近端胃癌根治術(shù)后消化道重建的研究進展

李小鳳，李剛

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院普外科，南京210009)

近年來，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，全球范圍內(nèi)胃癌的患病率呈下降趨勢，且多數(shù)患者預(yù)后改善，但近端胃癌的患病率仍逐年升高，且逐漸年輕化[1]。我國部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)端胃癌患病率低于近端胃癌的現(xiàn)象，可見國內(nèi)近端胃癌防治工作的重要性[2]。目前，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)術(shù)式已成為胃癌治療的主要方向，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕微、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、失血量少、住院時間短等優(yōu)勢，現(xiàn)已在胃癌外科治療中廣泛應(yīng)用[3-4]。研究表明，微創(chuàng)型遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)用于遠(yuǎn)端胃癌治療的安全性、有效性較高，但其在近端胃癌中的應(yīng)用價值未見較多報道[5]。目前，近端胃癌早期治療在保證患者胃功能保留的同時還應(yīng)強調(diào)患者術(shù)后的生活質(zhì)量及并發(fā)癥的發(fā)生情況[6]。近端胃癌根治術(shù)的手術(shù)指征較遠(yuǎn)端胃癌更嚴(yán)格，日本胃癌學(xué)會2014年發(fā)布的相關(guān)指南指出，只有早期胃上部胃癌且胃殘余不低于50%的患者，才能進行近端胃切除治療[7]。在近端胃癌根治術(shù)開展期間，因胃部具有的特殊生理和解剖特性，在消化道重建時需注意吻合口安全，盡量減少并發(fā)癥，保證營養(yǎng)狀態(tài)，以保證術(shù)后康復(fù)治療的有效開展，這對提高患者的生活質(zhì)量有積極意義[8-10]?，F(xiàn)就近端胃癌根治術(shù)后消化道重建的研究進展予以綜述。

1 胃癌根治術(shù)后消化道重建的原則

胃癌根治術(shù)后可供選擇的消化道重建方式雖然具有多樣性，但近端胃癌根治術(shù)或遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)需要遵守的原則均是明確的。胃癌根治術(shù)后消化道重建的基本原則主要包括：①保證吻合口低風(fēng)險。在重建消化道后需保證吻合口的安全，而吻合口的安全取決于吻合口的狀態(tài)，若吻合口處于自然狀態(tài)，無張力、無牽拉、無過分結(jié)扎，且吻合口處腸管營養(yǎng)血管無過分破壞，則提示吻合口血液供應(yīng)正常，處于相對安全的狀態(tài)；但在重建消化道期間應(yīng)注意吻合口的數(shù)量，吻合口數(shù)量越多，安全風(fēng)險越大，因此在重建期間應(yīng)盡量減少吻合口的數(shù)量[11-12]；②滿足功能性需求。在重建消化道后，需滿足食物貯存、營養(yǎng)吸收、排出食物等功能，盡可能與機體生理路徑一致；同時，切除手術(shù)導(dǎo)致患者消化道原有的抗反流機制被破壞，在重建消化道時應(yīng)注意采取一些合理的補救措施[13-14]；③確保術(shù)后復(fù)查簡單方便。盡可能降低術(shù)后腸道、十二指腸、殘胃等的檢查難度。Halsted[15]于20世紀(jì)提出了外科吻合操作的基本原則，這些原則適用于許多外科手術(shù)，也適用于胃癌根治術(shù)后消化道重建。這些原則主要包括吻合方法選擇合理、掌握并熟悉吻合對象在異常或正常狀態(tài)下的組織功能特點及構(gòu)造等(如在消化道重建時應(yīng)考慮胃壁、食管及腸壁的結(jié)構(gòu)特點)，并根據(jù)患者的不同情況為其選擇最合理、最佳的個體化吻合方式[16-17]。在重建消化道期間外科醫(yī)師應(yīng)熟練掌握縫合器材、手術(shù)器械的特性及其可能對組織產(chǎn)生的影響，盡可能減少重建期間導(dǎo)致的高醫(yī)源性損害風(fēng)險及超聲刀所致的熱損傷；此外，還應(yīng)盡量避免因縫合材料帶來的切割損傷及炎癥反應(yīng)，或因鉗子、鑷子等手術(shù)器械導(dǎo)致的組織挫傷等，可見胃癌根治術(shù)后消化道的重建應(yīng)遵循創(chuàng)傷少、侵襲小的吻合原則[18-20]。遵照上述胃癌根治術(shù)后消化道重建的基本原則，目前臨床上應(yīng)用較廣泛的消化道重建方法為食管殘胃直接吻合和食管殘胃間接吻合。

