無痛胃腸鏡靜脈麻醉鎮痛鎮靜方法研究進展

劉玲，李建華

(內蒙古自治區精神衛生中心，呼和浩特 010010)

隨著內鏡技術日臻完善，消化道內鏡檢查已成為患者管理的重要組成部分，特別是在消化道腫瘤的篩查中表現出越來越高的可信度[1]。作為胃腸道內鏡手術的重要組成部分，靜脈鎮痛鎮靜對改善患者舒適度、緩解患者焦慮、減少患者對事件的痛苦記憶以及輔助胃腸鏡檢查醫師完成內鏡檢查起著重要的作用[2]。

從以固定程序為中心的傳統鎮痛鎮靜術到借助計算機算法進行智能輔助的個性化鎮痛鎮靜，醫學設備隨著技術的完善不斷迭代。整個鎮痛鎮靜過程更多釋放了應該完全由人工實施的流程。醫護人員可以更多地將注意力集中到受檢者的生命體征監測上，以獲得更加豐富而精確的監測數據，從而對整個內鏡檢查有良好的把控，并最大限度地降低風險。由于鎮痛鎮靜效果與鎮痛鎮靜水平的深度密切相關，而鎮痛鎮靜水平的深度又取決于整個內鏡檢查的復雜程度以及可能持續的時間、患者的個體特征、身體狀況、麻醉醫師與胃腸鏡醫師的主觀經驗判斷等。所以，如何在安全性與舒適性的基礎上實現恰到好處的鎮痛鎮靜深度是麻醉醫師關注的焦點。現就無痛胃腸鏡靜脈麻醉鎮痛鎮靜方法的研究進展予以綜述。

1 強化(傳統)鎮痛鎮靜術

強化鎮痛鎮靜術是一種基于固定的程式，由醫務人員在特定的時間內對患者進行連續或間斷靜脈注射鎮痛鎮靜藥物以達到鎮痛鎮靜效果的技術[3]。早期的強化鎮痛鎮靜技術在藥物使用劑量、用藥時間以及操作手段方面比較機械，較少考慮受檢者的個體差異。即使考慮到上述因素，通常也是根據醫師的經驗水平對受檢者的生命體征及其反射判斷進行藥量判別。鎮痛鎮靜效果的信息反饋主要源于醫護人員對受檢者鎮痛鎮靜程度所做出的主觀判斷，這種判斷通常會出現偏差。特別是運用在胃食管反流病射頻治療等較復雜及耗時較長的治療中，鎮痛鎮靜深度更難以把握，風險顯著增加[4]。因此，強化鎮痛鎮靜術可能導致麻醉醫師用藥過量或不足，用藥過量由于鎮痛鎮靜過度可能導致呼吸抑制或低氧血癥以及血壓降低、心率減慢、蘇醒延遲等并發癥；而用藥不足可能導致鎮痛鎮靜效果不佳，增加患者痛苦以及無法順利進行內鏡檢查，甚至由于患者的體動而造成消化道出血及穿孔等嚴重并發癥[5]。

因此，強化鎮痛鎮靜術主要應用于鎮痛鎮靜技術不發達以及特殊時期或特定條件下的鎮痛鎮靜，如短時胃鏡、腸鏡的檢查[6]。但由于強化鎮痛鎮靜術操作簡單，使用儀器設備容易且經濟實用，對于一些基層醫院及條件有限的醫療機構仍然有其適用性。此外，一些特定條件下(如對慢性阻塞性肺疾病加重期患者的治療[7]、抗焦慮預防橈動脈痙攣和自發性腦出血術后的短程強化鎮痛鎮靜[8]的治療)，強化鎮痛鎮靜術仍適用，而且對于自發性腦出血術后短程強化鎮痛鎮靜的患者在后期康復方面有很大的幫助[9]。

2 患者自控鎮痛鎮靜術

患者自控鎮痛鎮靜術是一種為處于內鏡檢查或術中的患者提供更為安全、有效、舒適及易于控制的鎮痛鎮靜技術[10-11]。自控鎮痛鎮靜術是繼患者自控鎮痛后發展起來的一項源于患者自控鎮痛術的臨床應用技術[12]，通過使用藥理和非藥理的方法，最低限度地抑制患者意識狀態，患者可獨立保持連續的呼吸道通暢，對語言命令和生理刺激有一定的反應，并且對呼吸和循環影響較小，尤其對于高血壓、冠心病患者較為有利，可以減少心肌耗氧量[5-6]。

