巴元明教授治療過敏性紫癜性腎炎經驗

周 宇，巴元明，*，關 冰

(1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫院，湖北 武漢430061)

過敏性紫癜性腎炎(HSPN)是一種以皮膚累及為主要特征的系統性血管炎的臨床綜合征。其腎臟活檢的組織學表現與IgA腎病一致，免疫熒光以IgA沉積為特征[1]。臨床主要表現為皮膚對稱性紫癜、關節疼痛、腹痛便血、淋巴結腫大、肉眼血尿和蛋白尿等。本病多與前期感染相關，尤其上呼吸道等感染，亦與魚、蝦類過敏或預防注射、藥物等有關。該病多發生于秋冬季節，且任何年齡段的人群均可發病，最常見于兒童，近年研究發現，成人的發病率也逐漸升高，占成人繼發性腎臟病第2位，僅次于狼瘡性腎炎[2]。單純西醫對癥治療效果欠佳，中醫藥治療本病具有一定優勢[3]。

巴元明，湖北省中醫院腎病科主任醫師，二級教授，湖北中醫藥大學博士生導師，國家首批優秀中醫臨床人才，享受國務院政府特殊津貼專家，全國第二批老中醫藥專家學術經驗繼承人，中華中醫藥學會科技之星，湖北省首屆醫學領軍人才。巴教授從事臨床工作30余年，對紫癜性腎炎有深刻的認識，并取得了良好的療效，筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現不揣淺薄，試將巴教授辨治紫癜性腎炎的經驗淺析如下，以饗同道。

1 病因病機

紫癜性腎炎屬中醫學“尿血”“葡萄疫”“肌衄”“尿濁”等范疇，巴教授認為其病因可分為內因和外因。其中內因即患者體質因素，主要表現為臟腑虛損、肝腎不足、脾腎虧虛；脾腎虛損，脾虛統血無權，腎虛藏精失職，久病多虛，因此其病程常常遷延不愈。亦見肝腎陰虛，虛熱內生，傷及血絡而致遷延不愈者。外因即外邪，以風、熱、濕、毒、瘀為患，正如明代王肯堂《證治準繩·瘍醫》：“夫紫癜風者……此皆風濕邪氣客于腠理，氣血相搏，致榮衛否澀，風冷在肌肉間，故令色紫也。”內因與外因共同作用于人體，導致人體氣血運行失常，氣不攝血，血溢脈外，發為本病。如《素問·評熱病論》云：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”先天不足，加之濕熱瘀毒在人體煎灼日久，熱毒內擾腸胃，阻礙氣機，損傷腸絡，則腹痛便血；損傷臟腑，耗傷氣陰，腎陰虧虛，虛火迫血外溢于肌膚，則發為紫癜；熱毒下擾，灼傷腎絡，或虛火灼傷陰絡，則見尿血；腎元不固，下元虛損，腎失封藏，精微物質下泄，或濕熱傷及腎之血絡，迫及精微物質下趨，則發生蛋白尿。

2 辨治經驗

巴教授認為，根據HSPN的發病及其病程演變特點，可將HSPN分為急性期和遷延期。急性期多以實證為主，此時病機多為風熱濕毒和瘀血；遷延期則多以虛證為主，病機多為脾腎氣陰兩虛，且多兼有濕熱、瘀血，證屬本虛標實。

2.1 活血化瘀貫穿始終

HSPN病程多長久，并且容易反復，久病即可導致血虛及瘀血等證候。血溢脈外，日久致血虛，以致瘀血阻絡，瘀血不能及時消散，阻滯氣血運行，亦致血虛證候加重。瘀血不去，新血不生，出血反復難止，故活血化瘀的治療原則貫穿始終。巴教授常用丹參、益母草、牡丹皮、茜草、墨旱蓮等以活血化瘀。

2.2 扶正為主，清熱解毒為輔

以滋腎為本。腎為先天之本，陰陽之臟，藏元陰亦寓元陽，外邪傷腎，日久導致腎中陰陽的失衡，則病從中生。其中，元陰不足，陰不制陽，虛火內生，灼傷血絡，則見尿血；陰損亦可及陽，腎氣虧虛，水液運化失調，則小便量減少、反復水腫。故予以滋腎之法，既能涼血解毒、祛邪外出以治血尿，調節腎臟陰陽平衡，滋腎固精以治蛋白尿；又能滋陰壯陽、滋腎潛陽以治水濕清虛熱。

以健脾為先。脾為人體后天之本，氣血生化之源，散精微而運濕濁，脾主統血，亦能防治血溢于脈外。健脾既能化濕利濁以治療水腫，又能固脾精、加強脾氣的統攝功能以治療蛋白尿、血尿。

清熱解毒為輔。HSPN往往由某些感染而誘發，故在祛邪中尤應重視清熱解毒，清熱解毒對改善腎臟疾病的炎性變態反應，減輕腎臟的損害都有著重要的作用[4]。據相關研究[5]，HSPN的轉機，血尿、蛋白尿的反復，多與熱毒之邪內襲人體有關，如風熱襲表、咽干、乳蛾等均能加重病情。因此，清熱解毒是解除和緩解紫癜腎變態反應反復加重的主要因素。