2 食管殘胃直接吻合

消化道重建的傳統(tǒng)方法為食管胃吻合，該方法具有安全、簡單易行等優(yōu)勢，一直廣泛用于臨床。食管胃吻合的傳統(tǒng)方法只有一個部位，這種單部位吻合的手段可保證食物通過自然生理通道，且對十二指腸相關(guān)系統(tǒng)以及殘胃內(nèi)鏡相關(guān)檢查和治療均無顯著影響，但可能引起反流性食管炎，應(yīng)用也有一定局限性。主要的食管殘胃直接吻合法包括食管胃吻合、食管管狀胃吻合、迷走神經(jīng)保留/幽門成形術(shù)以及保留食管下括約肌食管胃吻合雙瓣成形術(shù)等[21-22]。

2.1食管胃吻合 經(jīng)臨床工作者的一系列改進，傳統(tǒng)消化道重建后反流性食管炎的發(fā)生顯著減少。食管胃吻合手術(shù)操作簡單、方便，對于早期腫瘤直徑<2 cm的賁門癌較為適用，此外，食管胃吻合也適用于手術(shù)耐受性不佳、胃切除<1/3或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者[23]。在實際應(yīng)用中，多經(jīng)小切口輔助吻合，將釘鉆頭置入食管殘端，荷包縫合固定，并吻合食管端及殘胃前壁，食管胃吻合的優(yōu)勢包括操作簡單、用時短、有較強的可行性；吻合口少，吻合口瘺發(fā)生少；與健康的消化道食物運動特點相吻合[24-25]。但食管胃吻合也有一定局限，如術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率較高，部分患者會伴有胃灼熱、反酸等癥狀，可能影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，部分患者甚至需要進行二次手術(shù)[26]。為解決食管殘胃吻合的局限，醫(yī)務(wù)人員總結(jié)既往操作經(jīng)驗并根據(jù)實際情況提出了各類解決方案，如保留殘胃/迷走神經(jīng)、不進行幽門成形術(shù)以及假穹窿建立等[27-28]。Uyama等[29]證實，經(jīng)直線吻合器實施食管殘胃吻合是可行且安全的，且該吻合技術(shù)不受殘胃大小的限制。

2.2食管管狀胃吻合 Tonouchi等[30]于2006年報道了食管管狀胃吻合術(shù)，指出食管管狀胃吻合術(shù)的操作要點包括胃網(wǎng)膜動靜脈保留、幽門管保留以及釘鉆頭置入切斷食管內(nèi)。荷包縫合固定是食管管狀胃吻合的主要縫合方式，于胃右動脈幽門支上緣20 mm處使用直線切割縫合器剪裁胃小彎，制作殘胃大彎為管狀胃(直徑3～4 cm，等同于食管直徑)，并對食管-管狀胃前端經(jīng)圓形吻合器吻合，這種吻合方法的主要優(yōu)勢包括：與管狀胃物理特性相符合，可增加反流距離；部分分泌胃酸的胃竇區(qū)域被切除，胃酸分泌顯著減少；殘胃小，吻合口張力減少[31]。Shen等[32]通過隨訪發(fā)現(xiàn)，與食管殘胃直接吻合相比，食管管狀胃吻合的效果更佳，尤其在控制惡心、反流、嘔吐等方面的效果突出。但隨著研究的深入，食管管狀胃吻合的不足也逐漸顯現(xiàn)，胃壁切緣過多的切割縫合增加了出血的發(fā)生率；增加了管狀胃動脈血管及靜脈回流損傷的發(fā)生可能[33]。

2.3雙肌瓣吻合 2016年，Muraoka等[34]首先報道了雙肌瓣吻合用于近端胃切除術(shù)后食管胃吻合的效果，該研究認(rèn)為雙肌瓣吻合的實施需將近端胃離斷，并在切緣下緣3～4 cm處將殘胃前壁肌層切開，形成約2.5 cm×3.5 cm的肌瓣，然后在形成的肌瓣窗口下緣將黏膜層切開，并吻合食管切緣及黏膜，最后將雙肌瓣覆蓋在食管下段與吻合口上層，上述操作增加了患者食管下段的壓力，利于降低術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生風(fēng)險。雙肌瓣吻合術(shù)率先在國內(nèi)使用，相關(guān)研究認(rèn)為，雙肌瓣吻合術(shù)預(yù)防術(shù)后反流性食管炎的效果更佳[35]。但該消化道重建方式在實施期間仍需注意對肌瓣張力的控制，若肌瓣張力過大則可能會增加吻合口梗阻及狹窄的風(fēng)險，因此在實施雙肌瓣吻合時建議行常規(guī)胃鏡檢查，以確定吻合口的大小及通暢度；此外，雙肌瓣吻合的實施須保留至少5 cm腹段食管，因此該消化道重建方式對于存在食管下段腫瘤侵犯者并不適用[36]。

