早期子宮內膜癌診療研究

彭端龍 黃浩

摘要：多數子宮內膜癌早期可有癥狀，根據發病的危險因素、臨床癥狀、體征、輔助檢查及術中的相關手段進行評估，及早發現并治療，預后良好。低危患者實施淋巴結的切除，對其預后可能無影響，還可能增加術中及術后并發癥。而子宮內膜癌淋巴結轉移的特征為跳躍性轉移，術前診斷存在局限性，手術病理分期仍是評估其轉移狀態的最佳方法，并為其預后及輔助治療提供了一定的幫助。本文就子宮內膜癌的診斷及淋巴結切除指征、手術、預后及保留生育功能的治療作一綜述。

關鍵詞：子宮內膜癌;全面分期手術;淋巴結切除;淋巴轉移

中圖分類號：R737.33? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.01.017

文章編號：1006-1959（2020）01-0051-03

Research on Diagnosis and Treatment of Early Endometrial Cancer

PENG Duan-long1， 2，HUANG Hao1， 2

（1.Guangdong Medical University，Zhanjiang 524000，Guangdong，China;

2.Department of Gynecology，Nanhai People's Hospital，Southern Medical University，Foshan 528000，Guangdong，China）

Abstract：Most endometrial cancers may have symptoms at an early stage. They are evaluated according to the risk factors， clinical symptoms， signs， auxiliary examinations and related methods during the operation. Early detection and treatment have a good prognosis. Resection of lymph nodes in low-risk patients may have no effect on their prognosis and may increase intraoperative and postoperative complications. Lymph node metastasis of endometrial cancer is characterized by skipping metastasis， and there are limitations in preoperative diagnosis. Surgical pathological staging is still the best method to evaluate the metastasis status， and it provides certain help for its prognosis and adjuvant treatment. This article reviews the diagnosis of endometrial cancer and indications for lymphadenectomy， surgery， prognosis， and fertility-preserving treatment.

Key words：Endometrial cancer;Comprehensive staging;Lymph node resection;Lymphatic metastasis

子宮內膜癌（endometrial cancer）是常見的女性生殖系統惡性腫瘤，主要表現為不規則陰道出血、異常陰道排液等，約73%的子宮內膜癌患者在Ⅰ期即可確診，且術后5年總生存率為85%～91%[1]。因此，初期的預防、盡早的發現和及時的治療對于子宮內膜患者的預后非常重要。而早期內膜癌的術前及術中診斷，高、低危因素的準確識別、淋巴結切除的指征及其預后的意義尚存在爭議，本文現就其進行綜述，以期為該病的診治提供一定的參考。

1診斷

1.1臨床表現? 子宮內膜癌常發病于絕經后，約90%的患者初期可有不規則陰道流血或排液等癥狀，少數可出現下腹痛及不適。查體：子宮輕度至中度增大，宮體稍軟，偶可見陰道的癌組織，子宮及附件區可伴有壓痛。而對于有不孕癥、月經淋漓不盡、多囊卵巢綜合征、卵巢顆粒細胞瘤、卵泡細胞腫瘤、肥胖、糖尿病、高血壓、長期使用他莫昔芬，有乳腺癌、子宮內膜癌和林奇綜合癥家族史的患者更應警惕。

1.2組織學診斷與細胞學篩查? 子宮內膜活檢術評估子宮內膜癌病理狀態較為直接、易行且高效，但存在準確性不高，較局限等缺點;診斷性刮宮具備分段診刮的特點，在病理上診斷子宮內膜癌的價值可觀，但值得注意的是診刮為盲刮，對較小的、位于子宮角的病灶，仍可能漏診，且診刮無法判斷肌層浸潤和分期，術后病理分期上升率達20%左右[2，3]。臨床對于疑似內膜病變但病理診刮陰性的患者，需注意隨訪;宮內毛刷、宮腔細胞吸引器、子宮沖洗等方法可作為細胞學篩查的重要手段，篩查的準確率較客觀。

1.3宮腔鏡? 宮腔鏡下活檢具有直觀、視野清晰等優勢，對部分早期隱匿性的癌變患者的價值較高，如行陰道B超內膜厚度正常，或診斷性刮宮、活檢陰性有出血等癥狀的圍絕經期患者均可考慮實施。有研究顯示[4]，術前宮腔鏡的使用與否可間接影響腹腔液細胞的播撒;而術中宮腔壓力控制小于10.7 kPa，可明顯降低宮腔癌細胞的擴散率。陳嬌等[5]將84例高危型子宮內膜癌患者分成診刮組與宮腔鏡活檢組，術后隨訪的5年總生存率及無進展生存率均無明顯差異。盡管如此，尚無前瞻性研究表明腹腔細胞學陽性對患者預后有影響，診刮對已明確診斷或高度懷疑子宮內膜癌的患者還需慎用[6，7]。