與傳統的強化鎮痛鎮靜術相比，患者自控鎮痛鎮靜術更多地考慮了患者的身體特征、精神狀況以及對藥物的敏感性等因素[2]，真正體現按需給藥。在患者自控鎮痛鎮靜術系統中，患者指導輸注系統釋放藥物直至設定點[2,7]。Lu等[13]在系統研究患者自控鎮痛鎮靜術與傳統靜脈鎮痛鎮靜術時發現，在鎮痛鎮靜效果方面，兩種方法均可行和有效，但在脈搏血氧飽和度和低血壓發生率方面自控鎮痛鎮靜術具有顯著的優勢。目前，更多的患者自控鎮痛鎮靜術應用于臨床實踐，特別是對年齡較小和風險較高的患者尤其適用，同時還可有效減少患者術中不良反應[14]。

一項具有前瞻性及隨機性的對照研究比較了患者自控鎮痛鎮靜術中丙泊酚和瑞芬太尼的鎮痛鎮靜效果，結果顯示，應用丙泊酚和瑞芬太尼的患者自控鎮痛鎮靜術是一種安全且廣為內鏡受檢者接受的鎮痛鎮靜技術[15]。此外，使用丙泊酚和瑞芬太尼組患者自控術的鎮痛鎮靜時間和恢復時間顯著短于使用瑞芬太尼和咪達唑侖組患者的自控鎮痛鎮靜術[16]。有研究表明，丙泊酚和瑞芬太尼組合的綜合鎮痛鎮靜效果明顯優于瑞芬太尼和咪達唑侖組[17]。患者自控鎮痛鎮靜技術在環境較為復雜以及耗時較長的消化道治療手術中也存在一定的局限性，但在胃腸道內鏡檢查中，無論是受檢者還是檢查醫師均廣泛認可[18]。

3 靶控輸注

靶控輸注自1996年商業化推出以來，已經成為靜脈麻醉藥管理的既定技術[19]。靶控輸注是對不同性別、年齡、體重的患者，借助計算機的幫助來控制注入體內的全身麻醉藥物，從而提高全身麻醉的可控性，以達到適宜或預期的全身麻醉深度。靶控輸注以藥動學和藥效學原理為基礎，以血漿或效應室的藥物濃度為指標而編入計算機程序，由計算機控制的電子輸液泵設定輸注速率給藥，以維持機體適宜且穩定的血藥濃度，實現血漿濃度或效應部位濃度穩定于預期值(靶濃度值)。

靶控輸注技術在復雜的消化內鏡手術中的應用更加廣泛，在舒芬太尼聯合咪達唑侖及連續輸注丙泊酚鎮痛鎮靜、鎮痛麻醉下進行治療性經內鏡逆行性胰膽管造影術時，患者麻醉效果確切、入睡和蘇醒速度均較快，惡心、痛苦等不良反應顯著減少，同時可減少患者術中焦慮、嗆咳、躁動，使患者手術期心率、血壓、呼吸、脈搏血氧飽和度等生命體征趨于穩態，且安全性較理想[18]。超過95%的患者對治療性經內鏡逆行性胰膽管造影術的整個過程無不良回憶，減少了患者的焦慮與精神創傷，使患者對治療性經內鏡逆行性胰膽管造影術的滿意率提高[20]。

靶控輸注技術用于內鏡檢查中提供最佳鎮痛鎮靜方案。現代靶控輸注系統的特征表現為越來越多的附加選項和特征。如不同藥動學模型和應用模式之間的選擇綜合描述了藥動力學模型、應用模式和協變量的影響之間的差異以及給藥的后果，目的是為現代靶控輸注系統的用戶闡明潛在的科學概念和臨床實踐的相關性[21]。靶控輸注試圖提供最佳的鎮痛鎮靜解決方案，通過藥動學模型來預測患者血漿，并允許麻醉醫師設定特定的濃度，以使靶控輸注系統自動達到期望的濃度，且能夠快速完成并維持麻醉醫師的預定血漿或效應部位濃度，從而有效避免在內鏡手術中的鎮痛鎮靜不足或過度鎮痛鎮靜[22-23]。

目前，用于丙泊酚給藥的靶控輸注裝置在部分國家和地區得到了批準，Chang等[22]的研究確定了靶控輸注作為內鏡檢查手術鎮痛鎮靜的經典方法，通過使用麻醉質量評分來評估不同鎮痛鎮靜方案的質量，靶控輸注方法允許藥物濃度快速滴定以達到良好效果。有研究證實，內鏡檢查的靶控輸注鎮痛鎮靜提供了安全有效的鎮痛鎮靜作用，并且鎮痛鎮靜質量較好[24]。Wang等[25]評估了丙泊酚的靶控輸注是否能提供較手動控制輸液更好的鎮痛鎮靜效果，以培養缺乏經驗的麻醉學從業者，結果顯示，對于結腸鏡檢查的鎮痛鎮靜，靶控輸注是一種更有效、安全的麻醉從業技術，可以解決對鎮痛鎮靜藥物敏感性的個體差異和所需的鎮痛鎮靜程度的不同偏好，從而為每例患者提供最佳鎮痛鎮靜方案。