2.4迷走神經(jīng)保留與幽門成形術(shù) 近端胃切除保留迷走神經(jīng)可以保證良好的幽門運動功能[37]。保留迷走神經(jīng)后將破壞胃液與十二指腸液的協(xié)同作用，產(chǎn)生抗反流的效果[38]。Matsui等[39]研究發(fā)現(xiàn)，迷走神經(jīng)保留被用于早期胃癌根治術(shù)后管狀胃食管吻合術(shù)中，一定程度上減少了切除術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生，利于提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量，但該研究并未進行同類型的對比。單純的食管胃吻合會破壞胃食管交界解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后反流性食管炎發(fā)生風(fēng)險高，但若與幽門成形術(shù)結(jié)合則可加速殘胃排空速度，減少術(shù)后胃潴留的發(fā)生，減輕術(shù)后各臨床癥狀，對提高患者術(shù)后生活質(zhì)量意義重大[40]。但聯(lián)合實施幽門成形術(shù)可能會發(fā)生膽汁反流，增加胃液與膽汁反流至食管的風(fēng)險。

2.5保留食管下括約肌 在正常情況下，食管與胃賁門交界處以上有一段長4～6 cm的高壓區(qū)，即食管下括約肌，而食管下括約肌內(nèi)靜息壓力降低一直被認(rèn)為是反流性食管炎發(fā)生的主要原因[41]。Kim等[42]對9例接受保留食管下括約肌的近端胃切除患者進行研究，結(jié)果顯示，術(shù)后患者均無反流癥狀出現(xiàn)?？梢?，保留食管下括約肌的近端胃切除術(shù)是一種安全、簡單、可行的手術(shù)方法，能夠減少食管反流或食管狹窄。但僅適用于部分中上部胃癌或中部胃大彎胃癌者，且胃食管與腫瘤邊緣結(jié)合處距離應(yīng)≥5 cm，腫瘤分期應(yīng)為cT1N0M0期，盡可能保留患者左膈肌下血管，以確保賁門血供[43]。

2.6食管胃吻合雙瓣成形術(shù) 在近端胃癌根治術(shù)開展期間，首先在殘胃上做標(biāo)記，標(biāo)記處上下間距、寬度分別為3.5 cm和2.5 cm，形狀為H形，與殘胃頂端的距離為3～4 cm，沿著H形標(biāo)記線將胃肌層與漿膜分離，使其形成漿肌瓣；然后四等分間斷縫合食管后壁，3針間斷縫合胃壁，連續(xù)縫合食管后壁，間斷縫合試管前壁與胃，最后吻合口雙瓣間斷包繞縫合[44]。食管胃吻合雙瓣成形術(shù)與再造賁門類似，能夠產(chǎn)生單向活瓣的效果，可降低術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率，利于胃前壁漿肌瓣將吻合口覆蓋，即加固吻合口，因此發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險低[45]。Hayami等[46]比較近端胃切除雙瓣成形術(shù)和全胃切除與食管胃吻合雙瓣成形術(shù)的治療情況，結(jié)果顯示，食管胃吻合雙瓣成形術(shù)的平均手術(shù)時間較近端胃切除雙瓣成形術(shù)和全胃切除均顯著延長，且食管胃吻合雙瓣成形術(shù)操作相對復(fù)雜，對術(shù)者操作要求相對較高，術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注患者是否發(fā)生吻合口狹窄，相較于近端胃切除雙瓣成形術(shù)和全胃切除，食管胃吻合雙瓣成形術(shù)可能帶來更理想的術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)。

3 食管殘胃間接吻合

食管殘胃空腸間置的實施可選擇性多樣，空腸間置可降低反流性食管炎發(fā)生的風(fēng)險、擴大空腸容量，在延緩食物排空時間方面意義重大。目前主要的食管殘胃間接吻合法主要包括空腸間置、功能性單通道袢式間置和改良單通道/雙通道法。

3.1空腸間置 單通道空腸間置包括間置空腸吻合和空腸儲袋間置吻合，這種單通道空腸間置吻合方式是利用空腸對胃液的耐受性和腸道蠕動，將一段空腸在食管與殘胃間進行吻合，在食管和殘胃之間構(gòu)造反流預(yù)防屏障，促進胃食管的直接吻合張力降低，安全性高[47-49]。由于間置空腸吻合與空腸儲袋間置吻合手術(shù)操作復(fù)雜，應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)操作難度更大，因此目前相關(guān)的報道并不多見。關(guān)于空腸間置在未來是否作為主流的手術(shù)方式用于近端胃癌根治術(shù)后的消化道重建，目前尚無定論，但近年空腸間置的優(yōu)勢已經(jīng)逐漸顯現(xiàn)，隨著未來研究的不斷深入，有望成為主要的近端胃癌根治術(shù)后的消化道重建方式。

