眼科疾病圍手術期中醫藥干預措施探析

蔣鵬飛，彭 俊，彭清華1，*

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007；3.中醫藥防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重點實驗室，湖南 長沙410208)

隨著眼科手術在各類眼科疾病中的應用日益廣泛，手術后帶來的眼部損傷及并發癥也越來越多，尋求能在術后減輕手術并發癥、提高視力、改善視功能的輔助治療，是臨床上亟待解決的問題。大量研究報道，中醫藥對眼科圍手術期進行干預，可促進手術后傷口的愈合，減少并發癥產生，提高手術成功率，改善術后患者視功能等[1]。因此，本研究就常見眼科疾病的圍手術期中醫藥干預措施及療效綜述如下。

1 霰粒腫

相當于中醫“胞生痰核”，《原機啟微》對其病因病機論述較為詳盡，稱本病為“血氣不分混而遂結之病”，在生理狀態下，陽平陰秘，氣行血隨，各得其調。氣血的調和對人體有十分重要的生理意義，血為榮，氣為衛，榮行脈中，衛行脈外，血與氣當分而不混，流通才能無阻礙。《原機啟微》中認為本病病位與經絡密切相關，自上眼睫而起者，乃手少陰心脈，足厥陰肝脈，血氣混結而成。《龍樹眼論》最早認為本病需要手術治療：“擠出狀若厚膿或如桃李膠狀物即瘥。”

手術治療是本病的主要治療方式，但對于小兒霰粒腫，患兒常常不能很好地配合手術，給非全麻手術帶來較大難度，且多次手術對瞼板腺破壞較大，影響瞼板腺功能。有研究報道[2]，根據患兒不同證型給予中藥口服治療：痰濕阻結型以化堅二陳湯加減：陳皮5 g，制半夏10 g，茯苓12 g，川連、白僵蠶各10 g，甘草3 g；痰熱蘊結型以清胃方加減：山梔仁10 g，枳殼6 g，蘇子、石膏各12 g，川黃連10 g，陳皮、連翹各5 g，歸尾、荊芥穗、黃芩、甘草各3 g。服藥2周，觀察6個月，共29例34個囊腫，總有效率達91.2%，復發2例，對照組(未采用中藥治療)29例31個囊腫，總有效率為79.3%，復發8例，兩組總有效率及復發率均有統計學差異(P<0.05)。也有報道稱[3]，對霰粒腫患兒不分證型，均以化堅二陳湯加減治療，基本方藥組成：姜半夏8 g、陳皮6 g、茯苓8 g、生甘草3 g，僵蠶5 g、海藻10 g、昆布10 g。納差者加焦山楂10 g、焦神曲10 g、焦麥芽10 g。大便硬結者加大黃5 g、枳殼3 g；體弱氣虛者加黃芪12 g、枳殼8 g；腫粒較大且頑固者加穿山甲5 g、皂角刺5 g。服藥7～21劑，隨訪6個月發現40例患兒的總有效率為80%。溫樹東等[4]將本病分為3種證型：痰濕郁結型以二陳湯加減：陳皮5 g、法半夏10 g、茯苓12 g、夏枯草10 g、破布葉10 g、甘草3 g；肝火上炎型以導赤散加減：生地10 g、木通6 g、茜草根12 g、白茅根12 g、淡竹葉10 g、山楂10 g、郁金10 g、甘草3 g；脾虛濕重型以四君子湯加減：黨參10 g、茯苓12 g、白術10 g、厚樸10 g、法半夏10 g、陳皮3 g、甘草5 g。服用中藥后再行手術治療，有效率達75%，對照組(未服用中藥)有效率為33.3%，說明根據患兒證型給予不同中藥治療，有助于提高手術成功率。

