家庭自測血壓變異性的臨床應用

杜鑫宇，張曉卉，尹新華

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院心內科八病房，哈爾濱 150001)

根據最新調查數據，我國居民高血壓患病粗率為 27.9%，呈上升趨勢[1]；高血壓患者的知曉率、治療率、控制率近年來有明顯升高，但總體仍處于較低水平，分別為51.5%、46.1%、16.9%，而長期血壓控制不佳導致的靶器官損害和高致殘率、致死率給患者家庭和社會帶來沉重負擔[2-3]。結合我國目前高血壓病患病率高，知曉率、治療率、控制率低的嚴峻形勢，加強患者血壓管理、提高治療效果和控制率、防治靶器官損害貫穿于每例高血壓患者的疾病管理過程。血壓變異性(blood pressure variability，BPV)作為高血壓患者心血管事件、靶器官損害的獨立危險因素，逐漸成為獨立于血壓水平之外，監測是否平穩降壓的控制重點[4-5]。家庭血壓監測(home blood pressure monitoring，HBPM)在反映真實血壓水平、評價療效、預測心血管事件等方面優于診室血壓監測[6]，國內外陸續出臺的指南均推薦使用HBPM數值評估降壓療效和長時BPV[7-9]。隨著技術的不斷探索及發展以HBPM方式監測的BPV，即家庭自測血壓變異性(home blood pressure variability，HBPV)的方法日趨成熟。現就HBPV的概況和影響因素、臨床應用與發展進行綜述。

1 HBPV的概況

HBPV即以各種HBPM方式監測而得的BPV，是BPV的一種量化指標，通常以一段時間內血壓的標準差、變異系數、加權標準差等計算結果表示[10]。當一天中連續多次進行HBPM時，HBPV可以反映一天內的血壓波動即短時BPV，原理類似24 h動態血壓監測, 當數天、數月甚至數年的長期規律定時監測時，其可以反映很長一段時間的血壓變化即長時BPV[11]。短時、長時BPV均具有較高的預測心血管疾病的價值，其中長時BPV增高不僅與心、腦、血管損害相關，還增加心血管事件和死亡風險[12-16]。長時BPV在高血壓患者血壓管理中得到廣泛關注，但在高血壓的常規臨床管理中使用BPV的缺點為需多次就診，因此患者再次就診前在家中監測HBPV成為可靠選擇，HBPV主要用于評估患者院外真實生活環境中長時間的血壓波動。

以往認為長時BPV的調控機制復雜，一般認為季節、活動與行為、環境污染、精神情緒的變化及工作壓力、治療方案及藥物的選擇、疾病的進展等因素均可能對其產生影響[17]。另有研究表明，糖耐量異常、代謝綜合征等可能與長時間的血壓波動相關[10]。2017年，在使用來自185個國家的5萬余人無線上傳的大量HBPM數據對暴露在真實世界的多人群HBPV進行調查和分析發現，HBPV受以下因素影響：①時間的變化、季節的更替；②性別，女性的HBPV指數普遍高于男性；③隨年齡增長HBPV增加；④工作及精神活動，與周末相比，工作日HBPV指數顯著升高，這一發現在女性中更為突出。在多變量分析中，HBPV與性別、年齡、地理位置和平均血壓值顯著相關[18]。也有研究證實，空巢老人的HBPV明顯高于非空巢老年人，可能與孤獨、抑郁等因素有關[19]。可見，HBPV受許多可調節及不可調節因素的影響，測量時長、測量環境與其他BPV不同，特點和波動規律也不完全相同，值得進一步研究。

2 HBPV的臨床應用

2.1HBPV與動脈粥樣硬化 HBPV與動脈粥樣硬化過程中血管內皮功能受損、出現調節障礙、動脈內中膜厚度增加、鈣化及斑塊形成等關系密切。Liu等[20]選取血壓正常人員及輕中度高血壓患者進行了連續7 d的HBPM、頸動脈超聲檢查、血流介導的肱動脈擴張及血內皮素-1檢測。其中肱動脈擴張是亞臨床動脈粥樣硬化的一種有效診斷方法，能反映內皮功能，肱動脈擴張反應受損反映內皮功能障礙。內皮功能障礙通過釋放血內皮素-1調節血管張力和結構，血內皮素-1屬于內皮源多肽家族，是一種強效的血管收縮劑，在動脈粥樣硬化的發病機制中起基礎性的生理作用。結果發現，收縮壓變異性增高與頸動脈內中膜增厚、肱動脈擴張反應受損和血內皮素-1分泌顯著相關，且日間HBPV可能是血管內皮調節功能障礙和動脈粥樣硬化形成的重要因素。李超民等[21]研究發現，HBPV增高時，內皮細胞依賴性血管舒張功能和內皮非依賴性血管舒張功能均明顯降低，呈顯著負相關，這兩種功能評價是目前最常用的評價血管內皮功能的無創性方法，表明HBPV可能是影響血管內皮功能變化的重要因素之一，其機制可能為患者血壓波動性增大，血管壁的所受切應力增加，發生一系列調節而引起內皮功能障礙。

