橈骨遠端骨折固定方法的研究進展

王楠，杜國慶，蔡雨衛，石瑛

(1.上海中醫藥大學附屬曙光醫院石氏傷科醫學中心 上海市中醫藥研究院骨傷科研究所，上海201203;2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院骨一科，上海201203)

橈骨遠端骨折是上肢最常見的骨折類型之一，在急診骨折患者中約占17%，在前臂骨折患者中約占75%［1］。橈骨遠端骨折的發病年齡呈雙峰分布，多以5 ～14 歲和60 ～69 歲為主，其中5 ～14 歲患者多為關節內骨折，60 ～69 歲患者則多為關節外骨折，且女性橈骨遠端骨折的發生率顯著高于男性［2］。自1783 年Pouteau 首次描述橈骨遠端骨折以來，人類對橈骨遠端骨折的認識已有200 多年的歷史［3］。橈骨遠端骨折的分類方法很多，各有側重，但至今尚無一種骨折分類方法能夠涵蓋所有類型的骨折。目前橈骨遠端骨折主要的分類方法包括以人名命名的Colles 骨折(1814 年)、Smith 骨折(1847 年)、Barton 骨折(1938 年)、Chauffeurs 骨折(1910 年)、Rutherford 骨折(1891 年)和Cotton 骨折(1990 年)，還有常見的Frykman 分類(1967 年)、Melone 分類(1984 年)、Cooney 分類(1990 年)、Mayo 關節內骨折分類(1992 年)、Femandez 分類(1993 年)以及目前應用最廣泛、相對最為完善的AO(arbeitsgemeinschaft für osteosynthesefragen)分型［4］。橈骨遠端骨折的類型及所選擇的治療方式將決定患肢的功能恢復和患者的生活質量。現就橈骨遠端骨折固定方法的研究進展予以綜述。

1 保守治療

目前，保守治療主要包括夾板、石膏和支具外固定治療。保守治療主要適用于排除禁忌證后的關節外骨折且移位不明顯，以及部分關節內骨折(簡單且穩定的骨折類型)的患者。保守治療的優點為①操作簡單，耗時少，立竿見影;②患者接受及認同程度高、對身體條件要求低;③避免手術帶來的二次創傷等。但也存在不足，①閉合復位多取決于復位者的個人經驗;②不能達到完全的解剖復位。保守治療的主要并發癥包括①復位后再移位，橈骨背側塌陷、短縮、關節面不平、遠側尺橈關節半脫位、成角畸形及掌傾角的丟失等;②引起腕關節僵直、創傷性關節炎、腕管綜合征、前臂間隔綜合征等［5-7］。

1.1 小夾板固定 小夾板固定的原理是通過綁帶的約束力、夾板的杠桿力及紙壓墊的效應力，使小夾板在骨折斷端形成縱軸上的細微活動和間斷的刺激應力，促進成骨［8］。早在晉代，葛洪在《肘后救卒方》中首先記載了使用竹片夾板固定骨折。小夾板作為傳統中醫特色治療方式，經過歲月的檢驗，充分體現了古代先賢的智慧，凝聚了前輩們的臨床經驗。小夾板固定可以根據患者上臂長度選取不同長度的夾板，夾板下的壓墊很好地避免了骨突部位壓瘡的形成。另外，在骨折愈合過程中，可以根據患肢腫脹情況及時調整扎帶松緊，根據骨折愈合情況酌情考慮是否再次手法復位。臨床上應用小夾板固定治療穩定的關節外橈骨遠端骨折取得了良好的療效。莫冰峰等［6］用小夾板治療老年橈骨遠端骨折患者，隨訪12 個月發現骨折復位優良率為96.67%，腕關節功能恢復優良率為86.67%。

小夾板最明顯的缺點是不能提供縱軸上的持續牽引力而造成橈骨短縮畸形。由于小夾板不能提供持續對抗前臂肌群的作用力，且其對橈骨遠端的擠壓作用可能造成橈骨短縮的現象，這將導致骨折愈合后患者的握力下降。基于這一現狀，近年來隨著生物材料的不斷革新，對小夾板的改革也在不斷進行，華臻等［9］針對臨床中出現的夾板長度不一、治療時需反復塑形等實際問題，研制出一種符合人體解剖學特點的橈骨遠端解剖型紙質支架夾板。陶寶琛等［10］研制開發的智能氣囊小夾板很好地彌補了夾板固定后骨折再移位、關節面塌陷等缺陷。何云濤等［11］通過在原有傳統小夾板的基礎上添加多個具有固定、牽伸和活動功能的模塊，使小夾板在固定狀態下具有較強的剛性，在活動狀態下具有可變的活動范圍。

