糖尿病腎病診斷及治療研究進展

劉莉莉，陳飛，謝希

(三峽大學人民醫院 宜昌市第一人民醫院腎內科，湖北 宜昌443000)

糖尿病腎病是由糖尿病性微血管病所致的腎小球硬化，患病率較高。陳燦鋒等［1］指出，國內糖尿病患病率達9.7%，其中糖尿病腎病患病率為20%～60%。糖尿病腎病病理改變復雜，大多表現為慢性進行性發展，最終可進展為腎衰竭，病死率高。因此，臨床加強糖尿病腎病早期診斷，選擇恰當的治療方案，減少終末期腎病的發生，減輕患者痛苦，改善其生存質量及預后具有重要意義。目前，臨床針對糖尿病腎病診斷方法研究較多，如尿微量白蛋白、腎穿刺活檢、血清學檢查、超聲等。既往普遍認為糖尿病腎病的重要標志為蛋白尿，尿微量白蛋白是判斷早期糖尿病腎病的重要指標，尿微量白蛋白的出現預示著糖尿病腎病的啟動，但部分2 型糖尿病患者出現腎損害后仍不排除非糖尿病腎損傷，須經腎穿刺活檢確診。此外，糖尿病可導致腎血管損害，影響腎內血流，而臨床經彩色多普勒超聲監測腎血流可為糖尿病腎病早期診斷提供依據，且具有操作簡單、無創傷、可重復監測等特點。臨床常用糖尿病腎病治療方法也較多，隨著醫學研究不斷深入，研發出一些新型治療方案，在延緩病情進展、改善生活質量中凸顯出優勢。現就糖尿病腎病臨床診斷、治療的研究進展予以綜述。

1 糖尿病腎病臨床診斷

1.1 尿微量白蛋白 尿微量白蛋白持續出現，標志著機體存在腎損傷，而臨床檢測尿微量白蛋白，在早期診斷糖尿病腎病損害中可能發揮重要作用。郭會艷［2］提出，臨床加強糖尿病患者尿微量白蛋白檢測有助于早期發現腎損傷及合并癥。但對于部分老年2 型糖尿病患者，尿微量白蛋白也并非是糖尿病腎病特有的臨床改變。如高血壓、皮膚炎、關節炎、動脈粥樣硬化等疾病均可能導致尿微量白蛋白出現。近年來，也有學者提出無蛋白尿糖尿病腎病這一概念，即在排除其他繼發性腎臟病情況下，6 個月內至少2 次尿蛋白排泄率＜20 μg/min，隨機尿蛋白＜17 mg/L［3］。但臨床仍未明確無蛋白尿糖尿病腎病發病機制，因此蛋白尿糖尿病腎病的診斷、治療仍需進行大樣本調查分析。

1.2 腎穿刺活檢 雖然蛋白尿為糖尿病腎病最常見的臨床表現之一，但2 型糖尿病患者出現腎損害后仍不排除非糖尿病腎損傷。因此，臨床單純檢測蛋白尿仍無法準確辨別是2 型糖尿病腎病還是非糖尿病腎損害。腎穿刺活檢是臨床確診2 型糖尿病合并腎臟損害、衡量病變程度的金標準，但不符合臨床實際［4］。糖尿病腎病典型病理特點包括腎小球系膜基質增多、基膜增厚、出入球小動脈透明樣變性等，但具體來說，早期腎小球結構改變缺乏特異性，較難作為臨床診斷糖尿病腎病的有力指標應用于臨床。腎臟穿刺活檢對于可明確診斷為糖尿病腎病的患者臨床意義不大，但對臨床無法診斷者具有較高價值，如既往存在糖尿病史者出現微量蛋白尿，且伴腎功能損傷、高血壓指征，但臨床無法確診是否為糖尿病腎病。