1.4影像學診斷? 經陰道B超可通過組織聲抗不同形成的界面清晰顯示癌變子宮有無輪廓增大，宮腔內膜厚度（絕經后≥5 mm，絕經前≥10 mm）、有無實質不均回聲等情況，并能提示子宮肌層有無浸潤或浸潤深度等情況，但對于子宮內膜癌中血流信號差的小病灶仍存在較多的漏診。有研究表明[8]，在判斷宮頸間質受累或子宮肌層深度浸潤時，增強MRI的敏感性、特異性均表現出優勢;但對于子宮外病灶的檢出率相對較低，如其對大于1 cm的腹膜后淋巴結轉移的敏感性僅為50%，極易漏診。另有研究顯示[6]，PET/CT對淋巴結檢測的整體特異性為94.7%，而敏感度僅為63.0%，對判斷淋巴結轉移也不敏感，但對于不能耐受大手術的患者可作為不切除淋巴結的評判依據之一。

1.5 CA125、HE4? 目前CA125也是一個診斷及觀察子宮內膜癌療效的臨床指標。研究表明[9]，CA125雖對子宮內膜癌患者具有一定的篩查價值，但在早期患者中的總體陽性率僅有14%～33%。此外，如合并其他的良惡性疾病，可能影響該指標的判斷。人附睪分泌蛋白 E4（HE4）是一種新的腫瘤標志物。研究顯示[10]，腫瘤直徑>2 cm和肌層浸潤深度>50%與HE4水平升高密切相關，如以70 pmol/L為界時，靈敏度為59.4%，特異度為100.0%，陽性預測值可達100.0%，陰性預測值僅為71.5%。而聯合檢測CA125及HE4對發現早期病變、判斷腫瘤浸潤深度等均有益。

1.6術中評估? 有研究顯示[11]，術中發生腹膜后轉移淋巴結中直徑<2 mm的腫瘤患者可達37%，僅通過術中的觸視覺而去判斷淋巴結轉移的情況，漏診率高達36%。另有研究顯示[12]，術中冰凍切片與術后病理的對照發現早期患者的子宮肌層浸潤深度、組織學級別及術后病理的誤差率分別可達33%、42%及18%。因此，僅依靠術中冰凍結果而決定是否行手術分期至今仍存在爭議。

1.7前哨淋巴結? 近年來該技術發展迅速，特別是對于子宮內膜癌早期患者，確定各個部位有無淋巴結轉移或進行個體化的淋巴結切除都具有重要的意義。NCCN指南也推薦前哨淋巴結檢測技術可應用于早期或不能耐受大面積淋巴結切除的患者，但是仍存在染料示蹤劑的選擇、用量、注射部位、腹主動脈周圍前哨淋巴結采樣及病理超分期意義不明等問題[13]。因此，前哨淋巴結檢測能否替代子宮內膜癌全面分期手術仍需進一步研究。

2淋巴結切除及預后

2.1切除指征? 早期子宮內膜癌行淋巴結的切除及范圍的界定，對患者的合理化治療有重要意義。研究表明[11，14]，臨床分期Ⅰ期中術后發現盆腔淋巴結的轉移率可達9%～10%，而臨床Ⅱ期則可達35%。盡管如此，低危型患者淋巴結轉移率極小，根據梅奧標準對于滿足以下局限于子宮的低危患者可以不切除淋巴結以減少手術的并發癥[15]：①沒有增大的淋巴結;②腫瘤浸潤肌層不超過1/2，宮頸（-）;③腫瘤直徑小于2 cm;④高、中分化。因此，根據術前和術中患者的具體情況行選擇性、個性化的淋巴結切除似乎更加合理。Karalok等[16]研究表明，如有腫塊直徑≥2 cm，深肌層浸潤，G3等高危因素同時存在時，其腹膜后淋巴結轉移風險率可高達30%，而對于特殊類型子宮內膜癌（漿液性乳頭狀癌或透明細胞癌）即使沒有肌層浸潤，淋巴結轉移率也高達30%～50%。此時術前、術中仍無法準確識別這些高危因素的方法，而完整的手術病理分期仍有必要[2]。

