王寶亮教授運用溫陽法治療郁證驗案兩則

劉文秀，關運祥，王寶亮*

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

王寶亮教授為第六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，河南省優秀專家，博士生導師，從事臨床工作30余載，對神經系統疾病的中醫藥辨治頗有心得。郁證是以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛或易怒喜哭為主要臨床表現的一類病癥，西醫上的抑郁焦慮狀態、神經衰弱、精神分裂癥等符合郁證臨床表現的疾病均可按照郁證辨治[1]。理氣開郁、調暢氣機、怡情易性是郁證的基本治療原則。王教授在多年治療郁證的臨床實踐中，總結出在治療郁證時可酌加淡附片、淫羊藿、巴戟天等溫補陽氣之品，往往能取得滿意的臨床療效，現介紹兩則驗案如下。

1 驗案一

患者時某，男，46歲，2018年11月2日初診。主訴：表情淡漠、情緒低落1個月。病史摘要：患者3個月前腦梗死，經治療后遺留右側肢體活動不利，不能獨立行走，言語欠清。1月前患者逐漸出現表情淡漠、情緒低落、不愿與人交流等癥狀，未行特殊診治。近日癥狀較前有所加重，伴乏力、納差、食欲減退，遂來王老師門診。刻下癥見：表情淡漠，情緒低落，不愿主動與人交流，言語欠清，語聲低，語速緩慢，神疲倦怠，右側肢體活動不利，納差，食欲欠佳，眠一般，平素大便偏溏，小便調；舌質淡，苔膩，脈緩。查患者形體偏胖，右上肢肌力Ⅳ級，右下肢肌力Ⅲ級，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分17分。西醫診斷：卒中后抑郁(PSD)；中醫診斷：郁證，肝郁脾虛證，治則：疏肝解郁，健脾化濕，處方如下：北柴胡10 g、白芍12 g、川芎15 g、麩炒枳殼10 g、陳皮12 g、黨參20 g、茯苓20 g、白術20 g、石菖蒲12 g、郁金15 g、當歸15 g、赤芍20 g、淡附片6 g、淫羊藿12 g、巴戟天20 g。14劑，水煎取汁400 mL，分兩次溫服。同時囑家屬多寬慰開導，鼓勵患者培養興趣愛好。二診：患者情緒較前有明顯改善，乏力納呆有所減輕，守上方繼服14劑。同時囑患者積極配合康復治療，進一步恢復肢體及言語功能。三診：患者精神狀態佳，面部表情較前豐富，言語較前清晰，愿意主動與人交談，乏力倦怠基本消失，納眠尚可，二便調。后間斷服藥2個月，隨訪至今無復發。

按：患者腦梗死后逐漸出現表情淡漠、情緒低落、沉默寡言等抑郁癥的癥狀，測得HAMD評分17分，PSD診斷明確。王老師認為PSD中醫雖診為郁證，實則為中風與郁證并見，然有因郁治病與因病致郁之分，前者多實，后者多虛。PSD屬后者，臨床虛證多見。患者為中年男性，罹患中風而致情志不暢，憂愁多思，肝失疏泄，氣機郁滯，出現表情淡漠、情緒低落癥狀。《素問·陰陽應象大論》云：“思傷脾，恐傷腎。”患者思慮太甚，氣結不行，又肝氣郁滯，木不疏土，脾胃運化失司，出現納呆乏力、神疲倦怠癥狀，故辨證為肝郁脾虛證，方選柴胡疏肝散化裁，方中柴胡、白芍、枳殼、川芎散收相宜，升降相因，共奏疏肝柔肝理氣之功，黨參、茯苓、白術健脾益氣，陳皮、菖蒲、郁金行氣解郁，化痰開竅；當歸、赤芍蘊補陽還五湯之意，可活血通絡。該患者形體偏胖，為痰濕體質，痰濕既為中風、郁證的致病因素，也是其病理產物，屬陰邪，易損傷陽氣。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”患者陽氣受損，故出現表情淡漠、情緒低落、倦怠乏力等神氣不充之象，查患者舌淡脈緩，更加佐證陽氣不足之病機，酌加淡附片、巴戟天、淫羊藿益火之源，消陰翳以振奮機體陽氣，全方辨證準確，標本兼顧，效如桴鼓。

