《濟陰綱目》中的帶下病診療特色

嚴詩絲，李心汶

(1.成都中醫藥大學，四川 成都 610072；2.重慶市開州區中醫院，重慶 405400)

《濟陰綱目》為明末著名醫家武之望(字叔卿，號陽紆，明代陜西臨漳人)所撰。武之望“幼治儒經，長嗜岐黃，”一生宦海沉浮，踐行“不為良相，便為良醫”之訓，善擷前人之長，匯諸書之奧旨，并融入己見，全書對諸病病因以及施治的論述分門別類，內容豐富，被后世稱為“丹經仙錄”。郭振球[1]評價本書：“該書綜貫眾說，分類比附，渾然一體，可省涉獵群書之勞，而收取精用宏的效果。”汪淇[2]為之序云：“《濟陰綱目》一書，其立論自調經始，有綱領、有條貫、有分疏……一方之設，細詳釋焉。得其隱微。能盡其變。”該書深得《內經》之密旨，以經典為綱，一覽詳明，脈絡分明，讀之如乳出酪，從酪出酥，從酥出醍醐。對庸工及下醫，可隨手用之而取效。全書五卷，分為14門，系統論述了經、帶、胎、產以及婦科雜病的辨證及治療。現對《濟陰綱目》所述“帶下”做一淺析，以饗同道。

帶下病有“沃”“白沃”“漏下赤白”“下白物”等多種命名，“帶下”有廣義、狹義之分。細讀《濟陰綱目》帶下門，歸納其診療特色如下。

1 征百家之言，細談病因病機

女子以沖任為本。天癸成熟泌至，任脈之氣通，沖脈之血盛，作用于胞宮經血始能應時而下。張錫純[3]在《醫學衷中參西錄》言：“帶下為沖任之證，而名謂帶者……原主約束諸脈，沖任有滑脫之疾，責在帶脈不能約束，故名為帶也。”沖任損傷，帶脈失于約束，而致帶下。風者，為百病之長也，亦為百病之始也。風邪侵入，無孔不入，易與其他諸邪合而為病，侵害不同的臟腑組織，并表現出不同的臨床特征。武氏引《婦人良方》[2]云：“傷足厥陰肝經，色如青泥……心經，則色如紅津……肺經，則形如白涕……脾經，則黃如爛瓜傷……腎經，則黑如衃血。”根據五行學說，以五色分屬五臟，認為帶下色白屬肺，色青屬肝，色黃屬脾，色赤屬心，色黑屬腎。《傅青主女科·帶下》[4]中云：“帶下俱為濕證。”濕性黏滯，易阻氣機，氣不行則濕難以化，纏綿難愈。濕性趨下，易襲陰位，正如《黃帝內經》中云：“傷與濕者，下先受之。”濕濁下注胞脈成帶。《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”《血證論》[5]中亦云：“脾土失其沖和，不能制水，帶脈受傷，注之于胞中，而發之為帶癥。”脾主運化，喜燥而惡濕，脾氣健旺則清升濁降，水精四布，正如《內經》中記載清陽于上竅而出，濁陰出則于下竅，故無帶下之虞。脾失健運，濕邪蘊結不化，流注下焦于帶脈，亦引發帶下。正所謂“治濕不理脾，非其治也。”故提出治帶下當壯脾胃升陽氣。

2 尊內經之法，別正治從治之異

武氏對女子帶下的論治，有常法，亦有變法。總的治則治法有帶下虛寒宜溫補，即寒者溫之，虛者補之。李氏曰：“帶下有虛寒而帶下腥臭者，小水淋瀝不已……白滑如涕，下流腥臭者。故用黃芪建中湯、東垣固真湯、大烏雞丸等。”然引韓飛霞醫案[2]：“山妻……口唇舌皆瘡，或至封侯，下部虛脫，白帶如注，……醫或投涼劑解其上，則下部疾越甚，或投熱劑及湯藥熏蒸其下，則熱暈欲絕……急以鹽煮大附子九錢為君……入井水冷與之，覺即能識人。”為何此藥有效乎？山妻大悲，家中變故極速。《素問·舉痛論》中云：“百病生于氣也……悲則氣消，驚則氣亂，思則氣結。”氣機不暢，故昏迷，陰寒盛于下，逼迫陽氣浮越于上，下為真寒，故以真熱(如附子、姜、桂之屬)之藥反之；上乃假熱，故以假冷(井水冷與之)之藥從之。亦真對真、假對假之意，此乃“熱因熱用”之法。《宣明》中的導水丸用于治療濕熱郁結于下焦，赤白帶下不止，兼有燥熱煩渴等癥狀，用大黃通泄腑熱，降濕濁。牽牛子下利水道，滑石蕩熱燥濕，使濕熱之邪從下而去，即所謂的“通因通用”之法。《準繩》中云：“帶下久而枯涸者需濡之。”帶下痰實宜吐下，文中以張子和醫案婦人積寒痰于胸中，用瓜蒂散治之為例。武氏引《女科要旨》[2]：“曾有用辛溫治帶下病而愈者，不知苦寒之藥，正治之法也；辛溫之藥，從治之法也……不若用苦寒正治之為當也。”肝氣橫逆，乘脾犯胃，即“木旺乘土”，脾失健運，痰飲水濕內生，即“脾生濕”；水濕又反過來困遏脾氣，脾氣不升，即“濕困脾”。濕滯體內日久化熱，濕熱相互膠著，如油和面，亦難解難分。若從其郁熱之性，單用苦寒之品，冷遏冰伏，傷脾助濕，濕為陰邪，無陽則陰無以化，濕邪無路可出，阻滯體內而見小腹痛甚。若僅從其濕而論治，用大量辛溫發散之品，鼓舞熱邪，煎灼津液，失于濡養，引發他證。故需雙管齊下，在大隊苦寒清熱藥物之中佐以少量辛溫之藥，溫脾行氣化濕，發揮其發散之性，而又無助熱之弊。濕行熱清，諸癥皆除，提示了“苦寒正治，辛溫從治”之法可治療濕熱帶下。