2 兩眥病

2.1 慢性淚囊炎

本病類似中醫學漏睛，《原機啟微》稱本病為“熱積必潰之病”，認為內眥漏睛眼是因膀胱經積邪所致，治療當祛膀胱經之邪，治療宜用竹葉瀉經湯。

慢性淚囊炎手術方式較多，臨床根據患者年齡及病情情況選擇不同手術方式，常見的手術方式有淚囊鼻腔吻合術、淚道插管術、激光淚道成形術、高頻電成形術、淚囊支架置入術及顯微鏡或鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術等。婁增新等[5]報道了在激光淚道成形術后給予中藥組方，治療組138例分為4個證型：肝膽火熾型治療藥物為龍膽20 g、梔子10 g、黃芩6 g、柴胡10 g、生地黃10 g、澤瀉10 g、車前子10 g、木通10 g、當歸15 g、敗醬草30 g、決明子10 g、甘草6 g；心火上炎型治療藥物為生地黃20 g、木通10 g、甘草梢10 g、竹葉10 g、敗醬草30 g、梔子10 g；脾胃積熱型治療藥物為生地黃20 g、當歸20 g、牡丹皮10 g、黃連5 g、升麻6 g、敗醬草30 g、甘草6 g。正虛邪戀型治療藥物為紅參5 g、黃芪20 g、當歸20 g、川芎20 g、白芍20 g、白術20 g、陳皮20 g、茯苓20 g、金銀花20 g、連翹20 g、白芷20 g、甘草20 g、敗醬草30 g。總有效率為97.80%，對照組138例未服用中藥，術后總有效率75.36%，兩組相比差異有統計學意義(P<0.05)。

段靈霞等[6]以鼻腔淚囊吻合術聯合淚小管環形置管術治療57例慢性淚囊炎患者，在術后不論證型，均以止淚補肝散加減方內服，隨訪6個月至3年，除2例因下淚小點龜裂而輕度溢淚外，總治愈率96.49%，有效率100%。陳燕[7]以金銀花、連翹、蒲公英、茯苓、薏苡仁、赤芍、乳香、沒藥各15 g，竹葉、天花粉、丹皮、防風各10 g，夏枯草、決明子、白蒺藜各12 g為基礎方，辨證屬風熱者加白薇、石榴皮；心脾濕熱者加黃連、黃芩、制大黃；肝血不足者加生地黃、當歸、川芎、白芍；伴有腎氣虧虛者加山茱萸、枸杞子、山藥、制黃精。治療組32例慢性淚囊炎患者在激光淚道成形術后口服1個月，對照組32例不服用中藥，結果治療組總有效率為97.22%，對照組總有效率為82.86%。

梁輝等[8]認為淚囊鼻腔吻合術切斷了內眥韌帶，造成眼輪匝肌損傷，且易遺留面部瘢痕，以鼻內鏡下鼻腔淚囊造孔術治療慢性淚囊炎，治療組32例在術后以中藥板藍根液沖洗淚道，板藍根液的配制方法為：取20 g的板藍根洗凈除去雜質。加入500 mL冷水，用文火煎40 min，放至30 ℃沉淀，用紗布過濾(以防阻塞淚道)即成4%溶液盛入無菌瓶內。連續沖洗3天，沖洗完后眼結膜囊內滴板藍根液2～3滴，對照組26例不使用板藍根液，結果發現治療組總有效率為97.22%，對照組總有效率為80.77%。

2.2 翼狀胬肉

中醫稱為胬肉攀睛，該病名最早見于《銀海精微》，多因心肺蘊熱、風熱外襲、內外合邪、熱郁血滯而致，《銀海精微》中認為本病分虛實，實則用鉤割法，虛則用內服外點，不宜鉤割。《原機啟微》中也主張內治無效則宜手術治療。《審視瑤函》認為性情急躁易怒，喜食辛辣之人容易患本病。

