益氣養陰清熱法治療多重耐藥菌肺炎理論探討

黃偉霞，范發才

(1.湖南中醫藥大學 研究生院，湖南 長沙 410208；2.江門市五邑中醫院/暨南大學附屬江門中醫院，廣東 江門 529000)

隨著社會老齡化的發展、器官移植及其他使用免疫抑制劑等患者的增多，疾病譜相應發生改變，加之臨床廣譜抗菌藥物的廣泛使用，多重耐藥菌肺炎發病率逐年增加，使肺部感染的治療愈發困難[1，2]。多重耐藥菌是指細菌對 3類或3類以上不同抗菌藥物耐藥[3]。據調查[4]，國內多重耐藥菌感染患者占醫院感染總數的33.3%，耐藥菌感染病死率則占11.7%，并且病死率還在逐年上升。

老年患者往往因基礎疾病較多，反復住院，病情復雜，且大多數老齡患者長期臥床，發生醫院感染的風險大大提高。高強度抗生素的長期使用雖能抑制敏感菌群，控制感染的進一步發展[5]，但也導致了敏感細菌群的變異，細菌耐藥性增加[6]。有研究表明[7]長期使用高強度抗生素治療多重耐藥菌肺部感染，也可能促進多重耐藥的變異頻度，導致新生耐藥菌甚至“超級”耐藥菌的產生[8]。耐藥菌感染的發生不但增加了后續治療的困難，昂貴的高級別抗生素的使用也增加了患者和社會的經濟負擔。且細菌耐藥性的增長速度越來越快，抗生素的研發卻相對滯后，導致西藥對其“無計可施”；而中醫對細菌耐藥則有獨到的見解，在臨床治療上已取得一定的療效，研究表明有些中藥有不同程度的抑菌能力[9]，或可成為新型耐藥抑制劑。

1 中醫學對多重耐藥菌肺炎的認識

中醫古籍對肺炎及耐藥菌未有明確的病名記載，因感染性疾病多有發熱，古人根據病患癥狀并結合八綱辨證、臟腑辨證及六經辨證[10]，將多重耐藥菌肺炎謂為“熱病”“傷寒”或“發熱”，并且肺炎為呼吸系統感染，證見咳嗽、氣促、咯血等，依據分證而論，以“咳嗽”“喘證”“咯血”等分章論述，據后世醫家整理，中醫將多重耐藥菌肺炎歸屬為“風溫肺熱病”的范疇；其概念的形成，可參考《素問刺熱篇》中相關論述：“肺熱病者，先浙然，厥起毫毛，惡風寒……不得太息，頭痛不堪，汗出而寒。”以及陳平伯在《外感溫熱篇》中的相關論述：“風溫為病，春月與冬季居多，或惡風，或不惡風，心身熱，咳嗽，煩渴。”

現代中醫學家對于多重耐藥菌肺炎的發病機制亦有不同的認識，伏邪學說在前人總結的基礎上已形成理論體系，并指導著熱病及疑難雜病的辨證論治。劉清泉教授等[11]對“伏邪”理念與耐藥菌感染的相關性進行了探討，認為耐藥菌作為六淫外邪，可趁人體正氣虧虛時，“潛伏”于內，當機體免疫力低下，則刺激機體引發感染——即正氣虛則邪氣湊，其病機特點為虛實夾雜，以氣血虧虛為本，血瘀、痰凝、濕熱夾雜為標。張軍文[12]認為多重耐藥菌性肺部感染的中醫證候要素以虛實夾雜證多見，正虛邪伏為其核心病機，應治以扶正補虛兼以祛邪。張雪[13]研究發現，虛實夾雜為耐藥菌肺炎的中醫證型，本虛以陰虛、氣虛為主，標實以血瘀、痰濁多見。徐紅日[14]認為正氣虧虛、痰瘀互結、熱毒壅盛貫穿老年耐藥菌肺炎的始終，易出現變證，出現高病死率。結合臨床實踐，我們發現引起多重耐藥菌肺部感染的病理因素較復雜，多為熱毒、血瘀、痰濁夾雜而致，正氣虧虛是其發病的根本原因，氣陰兩虛多貫穿疾病始終，其病位在肺，與脾腎等臟腑關系密切，是一種具有本虛標實特點的難治性病證。