2.3 不拘泥于治腎

HSPN初起階段多由風熱邪氣化熱入里，熱毒熾盛，治以祛風清熱，涼血止血，多用金銀花、連翹、桔梗、玄參等清熱解毒利咽之品；或內熱熾盛，從而迫血妄行，治以清熱解毒，活血化瘀，多用水牛角、赤芍、牡丹皮等涼血活血之品；然病程長久者，尿蛋白明顯者，多為久病入絡，多予以荷葉、絲瓜絡、忍冬藤、金剛藤等透邪寧絡之品；濕熱傷絡者，則需加強清熱祛濕，多加用“四土”，即土牛膝、土大黃、土茯苓和土貝母。

3 驗案舉隅

陳某，男，35歲。2018年2月7日初診，發現尿檢異常6年，腎功能異常1年。患者于6年前尿檢異常，腎穿結果示：過敏性紫癜性腎炎，曾服激素治療(具體不詳)，已停用，現服雷公藤多苷片，2017年服用洛汀新，纈沙坦后出現血肌酐升高。現患者訴腰酸痛，睡眠欠佳，夜間夢多，雙下肢紫癜，晨起口干，納食尚可，大便日行1次，質可，夜尿1次，小便泡沫多。雙下肢無水腫。舌絳，苔白，脈細。尿常規：尿隱血3+，尿蛋白3+；腎功能：腎小球濾過率82.6 mL/(min×1.73m2)；24 h尿蛋白定量：3 210.91 mg/24 h。辨證分析：四診合參，本病當屬祖國醫學“尿濁”范疇，證屬濕熱傷絡。患者為中年男性，濕熱之邪郁蒸于肌膚，灼傷脈絡成紫癜；濕熱瘀毒下傳下焦，化火動血，損傷腎落，迫血妄行，精微物資下泄，出現蛋白尿、血尿；濕熱之邪阻上焦，津液不能上承，則見口干；濕熱停滯于腰府，經脈不暢則見腰酸痛；熱擾心神，則見睡眠欠佳、夢多，患者舌脈已佐證。處方：蒼術10 g、黃柏10 g、土茯苓30 g、土大黃10 g、土貝母10 g、土牛膝10 g、黃芪15 g、茯苓30 g、忍冬藤30 g、金剛藤30 g、法半夏10 g、陳皮10 g、當歸10 g、丹參15 g、荷葉10 g、絲瓜絡10 g、遠志15 g、酸棗仁12 g，14劑，水煎服。二診：患者小便泡沫減少，腰酸減輕，下肢紫癜變淡，納食后稍胃脹，睡眠正常，大便偏干，余無特殊不適，復查24 h尿蛋白定量：873.08 mg/24 h，舌質絳，苔白，脈細。處方：上方去遠志、酸棗仁，加決明子10 g以潤腸通便、焦山楂10 g以消食和胃，14劑，水煎服。三診：患者未訴特殊不適，復查24h尿蛋白定量：624.01 g/24 h腎功能：腎小球濾過率：85.9 mL/(min×1.73m2)，尿常規：尿隱血+-，尿蛋白+，繼續守方7劑鞏固治療。后復查尿常規：尿蛋白、尿隱血均為+-。后隨訪患者24 h尿蛋白定量維持在0.5 g以內。

按：本病例為濕熱傷絡所致的紫癜性腎炎，患者舌質絳，苔白，脈細，正如葉天士《外感溫熱篇》云：“再論其熱傳營，舌色必絳，絳，深紅色也。初傳絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也，泄衛透營，兩和可也”。指在溫病過程中，見到舌質絳色，說明熱邪初入營血，舌苔或黃或白不燥，是未全入營分，此時治療的重心應在清氣或兼泄衛，促使初入營分之熱邪向外透脫，而不可用清營涼血法而郁遏之。葉天士又云“若白苔絳底者，濕遏熱伏也，當先泄濕透熱……”，因此，其治法為清熱解毒祛濕、透邪寧絡。方中土茯苓清熱祛濕，土大黃在清熱解毒的同時，亦能涼血活血止血，土牛膝、土貝母清熱解毒、活血祛瘀；蒼術、黃柏取二妙散之意，以清熱燥濕；荷葉、絲瓜絡、忍冬藤、金剛藤、當歸、丹參為清絡飲化裁，旨在透邪寧絡；陳皮、法夏健脾祛濕；茯苓健脾利濕，黃芪益氣升陽，現代研究表明，黃芪可降低尿蛋白和血肌酐水平，并且對腎小管與腎小球有保護的作用[6]。諸藥合用，共奏清熱解毒祛濕、透邪寧絡之功。尿蛋白增多的腎病，屬人體的精微物質滲漏于外，其因有脾虛失運，統攝無權而漏者；有因腎關不固而漏者，自必補脾補腎，而此類患者，舌苔可白可厚，舌質必然不絳，或反偏淡。若見白(黃)苔，舌質絳者，是濕熱傷及腎之血絡，迫其精微物質下趨，故補益之法，殊不可取，在治療方面切勿拘泥于治腎。

4 結語

臨床上，HSPN患者病情容易反復，目前暫無根治方法，西醫治療多用激素、免疫抑制劑及血漿置換等方法，但有著副作用大、價格昂貴等缺點。中醫對于HSPN的治療具有經濟、副作用小等優勢，雖然中醫各家對HSPN治療有著不同的觀點，但巴教授認為活血化瘀之法需貫穿治療始終，辨證施治以分瀉標實，健脾滋腎以培本固元，同時亦不拘泥于治腎。