不同潛伏期體感誘發電位在中樞神經系統疾病的應用

張議元 ，杜元灝

(天津中醫藥大學第一附屬醫院 a.功能檢查科，b.針灸科，天津 300193)

中樞神經系統疾病是中樞神經系統發生神經元變性、丟失所導致的疾病總稱。隨著醫學技術的不斷發展，CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等技術的出現為中樞神經系統疾病檢查提供了更直觀簡便的方法，但對于患者腦功能狀態及量化的檢查靈敏度和特異度不高，而臨床誘發電位學的出現彌補了這一點，這項技術近年來發展迅速，并以靈敏度高等特點應用于臨床。

臨床常用的誘發電位按刺激類型主要分為視覺誘發電位、聽覺誘發電位、體感誘發電位(somatosensory evoked potential，SEP)和運動誘發電位。不同的誘發電位反映的神經傳導通路不同，各個波形反映的意義也有差異。目前，SEP以操作簡便、客觀性強等優點廣泛應用于臨床，主要通過刺激肢體末端粗大的感覺纖維，在軀體感覺上行通路的不同部位記錄電位，從而反映周圍神經、脊髓后束及相關的神經核、腦干、丘腦、丘腦輻射及皮質感覺區的功能[1]。臨床將不同潛伏期SEP應用于常見內科疾病、術中評估、預后判定，現就不同潛伏期SEP在中樞神經系統方面的應用進展進行綜述。

1 SEP各潛伏期的原理及發生源

SEP是指刺激軀體感覺系統的任一點，反映系統特定通路的神經電活動與刺激有鎖時關系[2]。SEP按刺激后潛伏期長短分為短潛伏期SEP(short latency and medium-long latency somatosensory evoked potentials，SLSEP)、中長潛伏期SEP(medium-long latency somatosensory evoked potentials,MLSEP)。SEP主要反映后索內側丘系，由于SEP各波潛伏期較為恒定，因此可以通過SEP各波潛伏期來推導神經發生源。

刺激軀體感覺傳入后，用表面電極記錄到的典型SEP主要包括短潛伏期、低振幅的主反應和長潛伏期、高振幅的次反應。目前，正中神經SEP常用數值包括N9、N13、N20等，脛后神經SEP常用數值主要包括N6、N22、P40、P60、N75等。臨床認為,N9波、N6波是臂叢、腰叢產生的動作電位，N13、N22為頸、腰髓節段性電位，N20、P40代表皮質活動波形。N9及N6、N13及N22均反映周圍神經傳導功能；N13-N20、N22-P40則反映中樞神經系統即頸、腰髓到皮質的功能情況。通常認為50～500 ms是中長潛伏期，P60、N75均是皮質成分，P60神經發生源偏后可能與頂葉凸面有關，N75可能與網狀系統非特異性多突觸傳導系統有關[3]。

2 SLSEP在中樞神經系統疾病中的應用

誘發電位各波的峰潛伏期和波幅的異常所反映的是傳導通路中髓鞘和軸突的受損情況，有助于對其進行定量定位評價。因此，目前很多研究選擇用SEP的各波峰潛伏期作為定位及定性評價指標。SEP主要通過對周圍神經及中樞神經系統的檢查，反映軀體深感覺傳導通路的功能狀態[4]。有研究認為，SEP在電生理檢測領域中是預測性最準的技術[5]。

2.1脊髓損傷疾病 目前，SEP廣泛應用于脊髓損傷疾病，SLSEP可以客觀評價脊髓功能，準確地評估脊髓損傷的情況、范圍及程度，并對疾病的預后、術中的監護等有重要作用。臨床上通常用SLSEP潛伏期延長程度及波幅降低情況對脊髓進行定量分析，并推斷脊髓損傷的嚴重程度[6]。楊麗和史松[7]曾用N20、P40對脊髓型頸椎病患者的脊髓受損程度進行評估，結果證實SEP對脊髓損傷程度評估的特異度為95.6%，與運動透發電位和肌電圖結合評估靈敏度和特異度更高。有學者指出在神經電生理技術中，SEP最早用于術中檢測，其結果穩定性強，受牽拉等外因影響少，神經損傷多表現為波幅下降且無好轉，而缺血或牽拉則在短暫降低后恢復正常[8-9]。劉一濤[10]利用SEP監測術中脊柱側彎，結果顯示SEP監測組術后并發癥發生率僅為7.32%(3/41)，而非監測組為18.92%(7/37)，兩組比較差異有統計學意義。