Hisamatsu等[22]選取了沒有心血管疾病的高血壓患者進行HBPM，計算獨立于血壓平均值之外的HBPV, 同時針對該人群全身四處解剖結構、位置不同的血管(包括冠狀動脈、主動脈、頸動脈、外周的四肢動脈)進行了相關定量檢查，通過CT量化冠狀動脈和主動脈鈣化，用超聲測量頸動脈內中膜厚度，并測量踝臂指數。結果發現，HBPV增高，尤其是收縮壓變異性與頸動脈、主動脈和外周四肢動脈粥樣硬化均相關，但與冠狀動脈的關系尚不明確。以上研究說明，HBPV與動脈硬化的發生、發展關系密切，臨床上可以在評估血壓波動的同時及時提醒患者進行血管篩查，及早發現動脈硬化的形成，避免發生動脈粥樣硬化加重、血管狹窄甚至閉塞等潛在危險。

2.2HBPV與心血管事件 各種致死性及非致死性心血管疾病是高血壓重要靶器官損害之一，也是高血壓防治領域的重點。大量研究發現，HBPV監測對心血管事件的價值主要體現在對心肌梗死、心力衰竭、心臟冠狀動脈介入治療、冠狀動脈旁路移植手術等事件的預測能力上，如Ntineri等[23]對665名成人進行診室血壓監測與HBPM，19年后評估全因死亡率及心血管疾病發病率和死亡率，心血管疾病包括致死性非致死性的心肌梗死、需住院治療的心力衰竭和心絞痛、心源性肺水腫、冠狀動脈旁路移植術、冠狀動脈介入治療、主動脈瘤破裂、猝死等，共記錄了216例死亡(其中124例心血管疾病死亡)和146例心血管事件(包含致命或非致命)。在這項19年隨訪的普通人群研究中，HBPM與診室血壓監測均能可靠地預測總死亡率和心血管疾病發病率，且只有正常的血壓(即低診室血壓監測和HBPM)與低風險相關。HBPV中收縮壓變異性表現出優于診室血壓的預測能力，值得進一步研究。一項以日本、希臘和芬蘭人群為基礎樣本的研究表明，HBPV可以預測一般人群心血管疾病的預后，與心肌梗死、冠狀動脈介入或外科血運重建手術、起搏器植入、心力衰竭和腦卒中等疾病及因各種心血管疾病的死亡率相關，這些發現可以幫助醫師早期識別心血管疾病風險增加的人群并加以預防[24]。Johansson等[6]的試驗顯示,HBPV與心肌梗死、實施冠狀動脈介入治療、心力衰竭等相關；同樣，Hoshide等[25]評估了參與者的血壓水平和BPV，發現HBPV與冠心病(包括癥狀出現后24 h內發生的猝死)、冠狀動脈介入及旁路移植手術、起搏器植入、心力衰竭等心血管事件風險相關，說明除評估家庭平均血壓水平和心血管終末器官損傷外，HBPV測量還可用于區分中高危和低危人群。以上試驗說明，HBPV與心血管疾病風險相關，可應用于臨床識別中高危風險人群、可靠的預測心血管事件及評估預后，有望成為高危疾病防治的重要部分。

2.3HBPV與認知功能及腦卒中 高血壓與認知功能下降、腦卒中等靶器官損害關系密切，隨著研究進展發現HBPV升高也與認知損害、腦卒中、腦卒中復發關系密切[26-29]。Matsumoto等[26]通過研究證明，與傳統血壓測量相比，HBPM水平與認知能力下降關聯更強，且日間HBPV增加也與認知能力下降顯著相關。長時BPV與腦卒中關系顯著，HBPV的預測能力也開始在大量實驗中得到證實。Hashimoto等[27]為研究HBP水平、HBPV和吸煙與腦卒中的關系，選取既往沒有腦卒中病史的男性，晨起進行HBPM 4周，計算日間HBPV并于13年后進行隨訪，結果顯示吸煙情況不同，HBPV與腦梗死的關系也不同，在按吸煙分層的分析中，收縮壓水平和收縮壓變異性與腦梗死有顯著的相關性，但與從不吸煙者無關，吸煙與顱內出血的危險之間沒有明顯的聯系。郎繼榮等[28]收集無癥狀性頸動脈粥樣硬化并中重度狹窄的患者進行HBPM，并計算平均血壓水平和HBPV，2年后根據隨訪期間腦卒中事件的發生與否將患者分為腦卒中組和無腦卒中組。結果顯示,隨訪間出現腦卒中組患者HBPV參數明顯高于無腦卒中組，并發現長時BPV即HBPV可能是無癥狀性頸動脈粥樣硬化患者發生腦卒中的一項有力預測指標，但此試驗不僅納入了高血壓患者，也納入了患有無癥狀性頸動脈粥樣硬化并中重度狹窄的患者，說明HBPV不僅可用于高血壓患者腦卒中的評估，對其他腦卒中高危人群也同樣適用。Tao等[29]為對比短期BPV和HBPV對腦卒中復發的預測價值，選取7 d內發生過急性缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作的患者進行研究，住院期間應用24 h動態血壓監測短期BPV，出院后進行為期90 d的以HBPM為基礎測量長期HBPV。結果表明，長時BPV指標與腦卒中復發顯著相關，且獨立于平均血壓水平。然而，短期BPV的所有指標與腦卒中復發無相關性。總之，對于急性缺血性腦卒中或短暫性腦血缺發作的患者腦卒中的復發，長時BPV即HBPV是較短期BPV更好的預測因子。以HBPM為基礎的長時BPV即HBPV應用于預測未來的認知功能、高血壓患者腦卒中事件及預后，將為患者帶來可靠的評估及預測，及早防范認知功能下降及腦卒中等高血壓靶器官損害的發生。