2 驗案二

患者馬某，男，29歲，2019年3月13日初診。主訴：性格孤僻、幻聽3年余。病史摘要：3年前患者因工作壓力大，長期熬夜加班，后逐漸出現幻聽、注意力不集中、思維遲鈍等癥狀，漸致性格孤僻，不愿與家人及同事共處，嚴重影響工作及生活，輾轉多家醫院求治，診斷為精神分裂癥，間斷口服馬來酸氟伏沙明片、阿立哌唑片、奧氮平片等藥物，癥狀控制欠佳，且出現惡心嘔吐、不思飲食等不良反應，今為求中醫藥治療前來吾師門診。刻下癥見：情感淡漠，情緒低落，焦慮，反應遲鈍，對事物缺乏積極主動性，訴能聽到奇怪聲音，恐懼不安，頭昏沉，口干，不思飲食，入睡困難、多夢，小便頻，大便正常；查舌質黯淡，舌尖稍紅，苔薄，脈細。西醫診斷：精神分裂癥；中醫診斷：郁證，肝腎陰虛證。治則：滋補肝腎，鎮驚安神，處方：熟地20 g、山藥30 g、酒萸肉20 g、茯苓20 g、牡丹皮12 g、知母12 g、黃柏10 g、肉桂9 g、淡附片6 g、淫羊藿15 g、巴戟天15 g、金櫻子20 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、遠志15 g。7劑，水煎溫服，每日1劑。囑怡情易性，適度體育鍛煉。二診：服上方后患者訴心中較前大為平靜，幻聽頻次明顯減少，仍覺口干。守上方加砂仁6 g，14劑，水煎溫服，每日1劑。三診：患者精神狀態較前明顯改善，未再出現幻聽現象，做事情可發揮主動性，納眠尚可。予其水丸長期服用。

按：中醫中無與精神分裂癥相對應的病名，吾師根據患者情感淡漠、性格孤僻癥狀，將其歸屬“郁證”范疇。患者為青年男性，因工作壓力大而長期熬夜加班，勞逸失度，耗氣傷精，五臟精氣不足則所藏之精不安。《內經》云：“肝氣虛則恐”“肝虛則善恐，如人將捕之”“腎在志為恐，腎虛則恐懼不安 。”耳為腎之竅，“腎和則耳能聞五音矣。肝腎陰精不足，腦髓不充，則患者幻聽、恐懼不安。此為導致患者性格孤僻、情緒抑郁焦慮的源病機。《素問·陰陽應象大論》云：“治病必求于本。”故疏方六味地黃丸化裁，方中熟地、山藥、酒萸肉滋補肝腎之陰，茯苓淡滲、牡丹皮清泄，助其補益而制其滋膩。心居上焦屬火，腎居下焦屬水，腎水枯涸不能上濟心火，心火亢盛，虛熱上擾則頭昏沉、口干、舌尖稍紅，心腎不交則失眠、多夢。加知母、黃柏蘊知柏地黃丸滋陰清熱之意，龍骨、牡蠣重鎮之品鎮驚安神，遠志交通心腎。《素問·生氣通天論》云：“無陰則陽無以生，無陽則陰無以化。”陰陽互根互用，互為消長。本病病程長，加之久用鎮靜類藥物，易出現陰損及陽的病理變化，腎陽虛失于固攝則小便頻，火不暖土則不思飲食，加肉桂、淡附片寓桂附地黃丸溫腎補陽之意，巴戟天、淫羊藿微微生火，使陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭。二診患者訴心中平靜，幻聽減少，仍有口干、眠差。《本草綱目》云：“以辛潤之，縮砂仁之辛，以潤腎燥。”故加砂仁辛散溫通，布化水液以潤腎燥，且與黃柏相配，寓封髓丹之意，許國禎在《御藥院方》中謂其“降心火，益腎水”。三診患者諸癥較前好轉，納眠尚可，藥契病機，效不更方。本病病程較長，做水丸以緩圖之。

3 結語

郁證臨床多表現為情緒低落、淡漠、缺乏積極主動等一派屬陰的癥狀，加之臨床醫家多用寒潤清涼之品，使患者體內寒氣更甚，陽氣內虛，五臟功能懈怠。腎陽為一身陽氣之本，五臟之陽氣，非此不能發。酌加淡附片、巴戟天、淫羊藿等溫腎補陽之品，可振奮一身之陽氣，氣陽來復，陰平陽秘，諸病消退。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明。”強調要以陽為本，時時顧護陽氣，陽氣充盛，才能氣盛而神旺。近年來不斷有醫家提出陽虛亦是郁證的重要病機[2-4]，現代藥理學研究亦表明，淡附片[5]、巴戟天[6]、淫羊藿[7]中蘊含多種抗抑郁的活性組分。王教授在臨床施治中，師古而不泥古，謹守病機，運用溫陽法治療郁證療效確切，值得參考。