2.2亞急性聯合變性病變 亞急性聯合變性病變主要在脊髓的后索和錐體束，嚴重時大腦白質、視神經和周圍神經可不同程度受累，臨床表現為雙下肢深感覺缺失、感覺性共濟失調、痙攣性癱瘓及周圍性神經病變等，因此其病變與脊髓至皮質的傳導通路受累有關。崔寧陵等[11]在脛后神經SEP檢查中發現，皮質P40峰間潛伏期明顯延長或成分消失，表明薄束受損的部分能被局限于胸髓節段，脛后神經SEP的異常程度較正中神經SEP更為明顯，即脊髓薄束功能的受累情況重于楔束，并通過正中神經SEP證明亞急性聯合變性病變患者脊髓高頸段及下腦干結合部受累更為普遍，同時他們還指出N11-P14峰間潛伏期主要為后索內傳入性沖動的傳導，且P14-N20峰間潛伏期與腦干至皮質傳導通路有關。

2.3腦血管病 目前，SEP不僅對中樞神經系統疾病的部位、傳導通路的功能狀態有指導意義，還對中樞神經系統疾病的早期診斷有一定價值，因此SEP在腦血管疾病中的應用較為廣泛。楊友松等[12]研究表明，SEP的成分異常與深感覺受損及腦內病變病灶部位有關，病灶的大小同時也影響了SEP的完整性。石秋艷等[13]用脛后神經SEP檢測早期腦梗死患者的中樞傳導情況，發現N17、N21正常，但由于P40主要產生于中央后回的下肢投射區，反映的是感覺中樞傳導通路的功能，因此P40表現為異常。江利等[14]用N20評價腦梗死患者的腦功能狀態，發現N20異常者中有13例基底節區病變者，其中合并頂葉病變者5例，表明頂區N20的改變多為皮質下病變，另外SEP皮質發源地與初級運動區重疊，故其異常運動區域也可能受到損害。孫智穎等[15]認為，SEP對腦血管病患者的早期狀態有診斷價值，可定量分析早期腦血管疾病的中樞傳導通路狀況，SEP可作為CT檢測陰性、腦組織并未發生明顯變化的早期腦梗死患者輔助診斷的一項敏感指標，腦缺血時由于皮質下缺血導致傳入神經阻滯，從而使SEP中N20的潛伏期延長。林楚欣[16]用脛后神經SEP對急性腦梗死患者進行評價發現，當大腦皮質中央后回上部受累時，P40表現為異常。

2.4腦卒中后抑郁及意識障礙 腦卒中后，神經突觸再生等可使大腦皮質功能逐漸恢復，但新突觸的產生降低了神經沖動傳導閾值，使運動信息不斷輸入、強化[17]。劉卓等[18]用SLSEP對腦卒中后抑郁患者進行早期診斷，發現SLSEP的異常程度與病情的嚴重程度相關，輕中度及重度腦卒中后抑郁患者的N20、P37潛伏期和N13-N20峰間潛伏期均延長，而重度腦卒中后抑郁患者延長得更為明顯，因此可以用SLSEP來量化評價大腦和腦干的功能狀態從而反映腦功能損傷程度，較其他檢查手段更加簡便易行且無創傷。腦血管疾病可以引起皮質下組織損傷，致使刺激信號傳至皮質的時間不同程度地延長或無法完成傳遞，一般情況下意識障礙患者的腦區功能狀態大都完好，但腦區之間常處于失聯狀態，因此大腦意識覺醒系統功能狀態可以被SEP各皮質中短潛伏期直觀地反映出來[19]。SEP對于判斷具有意識障礙的腦血管病患者的預后也有重要意義，邱素麗等[20]聯合應用腦干聽覺誘發電位、SEP和血清神經元特異性烯醇化酶對急性腦卒中昏迷患者進行檢測，能夠早期判斷預后，具有重要的臨床價值。蘇微微等[21]指出，SEP中N20波代表皮質功能受損程度，因此可以通過N20的恢復狀況來評價治療后的預后情況。

2.5糖尿病中樞神經系統疾病 目前對于糖尿病患者中樞神經系統的診斷尚無明確方法，而SEP技術能夠反映細胞及分子系統功能的完整性，可以客觀且定量地評價人體體感通路至皮質的功能狀態，操作簡便且無創傷，對于糖尿病患者周圍神經、中樞神經病變和亞臨床神經病變的早期診斷具有重要的臨床價值[22]。余敏等[23]研究發現，SEP中神經功能狀態的敏感指標為N20，SEP異常與糖尿病伴發缺血性腦卒中相關。蔡慧敏等[24]研究發現，P40潛伏期的延長可以反映糖尿病患者中樞神經系統的損害程度，從而提出SEP可作為糖尿病脊髓病的檢測手段，并可對糖尿病中樞神經的感覺通路病變做出早期診斷。吳麗榮和郭鳳蘭[25]通過皮質下電位P14和P14-P45的變化推斷糖尿病患者中樞神經損害情況，認為SEP為亞臨床期糖尿病患者中樞神經系統疾病提供了電生理依據。王玉良等[26]研究發現，糖尿病患者的N20-P40潛伏期延長，異常率為30%(24/80)，而上肢N13-N18異常率僅為2.5%(2/80)，故認為此差異與中樞傳導通路的長短有關，且下肢感覺傳導通路中樞段較上肢長，因此其傳導功能異常更容易顯示出來。