3.2功能性單通道袢式間置吻合 新的改良吻合術(shù)式即功能性空腸間置代胃術(shù)主張不切斷空腸，保持腸道神經(jīng)肌肉的連續(xù)，現(xiàn)已逐漸被臨床所重視。功能性單通道袢式間置術(shù)與功能性空腸間置代胃術(shù)幾乎一致，目前也逐漸被用于近端胃癌根治術(shù)。張賢坤等[50]研究發(fā)現(xiàn)，功能性單通道間置吻合用于近端胃癌的消化道重建，不需將腸管切斷，這樣利于腸道連續(xù)性的保持，腸道內(nèi)污染減少后，腸管血運通暢度得以保障，空腸蠕動增加，食物運輸顯著改善，患者術(shù)后傾倒綜合征和反流性食管炎的發(fā)生率均降低。殘胃的保留，提高了消化酶的消化功能，顯著改善了患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況。但功能性單通道袢式間置吻合手術(shù)操作極為復(fù)雜且繁瑣，對操作者的操作技巧與熟練程度均有較高的要求，且較傳統(tǒng)吻合術(shù)的手術(shù)時間更長。

3.3改良單通道/雙通道 近年的研究多圍繞根治術(shù)后改良單通道空腸間置術(shù)與雙通路消化道重建。在保證腫瘤切緣安全的條件下，應(yīng)自幽門環(huán)將遠(yuǎn)端胃保留10 cm，若過多保留則會增加殘胃缺血的發(fā)生率，若保留過少則可能影響吻合口的愈合，甚至可能對殘胃功能造成影響；應(yīng)在距屈氏韌帶約20 cm處將空腸上端截斷，以保證空腸血供；并盡可能保證殘胃空腸吻合位置不影響吻合口張力，盡可能避免吻合口空腸的冗長，此時10～15 cm的距離較合適，殘胃空腸吻合則以6 cm為宜[51-52]。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)可完成雙通路消化道的重建。在上述操作基礎(chǔ)上，在殘胃空腸吻合口下方使用線性閉合器(無刀片)，封閉食管空腸通路，經(jīng)該操作便完成了改良單通道空腸間置術(shù)，相較于雙通路消化道的重建，改良單通道空腸間置術(shù)是胃功能理想的保護手段。

與單通道不同，雙通路消化道重建可不將吻合口下方通道關(guān)閉，便能夠保證食物順利進入空腸內(nèi)，且胃排空障礙發(fā)生率顯著降低，食物對胃竇的刺激也隨之減輕，胃酸分泌減少[53]。此外，雙通路消化道重建方式的實施可保留十二指腸通道，利于術(shù)后鐵和維生素的吸收，較全胃切除更具優(yōu)越性。Nomura等[54]對比分析了近端胃切除后單通道空腸間置術(shù)與雙通道消化道重建的效果，結(jié)果顯示，與改良單通道空腸間置術(shù)組相比，雙通路消化道重建組患者術(shù)后體重顯著降低，在進食30 min后，雙通路消化道重建組患者的血漿胰島素水平較改良單通道空腸間置術(shù)組顯著升高，而在進食1 h后血糖升高趨勢變緩，提示雙通路消化道重建適用于伴有糖尿病的近端胃癌患者。雙通路消化道重建帶來的儲器容積更大，可增加患者進食量，食糜緩慢進入小腸，可減少傾倒綜合征的發(fā)生，保證食物自然通過十二指腸，維持患者正常的消化道功能[55]。

4 小 結(jié)

臨床上為降低近端胃癌根治術(shù)術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率，已經(jīng)研發(fā)了許多改進措施。隨著外科技術(shù)的發(fā)展以及吻合器的創(chuàng)新與改進，保留殘胃功能，改善患者生活質(zhì)量一直是臨床醫(yī)師所追求的目標(biāo)之一。近年來，人們對生活質(zhì)量的重視度提升，中上部胃癌檢出率逐年升高。同時，消化道重建方式也備受關(guān)注，未來雙通路消化道重建、改良單通道空腸間置術(shù)等新型技術(shù)將有望成為主流的消化道重建手段，以更好地解決食管反流與殘胃功能保留之間的矛盾，通過安全且創(chuàng)傷最小的吻合技術(shù)為患者帶來更大獲益。