4 智能輔助個性化鎮痛鎮靜術

目前，個性化醫療和精準醫療已成為全球醫療界的熱點，智能輔助個性化鎮痛鎮靜術為其中之一。智能輔助技術的應用給醫護人員提供了極大的便利，節約了更多有效工作時間，以便有更多的時間評估患者，使患者更快、更早地康復出院，很大程度上縮短了患者的住院時間，降低了患者及家屬的經濟負擔。

智能輔助個性化鎮痛鎮靜術是一種通過使用計算機算法，基于患者對刺激和生理特征的反應，向患者血液中輸送丙泊酚，以達到輕中度鎮痛鎮靜的技術。通過對藥物輸送做出相應調節，可以檢測出過度鎮痛鎮靜的跡象，從而自動調整或自行終止輸注進程，實現對患者的全面監控，調整鎮痛鎮靜程度；基于可量化的生理參數計算和遞送適當量的丙泊酚，尋求使丙泊酚鎮痛鎮靜的遞送可預測、精確和安全[26]。美國胃腸內鏡學會技術委員會對新的或新興的內鏡技術進行評估后發現，內鏡檢查組給予丙泊酚及瑞芬太尼鎮痛鎮靜可能是不精確的，因為在整個手術過程中，持續地判斷鎮痛鎮靜深度，舒適度和安全性可能會因為內鏡手術中固有的干擾而受到影響[27-28]。即使是麻醉醫師在結腸鏡檢查期間給藥，治療指數也較低，并且可能發生過度鎮痛鎮靜[29]。

基于患者對刺激和生理特征的反應，智能輔助個性化鎮痛鎮靜術提供了一種更有效的方法來確定安全有效的丙泊酚及瑞芬太尼劑量。閉環目標控制系統或連續腦電圖記錄用于評估鎮痛鎮靜深度，患者控制平臺也可以被使用，這些裝置能夠幫助醫師滴定丙泊酚給藥和控制生理功能[30]。研究表明，智能輔助個性化鎮痛鎮靜可提升內鏡醫護團隊準確使用丙泊酚及芬太尼的可行性，對于常規內鏡檢查者，鎮痛鎮靜效果較好且術后恢復時間快[31]。目前較為流行的智能輔助個性化鎮痛鎮靜系統主要是美國強生公司推出的自動麻醉機SEDASYS[32]，SEDASYS自動麻醉機系統可以自動提供藥物丙泊酚及瑞芬太尼，用于中度至重度鎮痛鎮靜，而且能夠對患者進行全面的監測，并通過控制相應藥物輸送量來調節鎮痛鎮靜深度[33]。

因此，從臨床應用的優勢來看，智能輔助個性化鎮痛鎮靜系統為未接受過全身麻醉培訓的醫療保健專業人員提供了可行的鎮痛鎮靜技術支持，特別是在輕度至中度丙泊酚鎮痛鎮靜使用中較適宜，而且該裝置可用于接受常規內鏡檢查[34]。但是仍然需要進一步研究以確定智能輔助個性化鎮痛鎮靜系統在高危患者和特殊程序中的適應性。如智能輔助個性化鎮痛鎮靜在緊急狀況下表現出的靈活性較差，還有待進一步提升；此外，政府部門對相關設備的監管也可能成為大批量臨床推廣的重要影響因素[35]。

5 小 結

靜脈鎮痛鎮靜麻醉不僅能減少患者的痛苦體驗，而且具有更好的依從性。隨著技術的發展，新型鎮痛鎮靜藥物及智能輔助設備為相關麻醉從業者提供了便利，同時也對麻醉從業者未來的職業生涯提出了巨大的挑戰。此外，隨著人們對舒適化醫療水平要求的不斷增加，舒適化醫療技術的運用在各種檢查與治療中的方法受到廣泛關注。因此，麻醉人員在合理使用新型藥物設備的同時，更應重視麻醉前的詳細評估、術前儀器及藥品的準備、藥物的適用性、術中嚴密監測、緊急情況處理以及麻醉后期管理等系統性協同，同時也應重視醫護人員的能動性。