2.6昏迷及腦死亡 覺醒狀態的維持主要指各種感覺沖動經特異性上行投射系統傳導，途經腦干時發出側支至腦干網狀結構，再經由上行網狀激活系統上傳沖動激活大腦皮質。昏迷是由上行網狀激活系統和大腦皮質損害導致的任何感覺刺激均無法喚醒的意識障礙。對昏迷和腦死亡的患者進行SEP檢測發現，其存在皮質下電位、皮質電位潛伏期延長或者峰間潛伏期延長的情況，因此認為SEP對意識障礙的程度評價較為可靠。有研究認為，P13/N13、N20及P25的異常與否對預后有提示作用，正常則提示預后良好，反之則提示預后不良，因此SEP可以對缺血缺氧性腦病及昏迷患者的預后情況做出早期判斷，并對評價大腦的功能狀態及覺醒有重要作用[27]。有研究指出，在傳導通路完整的情況下，N20存在與否是判斷腦功能狀態的特異性指標[28]。同時，SEP可作為存在皮質-紋狀體-丘腦-皮質調節環路興奮性的客觀檢測指標[29]。黃健聰等[30]認為，N13-N20是反映中樞傳導通路的重要檢測指標，而N20-P25復合波是大腦對刺激信息的原發皮質的反映，能夠最早反映出沖動到腦皮質后的功能狀態，因此根據N20-P25的存在情況將SEP分為3級，預后以外傷后6個月患者的覺醒情況為標準，結果發現SEP對清醒預測的靈敏度為80.77%、特異度為75%、準確率為78.26%、錯誤率為10.87%，表明SEP的分級可以客觀、準確地對腦功能損傷程度及覺醒預后做出評價。也有學者認為，雖然N20是評價昏迷預后的常用指標，但其預測靈敏度并不高，因此需聯合彌散加權MRI來提高靈敏度[31]。

2.7中樞神經系統炎性脫髓鞘病 中樞神經系統炎性脫髓鞘病是一組與免疫介導相關的、在病理上以中樞神經系統髓鞘脫失及炎癥為主的疾病。由于疾病之間存在組織學、影像學以及臨床癥候上的某些差異，因此構成了脫髓鞘病的一組疾病譜，臨床上常見的多發性硬化、視神經脊髓炎均屬于此類疾病。多發性硬化主要累及腦室周圍、近皮質、視神經、脊髓、腦干和小腦，視神經脊髓炎主要累及視神經和脊髓，而SEP主要用于評價軀體深感覺傳導通路的功能狀態，可以對損傷定位進行評判，對疾病的預后進行指導評估[32]。SEP在預測多發性硬化中的靈敏度和特異度較高[33]。脛后神經SEP對視神經脊髓炎的復發頻率有良好的預測[34]，且SEP可以對神經病變損傷的解剖部位進行定位[35]。

2.8術中監護 SEP因其有簡便、無創、可連續監測的優勢作為術中監護手段廣泛應用于神經外科手術中[36]。葛玉元等[37]研究認為，SEP能及早顯示神經細胞功能受損，同時可以反映大腦的灌注狀況。當腦血流量處于15～20 mL/(100 g·min)時，SEP波形便會消失；當腦血流量降低到10 mL/(100 g·min)以下時，神經功能缺失狀態將難以恢復。因此，SEP的應用便于術者及時采取相應保護神經功能措施，并有助于預測患者術后的功能恢復。

2.9頑固性疼痛 脊髓背角是軀體及內臟感覺傳入的重要通路，在神經病理性疼痛的發生與維持中有重要作用，疼痛信號經過第二、第三級傳入神經元，換元后投射至大腦皮質引起定位痛覺及情緒反應。陶利軍等[38]利用SEP檢測神經通路功能完整性對傳導束和神經元的功能進行評價，并在不影響運動功能的前提下，用自制亞甲藍磁性微球對脊髓背根神經進行了靶向阻滯，阻斷疼痛刺激信號上傳，為頑固性疼痛及晚期癌痛提供可能的治療方法。