本病是眼科的常見病、多發病，目前主流的手術方式為胬肉切除合并結膜移植術或合并角膜緣干細胞移植術等。彭清華等[1]認為在手術治療的前后均可配合使用梔子勝奇散加減治療，在手術前使用該方可以退紅，手術后使用則可以減輕其術后炎癥反應，減少其復發。傅甜等[9]研究發現，治療組在術前1周至術后1周口服中藥梔子勝奇散，較未口服中藥組在復發率、眼部刺激癥狀、創面愈合時間、結膜充血水腫等方面，均有較好療效。施艷等[10]以祛風活血丸(主要藥物組成有杭菊花、防風、魚腥草、柴胡、黃芩、當歸、川芎、熟地黃等，每次口服10 g，每天3次，連續服用4周)治療108例(112只眼)翼狀胬肉術后患者，術后1周角膜刺激癥狀有明顯好轉，隨訪12個月，復發率為1.7%，對照組(未口服祛風活血丸)復發率為5.4%，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。商黎明[11]以自體角膜緣干細胞移植術聯合除風益損湯加減(金銀花10 g、地黃10 g、川芎10 g、當歸10 g、前胡10 g、藁本10 g、白芍10 g、防風10 g，三七3 g，黃芪6 g)治療翼狀胬肉，手術后創面修復時間、復發率均低于未服用除風益損湯組。徐曉梅[12]以《銀海精微》中的瀉脾除熱飲加減(車前子、茯苓、白術、淡竹葉、茺蔚子、黃芩、黃連、生黃芪各10 g，大黃6 g，防風5 g，桔梗、生甘草各3 g)治療翼狀胬肉術后患者，隨訪6～12個月，上皮修復時間、充血消退時間及復發率均優于未服用中藥組。劉淑艷[13]以蟬花散(蟬蛻20 g、菊花15 g、谷精草10 g、炒蒺藜10 g、防風10 g、炒決明子10 g、密蒙花8 g、羌活10 g、黃芩10 g、蔓荊子10 g、梔子8 g、甘草8 g、川芎8 g、木賊8 g、荊芥穗10 g)治療38例(42只眼)復發性翼狀胬肉術后患者，再次復發率為7.14%，對照組36例(40只眼)未服用中藥，再次復發率為22.5%，2組差異有統計學意義(P<0.05)。朱劍等[14]介紹了在翼狀胬肉術后采用中藥熏蒸的治療方法，將熟地黃20 g，柴胡、澤瀉、細辛、川芎、玄明粉各12 g，黃芩、當歸、黃柏各15 g，薄荷、紅花、枸杞子、黃連、菊花、防風、青皮、丹皮各8 g，研磨成末，并制備成熏蒸包，通過中藥熏蒸機蒸騰藥液，20 min/次，2次/d，2周為1個療程，連續治療2個療程。發現治療后淚膜穩定性優于術前，角膜上皮愈合時間、不適癥狀消退時間、結膜充血及水腫消退時間和住院時間均明顯短于未熏蒸組。

3 青光眼

青光眼屬中醫“五風內障”“雷頭風”等病范疇。《目經大成·五風變》對本病的病機解釋為“此癥乃風、火、瘀，疾烈交攻，頭目痛急，金井先散，然后神水隨某臟而現某色。”青光眼患者眼局部存在多種病理改變，如眼血液動力學障礙、房水循環受阻、血液流變性異常、血管緊張素增高、視盤(視神經乳頭)缺血缺氧等[15-20]。青光眼患者手術后多存在氣虛血瘀，彭清華教授主張采用益氣養陰、活血利水的方法，用補陽還五湯加減治療青光眼術后患者[1]，能促進組織的修復，減少手術后瘢痕的形成，維持其正常的濾過功能，從而提高患者的視功能[21-22]。

4 白內障

目前白內障的治療多為手術治療，手術方式較多，白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術(Phaco+IOL)是最常見的手術方式，有些患者在術后可發生前房炎癥、干眼等術后并發癥。黃光林等采用除風益損湯加減治療，可減輕白內障術后炎癥反應[23]。

自2004年起，湖南中醫藥大學第一附屬醫院在除風益損湯的基礎上加減用藥，制成祛風活血丸，具有祛風清熱、養血活血之功效。由湖南中醫藥大學第一附屬醫院藥劑科按現代制劑工藝制成丸劑，規格為每瓶120 g，口服，3次/日，10 g/次。陳艷芳等[24]對Phaco+IOL術后90例患者(90只眼)前房炎性反應及修復術后淚膜功能的臨床療效進行了觀察，常規治療+祛風活血丸組總有效率為93.33%，常規治療+消炎痛組總有效率為83.33%，常規治療組總有效率為60.00%，說明祛風活血丸對白內障術后前房炎性反應有較好的治療作用[25-26]。

5 眼底病

5.1 糖尿病視網膜病變

本病是在糖尿病的基礎上引起的，糖尿病在中醫學稱為“消渴”，故可將本病稱為“消渴目病”。陰傷、燥熱、血瘀是消渴目病的主要中醫病機，病久傷陰，或素體陰虧，虛火內生，火性炎上，擾于目竅，灼傷血絡，血溢目內；陰血虧虛，氣無所化，陰虛日久，氣亦不足，氣陰兩虧，目失所養而視物模糊，氣不帥血，可致血瘀，目中血絡不暢，可致血不循常道；飲食不節，脾胃損傷，或情志傷肝，肝郁犯脾，脾虛則運化失司，而使目失所養，亦可痰濕內生而上泛清竅，還可脾不統血而致血溢目內。本病灼傷目中血絡，以眼底出血為主，在內科治療的基礎上，眼科多采取玻璃體切除術治療本病。

