用隱喻的方法在向社工表達精神上的痛苦。面對無宗教信仰的院舍老人，在對老人的靈性層面介入時，要求社會工作者具有較高的精神敏感性，包括欣賞差異，看到平凡中的非凡，表達崇敬、真誠，積極回應和表達愛。社會工作還可以幫助老人通過禱告、回憶、冥想或精神輔導整理好自己的精神家園。

以上三個特征實際上呈現了院舍老人從生理、心理、社會、精神四個層面的需求，臨終關懷需要回應老人的需求，提供身體管理、心理慰藉、社會支持和靈性挑旺四個方面的服務，而臨終關懷社會工作也從此出發。

觀察組患者不良反應發生率為16.25%，對照組患者不良反應發生率為12.86%，兩組相比，差異無統計學意義，見表4。

2.2 “四全”照顧模式的適用性

上述院舍臨終老人的特殊需求分別與“全人”模型里的身、心、社、靈四大層次相對應，就要求社會工作在整個介入過程中做到“全人”的介入。此外，臨終關懷的服務對象還包括家屬，臨終關懷的提供者則是整個跨學科團隊，社會工作作為臨終關懷服務的推動者與鏈接者，其服務對象就包括院舍臨終老人、家屬、志愿者及跨學科團隊其他成員。臨終關懷社會工作的主要服務對象和服務內容見圖2。

圖2 院舍老人臨終關懷社會工作的服務架構

王瑞鴻[3]139提出，“四全”照顧模式可以解決臨終關懷的“三三問題”：改善“三抗問題”，即“抗拒現實、抗拒死亡、抗拒生活”；滿足“三情需求”，即“家人親情、社區友情、社會真情”；體驗“三層放松”，即“身體放松、心理放松、心靈放松”。如此，“四全”照顧模式可以使得院舍臨終老人在身、心、社、靈四方面的需求都能得到滿足，給予臨終老人“全人”的照顧，對臨終老人在生命末期產生的系列問題進行一一地回應，提高老人在臨終期的生命質量，促進老人對死亡的態度由負面轉向正面，使老人在生命的最后階段能夠保持平靜、祥和、有尊嚴的生活。

3 社會工作介入院舍老人臨終關懷的“四全”照顧模式

上文的分析表明，“四全”照顧模式從需求出發，且與現實相適應，社會工作介入院舍老人臨終關懷的基本框架與“四全”照顧模式相匹配。接下去，從“四全”的本質出發，先全面考察Y養老院臨終關懷的社會工作實踐機制，然后凝練、總結并形成社會工作介入院舍老人臨終關懷的“四全”照顧理論模式。

3.1 全人

3.1.1 身體層面

臨終老人絕大多數都患有不同程度的疾病，疾病帶給老人身體的痛苦，增添親屬的壓力，所以護理、醫療服務即是臨終關懷服務實施的基礎和保障，在社工服務開展中至關重要。其中重點是對臨終老人評估，包括：(1)了解疾病和癥狀，文化、心理、社會關系，對子女或孫輩的關注，當前和預期目標，以及患者在醫院及其他地方的治療需求，以此來確立臨終關懷計劃的方向；(2)評估老人對疼痛、焦慮或呼吸急促的想法和反應，幫助老人確定其需求，并在各專業團隊之間達成共識。

Y養老院依托其內設的福康醫院等自身醫療資源，在治療階段通過醫生、護士緩和性治療，把控病程、緩解疼痛、減少老人身體的不適感。根據老人情況，定制個性化護理方案，識別老人身體需求，提供全方位服務。而社會工作通過冥想、禱告等方式為老人進行放松訓練，與臨終老人確認疼痛等級、疼痛承受能力，幫助老人進行疼痛管理，并及時就臨終老人的身體狀況與醫護人員溝通，為醫護治療方案提供信息支持。

3.1.2 心理層面

抑郁和死亡焦慮會顯著影響臨終老人的生活質量，這往往會被醫生忽視或治療不足。Hemmings[12]研究發現，臨終關懷老人中有很高比例的焦慮癥和抑郁癥病人。焦慮和抑郁是重要的健康決定因素，老人的焦慮和抑郁主要是源于家庭和社會關系中的挑戰、社會支持和自我效能水平低、健康狀況差和認知能力受損。專業社會工作可以通過與跨學科團隊的合作很好地解決這些需求。鑒于社會工作有能力進行生物心理社會評估、調動有形資源并利用循證醫學提供治療[13]，既可以減輕臨終老人心理社會和精神健康癥狀帶來的痛苦負擔，也可以對老人的家屬及其護理員進行心理輔導。