2.4HBPV與腎損害 蛋白尿一直是各種原發與繼發腎功能損傷的表現，尿蛋白含量常評估腎臟損害的程度，研究證實HBPV與尿蛋白的排泄量增加相關[30]。Ushigome等[30]對一個2型糖尿病患者群體進行14 d HBPM證實，排除其他已知危險因素后，HBPV的增高與大量蛋白尿相關，尤其是晨起、晚間的HBPV與尿蛋白排出量增大有關。在一項關于HBPV測量準確性以及HBPV與糖尿病患者尿蛋白關系的研究中，給予患者具備存儲及上傳功能的血壓計進行監測后發現HBPV與糖尿病患者尿蛋白升高相關，且準確性高于患者自行手動記錄的血壓結果，因此建議將遠程上傳的HBPV應用于評估糖尿病腎病，并用于日常監測和管理[31]。以往研究證實，24 h BPV升高與尿微量白蛋白和腎小球濾過率增加、原發性高血壓腎功能損害加重相關[32]，24 h BPV越大，腎功能損害越嚴重[33]，糾正微量白蛋白尿患者的異常BPV可以有效降低24 h尿蛋白定量檢測值[34]。但HBPV與高血壓病患者腎損害、尿蛋白排泄、腎小球濾過率的相關性研究尚無明確定論，未來還需進行大量研究。此外，HBPV也可用于各種疾病造成腎臟損害、發生尿蛋白等靶器官損害的評估與監測。

3 問題與展望

HBPV測量于患者真實生活情景下，因此具有能真實反映患者院外血壓波動情況、操作簡單、無創可重復、適于長期監測等優點，能加強患者參與意識和促使患者積極進行自我管理，但在推動HBPV監測發展的同時也有一些問題尚待解決：①部分患者自我記錄血壓數值的可靠性差，易受主觀意識影響；②患者如產生焦慮，則可引起HBPV升高進而自行盲目的修改用藥方案，故對于焦慮的患者不適合進行HBPM；③HBPV不能評估患者夜間睡眠狀態下的血壓波動；④HBPV的升高可能由生理性因素導致，生理性變異和病理性變異有時難以區分；⑤雖然目前研究證明以鈣通道阻滯劑類降壓藥物為基礎的治療方案和使用長效降壓藥物有助于降低BPV，但仍需更多的研究探索控制HBPV的最佳治療方案[35-36]。

隨著科技的進步，帶有自動記錄并上傳血壓數值功能的血壓計相繼出現，可以分析相關數據的互聯網平臺也陸續研發，血壓管理進入了一個遠程監測新時代。Agarwal等[37]發現，通過遠程監測系統進行監測，降壓效果可以進一步強化。Matsumoto等[31]對比手動記錄的血壓數值和具備存儲及上傳功能的血壓計記錄的數值，進行HBPV的計算后發現，傳統手動記錄的血壓數值具有選擇性、偏向性，血壓計上傳的數值計算得出的HBPV與患者靶器官損害的相關性更顯著，所以進行HBPV監測，有傳輸功能的新型電子血壓計更為優選。以上研究表明，遠程監護系統是可靠的收集、分析家庭血壓數據的方式，可有效應用于血壓監測及HBPV的計算與監測，存儲長時間甚至數月數年的大量血壓數值用于HBPV分析，同時兼具計算多種HBPV的能力，能及時發現HBPV的升高，進行臨床干預與調整。雖然目前我國高血壓的防治重點仍主要在醫院，但高血壓的家庭防治已經引起越來越多的關注，有望在未來發揮更重要的作用。