1.3 血清學檢測 近年來，臨床越來越多地關注糖尿病腎病診斷中血清學指標(血清D-二聚體、尿素氮、胱抑素C、血β2微球蛋白等)的作用，但血清D-二聚體、尿素氮等指標診斷的靈敏度較低。黃俊等［5］發現，糖尿病腎病患者血清胱抑素C、β2微球蛋白存在異常改變。胱抑素C 是一種分子量極低的非糖化堿性蛋白質，可在近曲小管重吸收后被完全代謝分解，反映腎小球的濾過功能。近年來，胱抑素C在腎臟功能的診斷中發揮重要作用，可替代全血檢測，且無需收集24 h 尿液，還能避免放射性物質照射。而β2微球蛋白是一種分子量較低的血清蛋白，血清中水平相對恒定。馮雪鳳等［6］的研究提出，β2微球蛋白異常升高可反映腎小球濾過功能。近年來，還有一些新型血清學指標應用于糖尿病腎病診斷。楊帆［7］推薦，在2 型糖尿病診斷中應加強血清血小板內皮細胞黏附分子1 檢測，血小板內皮細胞黏附分子1 與2 型糖尿病患者病情嚴重程度密切相關，且可用于評估腎功能損害程度。但目前臨床就血清血小板內皮細胞黏附分子1 診斷糖尿病腎病價值仍缺乏大樣本調查分析。武昌和陳斌［8］發現，糖尿病腎病患者存在血清視黃醇結合蛋白4 異常升高現象，糖尿病腎病早期尿血清視黃醇結合蛋白4 排泄增加較微量白蛋白出現早，可作為判斷早期腎損害的一個重要指標應用于臨床。

1.4 超聲 超聲評估糖尿病腎病方法較多，包括彩色多普勒超聲、超聲造影、超聲彈性成像等。其中，彩色多普勒超聲檢查具有無創性，可準確評估腎臟血流分布情況，明確腎臟各級動脈血流動力學改變。何翠玲等［9］發現，彩色多普勒超聲可準確顯示糖尿病腎病患者在腎功能出現異常改變前已存在的腎臟體積增大、腎動脈血流異常，為糖尿病腎病早期診斷提供了可靠依據;而且彩色多普勒超聲檢查腎血流顯示小葉間動脈收縮期峰值流速、舒張末期流速顯著減緩時可考慮存在早期腎損害。而超聲造影可用于評估腎動脈狹窄、彌漫性腎病、腎衰竭等患者的腎血流灌注情況，為腎血流灌注定量評估提供新思路。安松和李鼎［10］在糖尿病腎病患者診斷中應用超聲造影，結果發現，與正常糖尿病組和對照組相比，糖尿病腎病組患者腎皮質灌注參數(曲線上降支斜率、曲線下面積、達峰時間等)存在異常，認為超聲造影可較方便、準確評估糖尿病腎病。而超聲彈性成像可準確顯示定位病變，且能對病變性質進行鑒別，促使超聲技術更為完善。房建秀等［11］調查發現，超聲彈性成像技術可分析糖尿病腎病患者腎實質彈性變化，且該變化與病理分期存在一定相關性，可為糖尿病腎病早期診斷提供依據。

2 糖尿病腎病臨床治療

2.1 西醫藥物治療

2.1.1 血糖控制 糖尿病患者出現腎損害的一個主要原因為血糖控制效果不佳。而血糖有效控制對糖尿病腎病預防、延緩進程等發揮重要作用。目前認為，老年人血糖控制目標為空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白分別維持6.0 ～7.0 mmol/L、8 ～10 mmol/L 和7.0%左右。而且降糖藥物選擇需綜合考慮患者體質指數、胰島功能、血糖升高特點、肌酐清除率等，盡量做到個體化。在血糖控制方面，輕中度糖尿病腎病患者降糖藥物可選擇格列喹酮或格列奈類，重度糖尿病腎病患者需采用胰島素治療。此外，噻唑烷二酮也具有降糖、腎保護作用，但噻唑烷二酮降低腎臟損傷的機制尚不完全明確，控制血糖、血胰島素、血壓等全身作用可能參與這類藥物的腎臟保護機制。

2.1.2 血壓控制 合理控制血壓，尤其是腎小球內高壓，可控制糖尿病腎病發生，延緩微量蛋白尿進展。而血管緊張素轉換酶抑制劑可改善內皮功能，控制高血壓，保護腎臟。隋超等［12］發現，血管緊張素轉換酶抑制劑可調節糖尿病腎病患者尿蛋白、尿素氮、糖化血紅蛋白等指標，保護腎功能。陳琳等［13］發現，血管緊張素轉換酶抑制劑培哚普利片可改善微量蛋白尿。此外，李穩等［14］認為，糖尿病腎病治療中聯用血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑，可提升血糖控制效果，改善胰島功能及腎功能。而鈣離子拮抗劑可促使平均動脈壓降低，且能改善蛋白尿，在糖尿病腎病伴高血壓的治療中具有重要作用［15］。部分患者單純應用利尿劑降壓效果仍欠佳，且不良反應少，臨床可聯用血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑，以改善療效。

