止嗽散治療慢性咳嗽臨床辨證應用體會

周 敏，裴秋蘭

(1.江西中醫藥大學，江西 南昌 330004；2.江西中醫藥大學附屬醫院 呼吸科，江西 南昌 330006)

慢性咳嗽是指病程≥8周的咳嗽，通常根據胸片有明確病變者，如肺炎、肺結核、支氣管肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者[1-4]。隨著寒熱陰涼的轉換、職業原因及環境變化，慢性咳嗽在現階段仍然是常見多發疾病。由于臨床理法方藥的應用尚不成熟，西藥在臨床上的不良反應及停藥難等問題，慢性咳嗽仍屬于一項棘手疾病。因此，用中醫藥有效治療慢性咳嗽具有較大的研究價值，且遠期療效優于西藥[5]。

1止嗽散治療慢性咳嗽的病因病機

止嗽散出自《醫學心悟》，藥物組成為：桔梗一錢五分，甘草(炙)五分，白前一錢五分，橘紅一錢，百部一錢五分，紫菀一錢五分。方中配伍嚴謹，驅邪排痰，宣降肺氣，止咳平喘。梁啟軍導師在呼吸科工作多年，是中醫內科博士后，認為止嗽散適合治療咳嗽的前提是辨證咳嗽所屬證型，外感咳嗽易傳變，常呈兼證出現，需要配伍對應臟腑歸經藥；若為久病臟腑內傷之咳嗽，則需辨證寒熱虛實后配伍用藥。久病咳嗽易發作，咳嗽的時間也常不一，常在清晨、黃昏、午夜易發作，清晨咳則以肺脾氣虛為主，常用止嗽散配合玉屏風散以及六君子湯健脾益氣止咳；黃昏咳則多為肺腎陽虛，常用止嗽散配合附桂理中丸溫補肺腎止咳；午夜咳則多為肺腎陰虛，常用止嗽散配合沙參麥冬湯補腎養陰止咳。

外感之咳嗽，對于風寒犯肺之久咳，則加荊芥、防風。對于外邪入里，傳至肝經所致的兩脅疼痛，加柴胡、青皮、赤芍。外邪侵犯心經，循經上行所致的咽癢咽痛、口舌疼痛，則以止嗽散加桑白皮、地骨皮。邪氣入脾臟引起脾咳，則加土炒山藥健脾益肺。若咳吐苦水，為外邪侵犯膽經，膽火上炎，加黃芩、柴胡、半夏、生姜利膽止嘔。傳至腎臟，損傷腎陽，腰背疼痛，為腎陽受損，命門失養，則加附子、干姜溫補腎陽。若小腸咳則宜加入酸斂之白芍以收斂固澀。若久咳肺氣虛弱，傷及大腸，出現咳而遺屎。則加肉豆蔻、益智仁以益氣收澀。若全身腫脹，腎陽受損，不能制約水液。則加茯苓、澤瀉、附子、干姜以溫腎利水。

臟腑內傷之咳嗽，若情志內傷，肝氣郁結，化火犯肺，則加柴胡、枳實、黑山梔。若久咳損傷腎陰，導致陰虛火旺，傷及肺陰，常用六味地黃丸固其本，以止嗽散加知母、貝母潤其肺。若肺經虛熱較盛，則以止嗽散加減麥冬、沙參。若脾虛不運，過食不化，上犯肺金，則以止嗽散加連翹、神曲、麥芽。若肺病久虛及脾，則以止嗽散加減陳皮、半夏、黨參、茯苓。