1.1 正虛為本，熱毒、血瘀、痰濁兼夾致病

正氣存內，則邪不可干；若正氣虧虛，虛邪賊風則趁機侵犯人體發病。高潔[15]認為伏邪致病中，不論是因潛藏之邪郁久而發，或因外邪引發內伏之邪，在此過程中，正虛都是致病的必要條件。伏邪潛藏人體，反復發作，更易傷及正氣，久致氣陰兩傷[16]。耐藥菌易感患者多為年老體弱的長期住院患者，老年人基礎疾病多、年齡大或久病臥床，久病多虛，更易感邪氣致病，外來之邪入里化熱，煉津為痰，熱毒傷肺，肺絡損傷，致痰、瘀、濁等病理產物應運而生。氣陰虧虛是本病發病的重要病理基礎，伏邪引動機體發病后，痰、熱、瘀共存于內，形成正虛邪實的病機特點。

1.2 多重耐藥菌肺炎多氣陰兩虛，肺脾腎病為基礎

1.2.1 熱毒傷肺，肺氣虧虛，痰瘀伏肺肺為清虛之體，為嬌臟，易受外邪侵襲致病。正如《外感溫熱篇》所言：“溫邪上受，首先犯肺”，外感溫熱之邪侵襲人體后，肺先受之；肺失宣降，氣機壅滯不暢，邪氣入里化熱，煉津液為痰。痰熱互結于肺，痰因熱而結，熱依痰難消[17]。而《壽世新編》有言：“肺主一身之氣，肺氣和，則血脈利；肺氣病，則血脈瘀；血脈瘀，則肺病益甚，故肺病多夾瘀。”痰熱停滯于肺，進一步導致肺臟氣機不暢，血液循行受阻，則瘀血內生。同時熱傷血絡，灼血致瘀，形成痰熱瘀互結，互相為虐。痰熱瘀雖為病理產物，但又可形成新的病因，復生痰熱瘀邪，耗傷氣陰，加重病情，終致病情纏綿，經久難愈。

1.2.2 脾失健運，痰濕凝滯《素問·經脈別論》提及“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，脾主運化，為后天之本，氣血生化之源；脾氣足，則飲食水谷能運化為精微充盛氣血；若脾虛失運，不能輸布津液，則成痰濕，上停于肺。五行中，肺脾為相生相克的關系。脾為肺之母，肺主氣而脾益氣，脾虛則無以資肺，肺虛則子盜母氣，從而肺脾兩虛，母子俱衰。如此惡性循環，可見機體愈虛，則外來邪氣更易侵襲機體；或耐藥菌作為伏邪，伏而內發，加重病情。

1.2.3 熱毒入里，肺腎陰虛多重耐藥菌作為伏邪在積聚、潛伏的過程中，趁人體正氣虧虛，邪正交爭，邪氣易入里化熱成痰成瘀，易耗傷肺腎之陰。肺為氣之主，腎為氣之根，肺腎之間的陰液是相互滋生的，所以肺陰虧虛可損及腎陰，反之，腎陰虛亦不能滋肺陰。腎陰作為一身陰液之源，“五臟之陰氣，非此不能滋”，其能涼潤臟腑形體官竅。腎陰充足，臟腑形體官竅的功能活動得以調控而不亢奮，同時機體代謝減緩，產熱減少，精神內守；若腎陰不足，則臟腑機能虛性亢奮，代謝加快，產熱相對增多，發為虛熱性病證。這和本病的臨床表現是一致的。

1.3 本虛標實貫穿疾病變化發展始終

《伏邪新書》載：“感六淫而不即病，過后方發。”導致多重耐藥菌肺炎的菌株，為條件致病菌，人體正氣足時，邪不勝正，處于人菌共存，病不得發，待機體抵抗力、免疫力下降時，伏邪伺機而發而致病，很多院內感染即是如此。正虛是疾病發生的先決條件，重癥監護病房、老年體弱及免疫力低、基礎病多的患者，為耐藥菌的易感人群[18]，正氣虛弱為他們的共同點。研究發現很多醫務人員的咽部和手都存在耐藥菌，卻未發病，說明正氣在伏邪發病中有重要作用[19]。正虛主要在于氣陰虧虛，風痰濕熱為邪實，疾病初邪盛正虛，肺脾受損，熱毒入里，出現氣滯痰阻，繼而瘀血內生，導致氣滯、痰瘀搏結；中后期久病及肝腎，熱邪傷陰明顯，陰傷氣耗，腎之氣大虛難司主水和氣化之功，且肺脾已傷，先后天之本俱現疲敝之象，臟腑虛損，病情愈重，病程纏綿多變難愈。