此外，腹主動脈旁淋巴結的轉移與Ⅱ型子宮內膜癌、盆腔淋巴結轉移（+）、深肌層浸潤及G3等因素存在相關性，滿足以上條件的淋巴轉移率會明顯升高[17]。因此，根據NCCN指南建議對于以上高?；颊咝懈怪鲃用}旁淋巴結應清掃至腎靜脈下緣，但如病灶>2 cm、淺肌層、G1～G2可考慮僅切除盆腔淋巴結。亦有學者認為，若已發生腹主動脈旁淋巴結轉移，不排除會有全身轉移的可能，手術治療仍屬于局部治療，此時后續的輔助治療至關重要。

2.2手術方式及預后? 早期子宮內膜癌更趨向于行腹腔鏡手術治療[18]。楊紀實等[19]比較了不同方式內膜癌的手術療效，發現腹腔鏡手術組術中、術后并發癥少于開腹手術組，患者的康復時間更短。說明腹腔鏡具有精準、微創等優勢，但前提是術者需具備成熟手術經驗及無瘤原則的實施，才能使得全面分期術在早期子宮內膜癌患者中的治療變得安全、可行。

就早期患者而言，手術對其預后的影響可以從是否需行淋巴結的切除、切除的個數及術式的選擇等方面進行探討。研究表明[20]，早期患者行淋巴結切除對其預后的影響價值較小，但在高?；颊咧行g后病理淋巴結的陽性轉移率高，此時術前分期指導術后的補充治療仍值得重視。此外，關于淋巴結切除的數量的明確規范尚罕見。有研究顯示[21]，全面分期術中盆腔、腹主動脈旁淋巴結的切除數應分別多于15、10個，而腹主動脈旁淋巴結的切除數少于10個可能會成倍增加淋巴結在高危型子宮內膜癌患者中的復發及轉移率等風險。但淋巴結數量可作為衡量淋巴切除術是否充分的一種方法，但并不代表淋巴清掃術能夠將所有相關區域的淋巴結均切除，且腹膜后淋巴結到底切除多少更有利于患者的預后，仍需進一步研究。

3保留生育治療

部分病灶僅局限于子宮內膜，并未侵及肌層、低分化且有生育要求的內膜腺癌患者不能接受在該階段行手術分期治療[22]。針對此類患者現有的保守治療方法有激素治療、光動力治療及宮腔鏡聯合激素治療等。

激素治療的基礎源于雌、孕激素受體（ER/PR）的陽性表達率，而相關研究表明早期患者ER、PE兩者陽性者約41%～80%[6]。孕激素對ER有降調作用，并增加PR亞基mRNA在子宮內膜間質細胞的表達水平，通過受體水平及細胞內酶系統等拮抗雌激素作用，依靠結合蛋白及生長因子等抑制癌細胞的代謝。高效孕激素可作為早期患者的治療方案之一，包括醋酸甲地孕160～320 mg/d、醋酸甲羥孕酮200 mg/d或局部使用左炔諾孕酮宮內節育器等治療 [23]。

光動力學治療（PDT）是一種新型的治療方法，其原理在于通過一種無毒的光敏劑于特定的光線下產生具有一定的殺滅癌細胞作用的活性氧。宗麗菊等[24]研究發現，PDT可能通過下調Bcl-2、NF-k的活性引起Ishikawa細胞S期阻滯和細胞凋亡，可作為一種保守的方法應用于早期子宮內膜腺癌的治療中，具有一定的成功妊娠率、低復發率，不足之處在于部分患者可表現出面部血管性水腫等過敏反應。

宮腔鏡下電切術可提供良好的手術視覺效果，有助于對病灶大小及范圍的準確識別，切除病灶并根據病理結果制定治療的方案。此外，宮腔內操作創傷較小，術后配合孕激素治療，其不良反應及復發率較低，妊娠率較高，存在一定優勢。Ohyagi-Hara C等[25]研究表明，部分早期患者可獲益于該種方法，少數患者也可因此而完全緩解。

4總結

對于早期子宮內膜癌，需要注重早期高危發病者的預防，可根據相關癥狀、術前及術中的診斷結果進行綜合性的評估、腹腔鏡下手術治療具有明顯優勢，高危者可配合輔助治療來改善預后。部分年輕與生育要求的早期患者也可考慮保守治療。但目前如何合理評估淋巴結轉移的狀態仍離不開手術的病理分期，切除淋巴結的分期和指導輔助治療的意義大于其治療的價值，相關結果仍有待進一步研究。

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收稿日期：2019-10-21;修回日期：2019-11-05

編輯/肖婷婷