3 崇岐黃之術，重視因人制宜

《素問·寶命全形論》曰：“天地合氣，命之曰人”“人以天地之氣生，四時之法成。”天地陰陽二氣交感，萬物化生，即“天地人一體”的整體觀。武氏推崇《內經》之旨，在對帶下的辨證論治中，強調根據患者的不同體質狀況加以區別處理。清·徐大椿在《醫學源流論》[6]中曾指出：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效，而及有大害者，何也？則以病同人異也。”故醫者治病需辨證論治，故有同病異治、異病同治之說。武氏引《丹溪心法·帶下》[2]：“肥人有帶，多為濕痰，用海石、半夏……瘦人帶病少，如有，多為熱。用炒黃柏、蛤粉、黃柏……等。”故得丹溪之法，認為“肥人濕多，瘦人火多”，在治濕熱帶下癥時自創清白散，乃配四物加黃柏、樗根皮、干姜等，其中黃柏可清下焦之熱，樗根皮則燥下部之濕，肥白人多濕痰，可加白術、半夏。治療濕熱帶下多以氣分藥加燥濕之藥，而《元戎》四物湯為以血分藥中加附子、肉桂。蓋人之病，或因氣血之殊，或因人體質不同而異。武氏引《經效產寶》[2]云：“未出女子有三病，一病者，經水初下……或當風臥，或扇風；二病者，太沖脈盛……以冷水洗之；三病者……若三者……后必有帶下之證也。”女子二七天癸盛，任通沖盛天癸至，正當氣旺之年，沖任虛寒得之真，在眾多虛寒帶下證方藥中單獨立條用白蘞丸治之，以示與婦人之區別。神仙聚寶丹又名琥珀朱砂丸，此藥不問胎前、產后、室女皆可服用，以逐敗血、養新血，但用法卻因人而異：胎息不順，腹內疼痛，一切難產者，以酒童便送下；產后血暈，敗血奔心，發渴面浮，煎烏梅湯，和童便送下；室女月候不調，以溫酒送下半丸即可；產后血氣不調者，就童便送下；治療年高婦人，帶久枯涸，多白帶量少，陰道干澀，則宜潤劑。方藥的加減、服藥的方式及用量均體現出武氏重視因人制宜，體現了中醫治療的整體觀念及辨證論治的原則性和靈活性。

4 擷百家之要，合用內外治法

早在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中就有外洗陰戶、陰中納藥等記述。武氏很好地運用此種方法，在《濟陰綱目》帶下篇中內治法是在辨證論治基礎上運用方藥，輔以外治法，多途徑給藥，從而達到治療效果。書中主要記載熏洗和栓塞兩種方法，熏洗方為茱萸浴湯，意為風寒由外侵襲入內，以致下焦生寒，用此方熏洗以散風寒。栓塞法用藥包括龍鹽膏、勝陰丹、回陽丹、如圣丹，以方中藥為末，制成丸子大小，綿裹留絲在外，納陰戶內。局部用藥有利于藥物的吸收，直接發揮治療效果，藥效持久、節省藥材，既能防止苦寒傷胃之弊，又可借助藥物的走竄發散之性，達由外治內之功。

5 結語

武氏論帶下之因為風、濕、寒、虛、沖任損傷，重點論述了帶下由勞傷沖任、帶下五色因風邪入于胞門、帶下屬濕熱冤結不散等觀點。其病因病機無外乎帶下失約、帶下失養，并提出帶下治則治法：帶下痰實宜吐下，帶下虛寒宜溫補，帶久枯涸宜潤補，帶久不止當補衛厚脾。該書根據辨證論治分而論之，選擇性地匯集了古代諸多醫家對帶下病的治療方法及經典醫案，分門別類，有利于讀者學習。