1.2 石膏托外固定 石膏固定是目前臨床上最常見的治療穩定型關節外橈骨遠端骨折的方法。石膏固定相較于小夾板固定更牢靠，但同時具有透氣性差、質量重、塑型后不可調整、患者骨折后腫脹消退引起石膏松動而導致骨折再移位以及易引起皮膚瘙癢和壓瘡等缺點。近些年，隨著快速康復概念的提出，患者對患肢功能要求越來越高，對美觀度要求越來越高，更多的臨床骨科醫師傾向于手術治療。臨床醫師大多認為，手法復位石膏固定與手術治療相比療效較差，且由于石膏固定后骨折再移位、關節面不平整等易造成腕關節功能缺陷［12-13］。潘廷明等［14］通過石膏外固定聯合中藥熏洗與切開復位鋼板內固定治療骨質疏松型橈骨遠端骨折療效的對比發現，鋼板內固定在骨折復位方面優于石膏外固定，但骨折愈合時間長于石膏外固定，在功能恢復及安全性方面兩者無顯著差異。此外，石膏固定輔以中藥內服治療可提高臨床療效，劉青峰等［15］用盤珠湯輔助閉合復位外固定治療不穩定型橈骨遠端骨折，結果腕關節功能恢復優良率為91.2%，顯著高于對照組(70.6%)。

1.3 支具固定 支具固定是隨著材料技術的更新、科技的發展衍生出來的一種新型固定材料。與傳統夾板、石膏固定相比，支具固定質量輕、硬度強、操作簡單，克服了傳統固定材料不透氣導致皮膚紅腫、瘙癢等缺陷。目前臨床應用較為廣泛的是低溫熱塑支具，取得了良好的臨床療效。周鑫［16］、顏在生［17］、殷浩等［18］均采用熱溫低塑板支具托外固定治療橈骨遠端骨折，療效分別為90.47%、88%和88.06%。Al Khudairy 等［19］用FastForm 熱塑性支具治療穩定型橈骨遠端骨折，在成人和兒童中無骨折再移位，均取得了滿意的療效。

對于關節外骨折以及移位較輕、相對穩定的關節內骨折，首選非手術治療，無論夾板、支具或石膏外固定均可獲得滿意效果，切忌盲目擴大手術指征。另有研究表明，保守治療的遠期療效與手術治療相比，腕關節功能活動沒有差別，而手術的優勢僅僅是握力增加以及更好的放射學結果［20-22］。

2 手術治療

2.1 克氏針固定 克氏針固定常用于穩定的關節外骨折、閉合復位早期的骨折塊及下尺橈關節脫位患者。另外，還可用來固定保守治療后移位的骨折塊，能夠很好地彌補閉合復位后無法靠夾板、石膏和支具等外固定維持位置的缺點。克氏針最明顯的優點是費用較低，手術操作較簡單，直接對骨折斷端的骨折碎片進行固定。但克氏針對粉碎性橈骨遠端骨折的復位效果較差，同時還會引起骨髓炎、針道感染，甚至再次骨折等并發癥［23］。對于關節內骨折，克氏針在臨床上常作為一種輔助治療工具。高炳俊［23］采用克氏針結合外固定支架治療復雜關節內的橈骨遠端骨折，腕關節功能優良率為95%。

2.2 外固定支架 外固定支架主要用于不穩定型的關節外骨折、背側移位明顯的骨折、開放性關節內骨折等骨折類型。外固定支架可作為存在明顯短縮的粉碎性橈骨遠端骨折的首選治療［24］。龔韶華等［25］用支架外固定聯合克氏針內固定治療橈骨遠端C 型骨折，腕關節功能恢復的優良率為81.48%。張施展等［26］用外固定支架治療老年橈骨遠端骨折，腕關節功能恢復的優良率為85.7%。Gouk 等［27］檢索到9 項相關文獻并進行了薈萃分析，結果發現，與鋼板內固定相比，外固定支架在多創傷、嚴重的粉碎以及合并神經、肌腱或血管損傷相關的開放性外傷的情況下具有一定優勢。由于外固定支架針孔外露，易引起針道感染，延遲骨折愈合，且外形繁重，影響患者日常工作和生活。