此外，在臨終階段，老人既有生理上的痛苦，又有對死亡的恐懼。社工以專業方法，鼓勵老人正視內心、表達心愿，運用音樂治療、敘事治療、人生回顧等心理治療模式，幫助老人分擔壓力、化解焦慮與恐懼、實現心愿、回顧人生、心理危機干預、協助處理事務、鏈接醫療資源、志愿者陪伴服務等，引導其改善心理狀態。

3.1.3 社會支持層面

社會支持分為正式支持網絡和非正式支持網絡兩個系統。社會工作者通過協調第三方資源，為在情感、物質、政策支持等方面遇到困難的老人提供正式支持網絡。在非正式網絡資源上，社工以臨終老人為中心，分析其家庭或社會的互動模式、互動強度，尋找社會支持層面上的優、劣勢，為其整合社會資源、增加社會互動，避免隔離感與喪失感。社工還通過鏈接高校志愿團隊資源，建立起針對臨終老人的長期一對一陪伴服務或社會的其他志愿支持服務。目前，志愿服務已覆蓋Y養老院的全部臨終關懷服務對象，提供社工、護工以外的補充性陪伴，滿足老人渴望被關注、獲得重視的需求。

3.1.4 靈性層面

社會工作在對臨終老人靈性層面的介入涉及五個方面：其一，為老人尋找生命意義，讓老人回顧生命歷程，回憶生命中的快樂、成功、重要、失敗；其二，為老人撫平生命中的創傷或心結，促使老人想有機會跟那些有未了心事的家人或朋友“了卻心結”，幫助老人獲得內心安寧；其三，用愛和尊重陪伴老人，趕走孤獨，尊重老人的身份和老人的選擇；其四，幫助老人建立對生活的希望，帶有希望過好余剩日子，后輩亦可在老人離去后繼續呵護老人的希望，例如，老人見到自己的子女、孫子女、外甥、侄女等，相當于提醒他們自己的部分生命會通過下一代延續下去；其五，為有宗教信仰的老人提供信仰支持，信仰可以給老人帶來靈性的平安。

3.2 全家

“四全”照顧模式中的全家照顧是指幫助病人及家屬應對疾病或死亡帶來的困境，而在養老院開展服務不僅如此，其服務對象還包括老人在院內的交好朋友。當家屬經歷至親由健康走向衰老、由衰老走向消逝的這個過程時，家屬的心理和生理都承受了壓力和悲痛情緒。同時，逝者院內交好的老人在看到自己的好朋友離世后心理負擔可能會加重，對死亡的畏懼和焦慮感也會提高，所以社會工作介入時不可忽視逝者的院內好友。社工服務最重要的就是死亡教育和哀傷輔導，針對家屬朋輩的能力建設和死亡教育，正確地認識死亡。

社工的哀傷輔導要視家屬的情況和需求，目標是家屬調試和恢復生活的平衡。借鑒香港哀傷輔導實踐[14]，拓展為四個階段：一是敘述回顧，強化家屬的現實感知，通過提問、儀式、資料收集、家庭會議等方法協助家屬在情感認知層面上承認逝者已矣的事實及原因，并放下與逝者重聚的幻想；二是采取直面失去的方法，幫助家屬進行情緒表達和整合，重整關系，并在安全的環境中，協助家屬宣泄情緒；陪伴家屬回顧及重新經歷與逝者的關系，與家屬共同制作老人的生命回憶錄；三是再適應逝者不在的新環境，幫助家屬坦然面對新角色，必要時鏈接相關資源提高其適應能力，引導家屬對逝者及以往的生活放手，從以前的關系轉化為精神上的聯系，發掘喪親后生命對家屬的意義；幫助家屬建立新的生活模式，協助家屬克服失落后再適應的障礙；四是鼓勵家屬將個人的內在資源，如時間、心力、情感等再投入新的活動、目標、角色和人際關系，讓生者得到情感滿足。

3.3 全隊

就臨終關懷“非治愈性治療”為主的服務性質及不同學科的專業特性而言，社工服務是最重要的[5]。在臨終關懷服務過程中，社會工作的作用是協調，基本目標是避免重復、混淆和潛在的多頭管理，促進團隊成員分享相互評估結果和規劃，協商界定工作范圍和相互補充，提高團隊合作水平，包括與團隊定期召開會議，跟進服務計劃制定和執行，協調價值觀沖突問題，交流信息等。利用自己的專業技巧疏解和輔導團隊成員的負面情緒，在聯合團隊成員服務臨終老人的同時關注團隊成員，做好臨終老人、家屬、醫護工作人員之間溝通的橋梁。