2.1.3 血脂控制 糖尿病代謝紊亂的一個顯著表現為高脂血癥，不僅可損害胰島β 細胞，還可促使蛋白尿、腎小球及腎小管間質纖維化進程加快，因此在糖尿病腎病治療中應加強血脂控制。他汀類藥物為目前臨床應用最為廣泛的調脂類藥物。廖益飛等［16］的研究中指出，阿托伐他汀能促使早期糖尿病腎病患者血脂水平下降，改善腎臟功能。殷建和歐妍［17］發現，阿托伐他汀能改善腎功能相關血清指標和腎臟纖維化，保護腎臟功能。張瑤等［18］研究證實，阿托伐他汀可減輕糖尿病腎病患者微炎癥狀態。柴東林和龐濤［19］指出，瑞舒伐他汀在改善老年糖尿病腎病患者腎功能中效果理想。

2.1.4 抗炎治療 腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6等炎癥因子具有促進糖尿病腎病發展的作用，故炎癥可影響糖尿病腎病的發展［20］。依帕司他是一種常見的醛糖還原酶抑制劑，可對多元醇通路發展產生作用，抑制葡萄糖轉化為山梨醇，達到延緩糖尿病腎病發展的目的。馬開顏和李娜［21］發現，醛糖還原酶抑制劑依帕司他可調節糖尿病腎病患者尿白蛋白與肌酐比值，減輕炎癥反應，改善腎功能。此外，羅格列酮是一種常見的胰島素增敏劑，具有抗炎、抑制生長因子的作用，依帕司他聯合羅格列酮對早期糖尿病腎病有保護作用［22］。安增梅等［23］的動物實驗表明，己酮可可堿可保護糖尿病大鼠腎臟功能，作用機制與抗氧化應激有關。但臨床關于己酮可可堿在糖尿病腎病中的研究仍較少，今后仍需進行大樣本、高質量的調查研究。

2.1.5 抗氧化治療 高血糖因氧化損傷可導致組織纖維化，引發腎臟內基質重構及信號通路異常改變，增加糖尿病腎病發生風險。4-苯基丁酸屬于人工合成化合物，是一個強有力的內質網應激抑制劑，可減輕大鼠皮瓣肝臟缺血再灌注損傷，且4-苯基丁酸組很少觀察到壞死細胞、炎癥細胞及組織腫脹［24］。羅志鋒等［25］發現，4-苯基丁酸可抑制糖尿病腎病大鼠腎臟病理改變，作用機制可能與抑制腎組織氧化應激反應有關。

2.2 西醫外科治療 多數糖尿病腎病經西醫藥物治療無效、進展至終末期腎病者，需盡早行腎臟替代治療，包括腹膜透析、血液透析、腎移植等。但考慮到腎臟供體相對缺乏，故目前大多終末期腎病患者采用透析治療，以維持生命。血液透析是利用半透膜原理，通過對流、擴散等方式，促使體內多余代謝物、有害物質排出體外，以達到血液凈化的目的。但糖尿病腎病患者大多存在進行性周圍血管病變，創建血管通路難度較大，極易出現動靜脈內瘺閉塞。而腹膜透析中透析膜為腹膜，可通過超濾、彌散對流方式，促使廢物進入腹膜透析液，清除體內潴留代謝廢物，并對必需物質進行補充。但臨床就糖尿病腎病中血液透析、腹膜透析的應用價值存在爭議。袁江紅［26］認為，血液透析與腹膜透析效果相符。湯夢娟等［27］認為，血液透析、腹膜透析可促使糖尿病腎病患者獲益。馬志宏等［28］證實，血液透析、腹膜透析均可改善糖尿病腎病患者預后，推薦根據患者實際情況選擇恰當的方法。趙軍強等［29］對30 例糖尿病腎病患者應用腹膜透析，并對比血液透析，結果發現兩種方法近期、遠期療效相符，但與血液透析相比，腹膜透析可改善血壓狀況，減少并發癥的發生。Kanda 等［30］則推薦血液透析、腹膜透析聯合治療。此外，腹膜透析期間糖尿病腎病患者也可能出現殘余腎功能下降的現象，蔡旭東等［31］認為，原發病是導致殘余腎功能下降的危險因素，而臨床可通過減輕微炎癥反應進行控制。