2.10其他 SEP除了可以對軀體深感覺傳導通路的功能狀態進行評估判斷外，還可以用于中樞神經系統功能狀態的評價。王秀英等[39]用SLSEP來研究睡眠不足對中樞神經系統功能狀態的影響，結果顯示SLSEP的潛伏期有延長趨勢，考慮可能與神經遞質水平的改變及中樞神經系統興奮-抑制功能失調相關，從而證明睡眠不足可能使中樞神經系統對刺激的應激反應降低。

3 MLSEP在中樞神經系統疾病中的應用

MLSEP起源于頂葉皮質的次級軀體感覺區，取決于大腦皮質更廣泛區域信息整合的完整性，對反映神經聯系網絡功能的異常更為敏感[40]。MLSEP異常多提示大腦皮質間、皮質與皮質下聯絡發生功能障礙。夏江玲等[41]認為，MLSEP可能會受到受檢者認知功能的影響。目前，SEP在中樞神經缺損評估中的應用越來越廣泛。

3.1亞臨床肝性腦病 亞臨床肝性腦病是指肝性腦病未達到Ⅰ度，但有智力下降、反應時間延長、操作能力減退等表現的患者，而臨床上大多數患者的代償良好，甚至可以正常工作，因此常規臨床檢查難以診斷。劉英等[42]提出，SEP可以為亞臨床肝性腦病的診斷提供幫助。目前，臨床多將N20以后出現的波形認為是MLSEP。肝硬化患者SEP中，N9-N13、N9-N20峰間潛伏期延長提示周圍神經至中樞的傳導速度減慢，而P45、N60峰潛伏期延長說明腦功能狀態異常，且腦高級皮質功能紊亂明顯。陳秀英等[43]通過研究證明，亞臨床肝性腦病患者的SEP異常率為47%，且神經損害不對稱，說明中樞神經系統已經出現損害。

3.2驚恐障礙 目前MLSEP可以反映人類心理品質，是人體大腦皮質對刺激的重要性反應，反映大腦皮質的綜合高級活動狀態，與心理、精神因素聯系緊密，是生理、心理的綜合反映。驚恐障礙是指患者在沒有任何誘因的情況下，突然出現強烈的驚恐、伴瀕死感或失控感。驚恐障礙的發作通常不可預測且無相關特定情景，發作間歇無明顯癥狀，因此難以診斷及評估。賈寧[44]用SEP證實了驚恐障礙患者大腦綜合功能呈降低狀態，為驚恐障礙相關研究提供了客觀的臨床依據。

3.3判定預后 根據MLSEP的起源和特點，其對中樞神經系統疾病預后的判斷有預測價值。曾小雁等[45]研究發現，腦梗死患者患側MLSEP(N35、P45和N60)峰潛伏期明顯延長，且與患者的日常生活狀態及神經功能缺損情況相關，結果顯示以N60異常最為明顯，因此將MLSEP和SLSEP聯合應用可以提高評估預后的準確性。陳眉等[46]指出，腦卒中患者的SEP潛伏期明顯延長，治療后N75潛伏期出現恢復趨勢，其機制與N75的神經發生源有關。

3.4其他 SEP以客觀性強、靈敏度高的特點應用于臨床各個領域。林馳等[3]利用SEP的P60-N75相對潛伏期對針刺得氣情況進行量化，用其作為判斷得氣與否的客觀指標，結果發現得氣后通過神經傳導或高級認知，皮質成分N45、P60的波幅出現了增強現象。后期研究認為，皮質電位有別于外周和皮質下電位，其表現的是神經傳導功能和認知功能在皮質的綜合狀態，并指出P40不受認知影響，故得氣并不影響外周至皮質之間的神經傳導，而N45之后的MLSEP會受到認知的影響，因此得氣后潛伏期的變化可能源于高級皮質的參與[47]。

4 小 結

目前SEP主要應用于對周圍神經、神經根、脊髓、腦干、丘腦及大腦功能狀態等的檢測，可與CT、MRI等檢測手段相結合，從而進一步為周圍神經病變、脊髓病變、多發性硬化及腦血管病等提供診斷依據及客觀評價。由于SLSEP受意識狀態影響較少，故在臨床上應用較為廣泛，而MLSEP的應用較為受限。通過近年來對SEP的應用及研究可以發現，SEP的中長潛伏期對于高級皮質活動及認知功能等亦有研究價值。有學者提出，SEP可以作為目前腦科學研究的有力手段之一，并可在精神心理領域得到應用[44]。但由于目前的研究大多集中于皮質電位與疾病的相關性，MLSEP的靈敏度和特異度尚未得到廣泛關注，因此MLSEP的臨床價值需要進一步驗證。