Y養老院臨終關懷服務以項目制開展，項目至今已有四年的服務經驗，探索出了一條Y養老院的臨終關懷服務路徑，即以社會工作服務為主線，組建醫生、社工、護士、營養師、護理員、志愿者和外聯人員多位一體的跨學科工作團隊，秉承養老院“醫養護康，人文關懷”的服務宗旨，在跨學科團隊中注入社會工作的理念，以社工的人文關懷理念和接納、尊重、包容的職業價值觀，為生命末期的老人及家屬服務，提供圍繞“身、心、社、靈”的全人照顧。跨學科服務團隊架構見圖3。

圖3 跨學科服務團隊架構

3.4 全程

全程照顧是對臨終老人從接受服務開始到去世后整個過程的照顧，臨終關懷的各個階段分別是準備期、開始期、癥狀過渡期、晚期、臨死期和去世后六個階段。這幾大階段是根據臨終者的病情認定的，社會工作者要根據臨終老人的相關癥狀表現判定服務進程，盡可能為臨終老人提供完整的服務。服務從確認臨終關懷對象開始，經過老人家屬確認后，聯合團隊對老人進行評估，建立老人個人信息檔案(包括老人基本信息以及后期服務動態信息表)。通過探訪老人及老人家屬，確認老人需求，制定個性化服務計劃。社工統籌整個臨終關懷的過程，確保團隊工作人員各司其職，實施服務方案，直至確認可以結案，再總結評估服務效果。具體臨終關懷服務流程操作見圖4。

圖4 臨終關懷服務流程

3.5 院舍老人臨終關懷的社會工作“四全”照顧模式

前文是重慶市Y養老院基于“安寧之路”項目對臨終關懷社會工作的“四全”照顧模式的具體實踐，對社會工作如何開展“全人”、“全家”、“全隊”、“全程”服務提出了要求，其內在本質是要求社會工作聯合跨學科團隊為服務對象提供從準備期到老人去世后整個過程的“全人”和“全家”照顧服務。

同時，Y養老院“安寧之路”項目的實踐也將“全程”的六個階段根據服務對象劃分為“逝者善終”、“親屬善別”、“留者善生”三個方面，每個方面對應相應階段的服務內容。根據Y養老院臨終關懷社會工作的服務內容、服務對象、服務流程，本文提煉形成了如圖5所示的臨終關懷社會工作實踐模式，據此構造出一般化社會工作介入院舍老人臨終關懷的“四全”照顧模式。

圖5 社會工作介入院舍老人臨終關懷的“四全”照顧模式

4 結語

嚴重老齡化的現實引發對老年臨終關懷服務的巨大需求，但我國臨終關懷起步較晚，面臨著許多挑戰，尚未建立起適合我國國情的臨終關懷模式。而“四全”照顧模式以其與臨終關懷服務高度的契合性、與院舍臨終老人需求的良好對接性、較強的實踐操作性為臨終關懷服務所采用。近年來，重慶市Y養老院實施了“安寧之路”臨終老人臨終關懷項目，深入開展了臨終關懷社會工作的“四全”照顧的實踐，促進了實際需求、理論框架與實踐模式的相結合。在對這個案例的分析、凝練基礎上，本文構造了院舍老人臨終關懷社會工作的服務架構和社會工作介入院舍老人臨終關懷的“四全”照顧模式。其中，在院舍臨終關懷社會工作的服務中，服務對象包括院舍臨終老人、老人親友、志愿者和其他團隊成員。社會工作為院舍臨終老人提供“全人”照顧；為老人家屬和朋友提供死亡教育、哀傷輔導和心理支持；培訓、監督、管理志愿者，并向志愿者道謝；與團隊其他成員密切協作并為團隊注入社工理念。這樣，社會工作介入院舍老人臨終關懷的“四全”照顧模式是根據院舍臨終老人的臨終時期，分別為老人提供從臨終關懷準備期到晚期的“逝者善終”服務、晚期到老人去世期間的“親屬善別”服務以及去世后的“留者善生”服務。

目前，“四全”照顧模式正在被醫學界倡導使用于某些臨床手術后的護理工作中，極大地提高了患者滿意度，對于倡導新醫學模式，為正在蓬勃發展的機構養老行業提供了可循資料與可供借鑒的服務機制，并大大地推動了我國嚴重老齡化時期養老服務質量的提升。