韓夢雨[27]對中藥三七在糖尿病視網膜病變玻璃體切除圍手術期的療效進行了研究，治療組14例糖尿病視網膜病變患者早晚各4.5 g三七粉沖服，對照組15例除不口服三七粉外與治療組無治療差異，口服2周后分別對兩組患者行玻璃體切除術，術后隨訪3個月。發現在術前(治療組口服三七粉2周后)治療組患者玻璃體積血吸收總有效率為50%，對照組為13.3%；在術中治療組出血率為0，對照組出血率為20.0%；術后三七組并發癥發生率為7.0%，對照組并發癥發生率為33.0%。說明中藥三七在糖尿病視網膜病變玻璃體切除術的術前、術中、術后均有較好的作用。王雁等[28]將70例增生性糖尿病視網膜病變行玻璃體切割手術患者隨機分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組采用玻璃體切除術聯合口服元芪祛瘀方(黃芪15 g、女貞子18 g、玄參12 g、三七粉6 g、丹參15 g、川芎9 g、益母草30 g、槐花12 g、石菖蒲12 g)治療，對照組單純采用玻璃體切除術。與對照組比較，治療術后2個月和術后5個月觀察組眼底視網膜微動脈瘤的數量減少、視網膜出血及滲出情況改善，差異有統計學意義(P<0.05)。

謝立科等[29]回顧性分析了25例(29只眼)增生型糖尿病視網膜病變患者，在玻璃體切除術后均口服清熱涼血、活血利水中藥，主要藥物有：山梔子10 g、黃芩10 g、生地20 g、大薊10 g、小薊10 g、白茅根15 g、田三七粉6 g(沖兌)、車前子15 g、益母草12 g、防風10 g。兩周內無新鮮出血者，去大薊10 g、小薊10 g，加當歸12 g、丹參15 g。隨訪5～20個月，發現術后聯合中藥治療有利于減少出血和水腫，促進出血吸收。

對于玻璃體切除術后并發玻璃體積血的患者，王玉等[30]通過研究發現以卵磷脂絡合碘聯合益氣養陰活血方(生黃芪30 g、生地黃10 g、牡丹皮10 g、益母草10 g、玄參10 g、蒼術10 g、葛根10 g、當歸10 g、川芎10 g、赤芍10 g、山藥10 g、木香6 g)治療，隨訪觀察6月，在促進積血吸收及視力恢復方面，均優于單純使用卵磷脂絡合碘患者。

5.2 視網膜脫離

視網膜脫離屬中醫“暴盲”范疇。彭清華等[1]認為視網膜脫離手術術后的綜合病機為氣陰虧虛、血瘀水停，故以益氣養陰、活血利水為原則，在補陽還五湯的基礎上加減治療，對提高視網膜脫離手術后患者的視功能有明顯的臨床療效[31-35]。

6 眼外傷

眼外傷的輕重及預后的好壞與致傷因素、部位、程度等因素密切相關，可分為“異物入目”“撞擊傷目”“真睛破損”等。多數學者認為在術后以除風益損湯加減或歸芍紅花散加減治療；如眼內進入異物、感染嚴重的患者，則常用除風益損湯合五味消毒飲加減治療；如術后出現前房積血、玻璃體積血等，應以涼血活血止血為主，常用蒲田四物湯加減治療。

7 總結

中醫眼科中有關手術治療的記載最早可追溯到東漢末年的名醫華佗[36]，《審視瑤函》中說：“鉤割針烙之法，肇自華佗。”中醫眼科學圍手術期治療自宋代開始，在白內障術前，《太平圣惠方》卷三十二“開內障論”中已有明確要求，如說：“患人或冷或熱、或實或虛，若熱多者先宜服寒藥，令熱毒消除，然后開之，不爾恐氣開吐逆；若有風虛者，先宜祛風鎮心之藥，候四體平和，方始下針，不爾暈悶驚悸，切在臨時消息，隨其虛實所宜也。”《秘傳眼科龍木論》外障眼病中有6個病癥采用術前用藥，對減少術中不良反應和術后并發癥有著積極意義。中醫眼科學中對圍手術期的術后用藥更為重視，應用也更為廣泛。本文對一些常見眼科疾病術后的中醫藥干預措施進行了總結，發現眼科疾病術后配合中醫藥辨證施治，則有利于患者術后的恢復，使中醫藥發揮更大的作用。