2.3 中醫藥物治療 近年來，中醫對糖尿病腎病的研究也不斷深入。中醫認為糖尿病腎病病因包括飲食勞倦、先天稟賦不足、六淫所傷等，致五臟虧虛、津虧液耗，引發諸邪，并根據糖尿病腎病癥候、臨床表現等辨證施治，提出較多中醫方劑，且具有標本兼治、方藥加減靈活、安全可靠等特點，自多層面、多靶點發揮作用［32］。劉杰等［33］認為，糖尿病早期腎病治療關鍵為益氣、養血、補腎，并應用益血補腎方，總有效率為88.51%(77/87);黃亞蓮等［34］則應用益腎化濕顆粒(原方為升陽益胃湯)治療糖尿病腎病，總有效率為88.46%(23/26);陳茂盛等［35］應用黃芪當歸大黃方(黃芪30 g，當歸12 g，制大黃9 g)治療糖尿病腎病，結果發現，尿白蛋白、血肌酐等指標改善效果更佳，且不良事件少。董俊平和霍曼［36］則在55 例糖尿病腎病患者的治療中應用丹芪益腎方(丹參、黃芪、太子參、熟地黃、杜仲、牛膝、黃連、澤瀉等)，總有效率為92.73%。姜維娜等［37］在30 例脾腎陽虛型糖尿病腎病Ⅳ期患者的治療中應用芪絨補腎湯(黃芪、火絨草、白茅根、夏枯草、白術、砂仁、丹參、淫羊藿、杜仲、肉桂等)，總有效率為79.30%。杜冬琛［38］應用自擬降糖補腎湯(黃芪、太子參等)治療45 例3 期糖尿病腎病患者，結果顯示，尿白蛋白排泄率、尿白蛋白、血糖指標、24 h 尿蛋白定量等改善效果均較西藥組更為顯著。

2.4 中西醫結合治療 隨著西醫、中醫對糖尿病腎病的研究不斷深入，臨床開始越來越多地關注該病治療中中西醫結合治療方案的應用，目的是發揮西藥、中藥的協同作用，達到標本兼治的目的，切實改善患者預后。目前，臨床常用糖尿病腎病中西醫結合治療方案，如班艷［39］證實，前列地爾序貫療法與復方丹參滴丸聯用可改善尿微量白蛋白、尿總蛋白及腎臟血流指標。分析原因可能為聯合治療一方面通過前列地爾發揮抑制血小板活化、保護血管內皮細胞、抑制血栓形成等作用，另一方面利用復方丹參滴丸發揮活血化瘀、理氣止痛功效，改善血管內皮修復效果，調節血脂、鈣拮抗作用，保護受損血管，增強療效。此外，李林元［40］發現，在早期糖尿病腎病治療中聯用纈沙坦和益氣滋陰通絡中藥，可提升總有效率至92.9%，且不良反應少。周姣慧［41］認為，聯用西藥和益氣滋陰補血方可減輕氧化應激反應。黃淑琛［42］對66 例糖尿病腎病患者在西醫治療(糖尿病教育、飲食指導、口服降糖藥物及其他對癥處理)基礎上加用金水寶膠囊，結果顯示總有效率達96.97%。金水寶膠囊為中藥制劑，成分為發酵的蟲草菌粉，能抑制血小板聚集，且能清除自由基，調節腎小管功能，改善腎血流，還可降低尿蛋白排泄，修復腎小管上皮細胞，保護腎臟功能。張曉奇和楚中亞［43］對50 例糖尿病腎病患者進行西醫常規治療(健康宣教、飲食控制、運動鍛煉、口服降糖藥物或注射胰島素、降脂藥物等)聯合自擬中藥湯劑(藥方包括太子參、黃芪、山茱萸、澤瀉、生大黃、枸杞子、牡丹皮等)，總有效率為96.0%，認為此方具有益氣利水、健脾利濕、活血化瘀之功效。

3 小 結

目前，臨床常用糖尿病腎病診斷方法較多，可根據患者實際情況選擇恰當方法，以提升早期診斷準確性。此外，臨床可采用西藥、西醫外科、中醫藥物、中西醫結合等方法進行治療，效果理想。特別是在控制血糖、血壓、血脂等基礎上聯合中西醫治療，能在很大程度上減輕患者痛苦，改善腎功能，提升生活質量。但仍有幾個方面需繼續探索:①尚無標準化診斷方法，當前研究中部分診斷方法靈敏度不高;②類似文獻治療方案較難相互參照，缺少標準化方案;③部分糖尿病腎病治療方案研究中缺乏多中心、大樣本隨機對照臨床試驗。今后，隨著診斷及治療手段不斷完善，必將會形成規范、有效的糖尿病腎病診療方案，切實提升糖尿病腎病患者診斷、治療效果，改善預后。