2 益氣養陰清熱是多重耐藥菌肺炎的治療大法

2.1 益氣養陰，扶正驅邪

本病早期一般有發熱、汗出癥狀，氣隨汗泄，陽氣耗傷伴隨著陰液損傷。陰津與陽氣互生互養，陰足能化氣，氣足可生陰；多重耐藥菌肺炎發病過程中溫熱之邪傷陰明顯，益氣可使陰津生化有源，防止陰損及陽，從而達到扶正祛邪的目的。本病病程在逐漸深入的過程中，衛、氣、營、血分證在各個階段都有不同程度的陰液耗傷，正如《溫熱論》所言“救陰不在血，而在津與汗”。滋陰是以滋養津液來充全身陰液之不足，其中包括陰血，應用石斛、玉竹、玄參等養陰藥可以補充衛氣營血不同階段陰液的消耗。養陰法不僅可以補充人體陰液的虧耗，補不足之水以制過盛之火，還可滋陰以達助正氣透邪之效，柳寶詒就提出了“養陰托邪”之法治療伏氣溫病的理論，強調養陰以透病邪[20]。同時，在本病發病過程中，顧護陰液應審時度勢，當機立斷。

劉清泉等[21]運用溫陽益氣透邪法臨床治療肺部多重耐藥銅綠假單胞菌早期患者，發現可有效降低患者死亡率，表明在治療臨床感染中運用溫陽益氣透邪劑可明顯改善患者預后。胡秋利[22]以培土生金法治療肺部多重耐藥菌感染患者，發現培土生金法可提高細菌清除率、改善患者臨床癥狀。徐紅日[23]以扶正解毒化瘀方(西洋參、黃芩、連翹、漏蘆、敗醬草、炒薏苡仁、全瓜蔞、赤芍)治療銅綠假單胞菌感染所致肺炎，療效顯著。

2.2 清熱解毒

溫熱毒邪多伴隨于風溫肺熱病的發展全程，故在治療中，溫熱毒邪存于衛分則清熱疏解，存于氣分則解毒清熱，存于營分則涼營清熱，存于血分則化瘀清熱，存于后期則滋陰清熱等。臨床研究發現清熱解毒類中藥聯合抗生素具有協同作用，可提高抗感染的療效、減少抗生素的用量。周立勤等[24]研究發現自制中藥制劑肺炎1號(黃芩、連翹、魚腥草等)可破壞耐青霉素肺炎鏈球菌的細胞壁結構，抑制細菌生長繁殖。劉菁菁[25]治療兩例腦手術后長期臥床行氣管切開術后反復發生肺部感染及耐藥的患者，給予清熱解毒類中藥藍玉簪龍膽及燈臺樹皮水煎液，取得明顯療效。焦揚[26]通過活血解毒之中藥湯劑(丹參、黃芩、連翹、杏仁、虎杖、皂刺、酒軍)治療耐藥菌致細菌性肺炎，患者癥狀及痰細菌清除情況均得到改善。

2.3 化瘀祛痰

多重耐藥菌作為外來之邪或伏邪犯肺后易化痰生瘀，氣機受阻致肺絡不暢，且因本病具有自身難治性，致病程更長、反復發作、遷延難愈，易生瘀血等病理產物，故應重視活血化瘀治法的運用。血行則瘀化痰清，水液才能各行其道而不停聚肺中，氣機得以暢通。陳林娜等[27]研究發現，自制中藥制劑清膽糖漿(枳實、姜半夏、丹參等)，具有清熱化痰、活血化瘀之效，其所含有效成分可破壞耐藥菌MRSA的細胞壁結構，破壞其耐藥機制從而起到抗菌作用[27]。馮蕊等[28]從痰瘀辨治老年耐藥菌肺炎，臨床療效較好。

3 結語

多重耐藥菌肺炎的發生機制復雜，是一種具有本虛標實特點的難治性病癥。其病理因素主要由痰、熱、瘀夾雜致病，正氣不足是本病發病的重要病理基礎。在治療上，要重視補虛扶正、清熱化痰、活血化瘀的運用，結合患者具體情況辨證施治；并發揮中藥聯合抗生素的抗菌作用，積極探索出治療多重耐藥菌肺炎的新途徑，為患者造福。