吳立文[6]認為該方可以宣降肺氣、潤肺化痰，適用于風熱、肺熱、痰濁、郁火、肺疥陰虛等咳嗽的治療。于國昌[7]認為該方溫而不燥，潤而不膩，既有辛甘為開，又可苦甘而降，全方有化痰止咳、疏風宣肺之功。多數學者認為，慢性咳嗽總屬內傷咳嗽范疇[8-9]，其臨床病機頗為復雜，外感六淫、飲食失于節制、臨床的失治誤治，臟腑氣亂、臨床治療后外邪留戀，風寒邪氣與之相博，引動于肺，肺氣上逆，均可使咳嗽反復發作，久咳不愈[10]。梁老師認為，慢性咳嗽關鍵致病因素有：風邪，痰邪，再者兼臟氣虧虛。風邪不去，易傳變入里，隨著病情變化，治療難度也加大。痰邪不去，則易成為伏邪，偶兼喘者，痰邪瘀而化熱，痰熱瘀互結，隨著病情變化，則極易發展成為哮喘。子病及母，慢性咳嗽多少會影響脾臟功能運化失調，補母則強子，使邪氣從內漸向外散而退之。若風邪較重，頭痛惡寒或惡風，用止嗽散加麻黃、桂枝、杏仁；若痰邪較重，口吐黃膿痰或濕白痰者，用止嗽散加半夏、陳皮；若兼見脾虛癥狀時用止嗽散加黨參、茯苓、白術。

2驗案舉隅

臨床驗案1：黃某。男。38歲。因咳嗽咳痰半月余，加重2天就診。曾口服川貝枇杷露，疾病沒有顯著的改善，仍有咳嗽，患者咳嗽前兩天影響睡眠，遂至當地社區醫院，青霉素靜脈滴注，病人病情沒有顯著改善，患者近來咳嗽痰多，咳少許白黏痰不易咳出，夜間尤甚，嚴重影響睡眠，心情煩躁，咽癢咽干，口干欲飲，面色無華，神疲勞倦，大便偏稀，稍食生冷則大便偏稀。食欲欠佳，寐欠安，二便可。于外院胸部CT查示：兩肺散在微小結節致密影。西醫診斷為“咳嗽”，西醫予左氧氟沙星抗炎抗感染也未好轉。患者遂來我院求診。就診見患者舌色暗紅，苔白稍厚膩，脈浮方投：紫菀40 g，百部40 g，白前15 g，炙甘草10 g，荊陳10 g，防風15 g，制附子3 g，生姜6 g。早晚一次，水煎服。7劑后，明顯感覺咳嗽咳痰減輕，睡眠質量漸佳，精神好轉。二診：繼服上方7劑，近一月未再發。

按：咳嗽是臨床常見且臟腑辨證從肺臟而治，兼見其他患者，或肝臟或脾臟，或腎臟。本患者神疲勞倦，大便偏稀，脾失健運，輸送失司，能量失充，肺氣也失于調攝，上逆則咳嗽，無力對抗外邪，驅邪而出。外邪停滯于中焦及上焦，遷延不愈，咳嗽難愈，此證在解表的同時要兼補益脾氣，脾屬土，土生萬物，脾氣足，則有利于水谷轉化為精微輸送至全身，增強正氣，抵抗外邪，驅邪而出。臨床不能只盯著咳嗽一癥狀，更重要的是通過整體辨證，兼顧他臟，才能有效達到治療目的。

驗案2：肖某，女，40歲。因咳嗽、咳痰5天就診。患者5天前開始出現咳嗽、咳痰，咳少許白黏痰，夜間陣咳，未予重視，未經系統診治，病情有加重趨勢，故來我院門診求診。患者伴見咽痛，無食欲，舌紅，苔白膩，脈浮緊。方證辨證：患者咳嗽、咳痰，苔白膩，脈浮緊，則風邪仍在表，無食欲，厭油膩，脾失健運。應肺脾兼顧，在使用驅邪止咳藥時，兼使用補肺健脾的藥物。以六君子湯合止嗽散治之：紫菀40 g，百部40 g，白前20 g，炙甘草10 g，荊陳10 g，防風10 g，陳皮15 g，半夏10 g，黨參15 g，白術15 g，茯苓10 g。繼服7劑而愈。