2.3 切開復位內固定術 切開復位內固定術是目前臨床上最常用的手術方式之一，其適應證包括復雜的關節內骨折以及各種類型的不穩定骨折。另外，切開復位內固定術還可用于保守治療失敗、不愈合或畸形愈合的骨折。切開復位內固定術的優勢是手術可視，最大程度恢復橈尺骨的解剖結構，恢復關節面平整，固定移位的骨折塊，早期進行腕關節功能鍛煉。另一方面，切開復位內固定術為有創手術，因此造成血管、神經及周圍軟組織損傷、術后瘢痕形成、創傷性關節炎、術后慢性痛等并發癥的可能性更大［28］。切開復位內固定術手術入路方式包括:掌側鋼板入路、背側入路和橈骨遠端Henry 入路等，臨床大多數類型的骨折患者選擇掌側鋼板入路。Abe等［29］的臨床研究顯示，背側鋼板適應證包括背側剪切骨折、背側Die-punch 骨折或通過掌側入路無法獲得間接復位的骨折、合并舟月韌帶損傷的骨折、掌側緣骨折線超過分水嶺線合并背側嚴重粉碎需要植骨的骨折，除此之外，均選擇掌側入路鎖定鋼板內固定。而隨著鋼板材料的不斷完善，通過鋼板內固定治療橈骨遠端骨折的療效顯著提高，臨床上多選擇T 型鋼板或鎖定鋼板。李洪彬［30］、劉攀等［31］分別用T 型鋼板治療老年橈骨遠端骨折，結果患者腕關節功能恢復的優良率分別為100%和92.86%。方建蒙［32］用鎖定鋼板來治療橈骨遠端的不穩定型骨折，結果發現，此治療方法改善了患者的尺偏角與掌傾角，對關節面與關節功能恢復有較好的效果。另外，為了減少鋼板固定后出現的肌腱激惹、內固定斷裂等風險，?alb?y?k 和Ipek［33］對采用髓內釘系統和掌側鎖定鋼板治療的病例進行回顧性薈萃分析顯示，應用髓內釘治療橈骨遠端骨折的臨床療效與掌側入路鋼板固定相似，但髓內釘固定只適用于關節外骨折或簡單的關節內骨折。或許在很長時間里，鋼板固定仍然是橈骨遠端骨折內固定治療的主流方法。

2.4 關節鏡下輔助復位固定 關節鏡下輔助復位固定技術是一種微創技術，很好地彌補了傳統手術方法造成的韌帶、血管損傷以及術后瘢痕形成甚至瘢痕攣縮、畸形造成腕關節活動受限等缺點。傳統手術無法在直視下對關節內骨折精確對位及維持固定，無法處理三角纖維軟骨復合體損傷、腕骨損傷(主要是舟骨、月骨軟骨面破壞)以及腕關節韌帶損傷(舟月韌帶、月三角韌帶撕裂等)，可造成腕關節功能丟失嚴重［34-35］。關節鏡可以鏡下直視骨折復位及固定情況，觀察關節軟骨、韌帶的損傷情況，同時做鏡下清潔或整復。因此，關節鏡輔助切開復位鋼板內固定術在處理嚴重關節內骨折方面具有顯著優勢。趙玲瓏等［36］的研究表明，應用切開復位內固定術，同時在輔助關節鏡下治療橈骨遠端AO-C 型骨折，術后無切口感染及骨折不愈合等并發癥發生。2.5 骨或骨替代物的移植輔助固定 近年來，隨著骨替代物研究的迅速發展，在治療橈骨遠端骨折的同時，有時為了達到最佳的治療效果或是對于老年骨質疏松明顯的患者，往往會進行骨或骨替代物的移植。骨或骨替代物移植的適應證包括:①嚴重的骨質疏松型骨折、再次骨折可能性大或畸形愈合者;②復位后存在嚴重骨缺損的患者;③嚴重的粉碎性骨折;④骨折后干骺端壓縮、關節面下沉者［37］。但不可否認，骨或骨替代物移植存在來源有限、延長手術時間、增加患者額外痛苦等缺點。骨或骨替代物移植的主要材料包括自體骨移植、異體骨移植和骨水泥，其中自體骨移植臨床應用廣泛。張洪濤等［38］發現，采用自體腓骨近端移植替代橈骨遠端對下肢活動影響甚微，但對腕關節功能恢復有較好的效果，術后腕關節功能恢復滿意，疼痛視覺模擬評分由(6.5 ±2.4)分下降至(2.1 ±1.1)分，腕關節活動度和握力均顯著增加，Cooney 腕關節功能評分顯著改善。