按：本患者肺氣失宣，脾氣虧虛，脾主運化水土精微功能漸差，肺氣也會不足，不利于外邪的驅除，相互循環，則遷延不愈。需兼顧脾臟，補肺健脾，土為萬物生長之源，脾氣足，脾主運化水土精微功能增強，則各個臟腑能量漸充，正氣漸足，外邪則不攻而退。標本兼顧，事半功倍。該患者因感受外邪咳嗽咳痰，外邪易傳變入里，易致病情變化，當即補肺健脾，防止傳變，補母強子，標本兼顧，臨床療效快。應該注意的是慢性咳嗽在臨床上處理不當，易致病情變化多端，需在臨床上辨清癥狀，準確判斷病情變化，治療上兼顧他臟，標本兼顧，防止傳變，增強正氣，則咳嗽漸愈。

3結語

止嗽散配伍嚴謹，對于新久咳嗽加減化裁運用效果頗好，配伍中有宣降肺氣，有驅邪排痰，有止咳平喘，根據癥狀不同，用量與加減也靈活變化。歷代爭議中止嗽散主君藥也有差別，但都不離紫菀、百部。百部：甘、苦、微溫，溫肺下氣，止咳殺蟲。用于新久咳嗽，肺癆咳嗽，百日咳，《小兒藥證直訣》記載用其治療肺寒咳嗽，《補缺肘后方》用百部治療卒得咳嗽，更有在《本草匯言》中用其治療久嗽不已之肺萎，孫思邈的《千金方》更是直接用鮮百部取汁來治療久咳之三十年咳嗽。現代研究證明，百部生物堿能降低動物呼吸中樞的興奮性，抑制咳嗽反射而具鎮咳之效，其生物堿提取液對豚鼠的支氣管平滑肌痙攣有持久的解痙作用。這充分說明百部在臨床治療咳嗽中療效顯著。紫菀：苦、辛、微溫，潤肺下氣，化痰止咳，用于痰多喘咳、新久咳嗽、勞嗽咳血。《本經逢原》：“紫菀，肺金血分之藥”；《太平圣惠方》指出其有治療肺癆咳嗽重癥的功效。現代研究證明紫菀水煎劑具有很明顯的祛痰作用，紫菀生物堿還有較強的抗菌活性。這也充分說明紫菀能療深藏血分邪氣之久咳。

因道地藥材、栽培問題，現代臨床用量與以前也有差別，臨床中成人初咳百部、紫菀用量20 g即可，久咳使用40 g止咳效果顯著。

有學者認為，若使止嗽散在臨床上取得效如桴鼓的成效，則需對疾病病因病機及其傳變有深刻認識，能靈活熟練運用經方辨證[11-12]。近年來，我國對于慢性咳嗽的臨床診療取得了不少成果，尤其是運用中醫中藥對慢性咳嗽模型起到治療療效方面實驗研究報告頗多，但其研究仍處于初級探索階段，還有許多工作要做。首先，臨床文獻研究報道相對不足，大量文獻局限于動物實驗，筆者提供以下建議供參考與借鑒：①根據本病的發病特點及癥狀與體征，結合古今，查閱傳統中醫文獻，總結病機演變規律，再因證論治，選取針對性強的理法方藥，去臨床中實踐理法方藥的功效，總結治療療效，再改進理法方藥；②在臨床研究方面，選取可操作可觀察指標，觀察中藥治療作用,此外，本病極易合并肺部感染，尤其是體質虛弱，免疫力低下或合并使用激素的患者，要注意預防交叉感染，否則會加重病情；③發揮經方優勢，在臨床中，要對方證理解透徹，方能靈活應用，使中藥方劑在臨床中發揮至類似西藥快速的治療效果，同時，又不會癥狀復發。經方是我國中醫學幾千年沉淀下來的瑰寶，我們要繼承與發展中醫藥，發揮其巨大的后勁。