2.6 髓內釘固定術 髓內釘固定適用于穩定的橈骨遠端骨折，對于關節內和多發性的粉碎性骨折效果不理想。髓內釘創口小，術后早期可行腕關節全負荷鍛煉。但髓內釘對于骨折只能起到穩定支撐的作用，對于關節面的修復效果較差。有學者應用(Sonama Wix)髓內釘治療48 例橈骨遠端骨折患者，在術后腕關節功能活動和術后疼痛評分方面均取得滿意效果［39-40］。黃定根等［41］應用髓內釘與鋼板內固定治療橈骨遠端骨折患者，發現髓內釘具有創傷小、并發癥少的優勢。Alluri 等［42］通過對比掌側鋼板、髓內釘及克氏針的生物力學評價，發現掌側鋼板和髓內釘都能很好地維持解剖復位，但掌側鋼板的生物力學強度高于髓內釘和克氏針。

2.7 人工腕關節置換 人工腕關節置換的概念在2009 年由Roux［43］首次提出，主要適用于復雜關節內骨折和內固定無法修復的老年粉碎性橈骨遠端骨折，同時也是橈骨遠端腫瘤的理想選擇。Vergnenègre等［44］應用人工腕關節假體治療老年橈骨遠端粉碎性骨折患者，平均隨訪25 個月，X 線顯示假體周圍骨化1 例，且無植入物松動的跡象，無術后感染和疼痛綜合征的發生，術后在腕關節活動范圍和功能方面取得了良好療效。Herzberg 等［45］應用半人工關節置換術治療老年復雜骨折患者，平均隨訪32 個月，無并發癥發生。由于人工腕關節置換手術創傷大，不可避免地帶來了一系列手術并發癥。Groot 等［46］應用金屬聚乙烯腕關節假體治療橈骨遠端骨折，術后發現假體磨損引起了骨溶解和滑膜腫脹。故人工腕關節置換的臨床遠期療效尚待驗證。

對于關節內骨折移位明顯的患者，無論穩定與否，均建議手術處理，盡可能恢復關節面的完整［47-50］。對于初期判斷不穩定或經保守治療觀察有移位的橈骨遠端骨折，無論關節內或關節外，均建議手術治療，實現穩定固定。當然，橈骨遠端骨折治療原則并非一成不變，骨科臨床醫師在選擇治療方案時不僅要分清骨折類型，也要結合患者意愿，考慮患者的功能要求、身體條件、經濟條件等實際因素。

3 小 結

隨著對腕關節解剖結構的不斷了解和生物材料的不斷更新，橈骨遠端骨折的固定方法也在不斷趨于完善。由簡單的夾板、石膏或支具外固定，逐步發展為克氏針、外固定器有效糾正骨折后的短縮畸形。隨著鋼板和髓內釘材料的發展，可有效固定各種類型的橈骨遠端骨折。關節鏡輔助固定技術則減少了鋼板固定后并發癥的發生。對于嚴重粉碎性骨折及骨質疏松骨折后骨缺損的情況，骨替代物移植能最大限度地恢復橈骨遠端骨折的穩定性。而對于復雜性的關節內骨折患者，人工腕關節置換提供了一種新思路，但遠期療效尚待考察。總之，廣大臨床醫師應綜合考量，選擇最佳適應證，權衡各種方法的優缺點，更好地實現功能恢復及減少并發癥的發生。