運用模擬教學在小兒外科住院醫師規范化培訓中的思考

何昀，王佚，郭振華，洪思琦

摘要：文章通過對小兒外科住院醫師規范化培訓中所面臨的一些困難的思考，結合模擬教學方法的特點，闡述如何運用模擬教學方法解決相關問題。合理運用不同方式的模擬教學方法，對于提高住培學員的基礎知識，臨床診療、手術技能及醫患溝通技巧等方面都有積極的作用，有利于提高培訓質量。

關鍵詞：模擬教學;小兒外科;住院醫師規范化培訓

中圖分類號：G642.0 ? ? 文獻標志碼：A ? ? 文章編號：1674-9324（2020）01-0305-02

一、模擬教學在醫學中的應用

自1993年衛生部印發《關于實施臨床住院醫師規范化培訓試行辦法的通知》開始，各地逐步開展住院醫師規范化培訓的探索。小兒外科兼具兒科及外科的特點，既要有兒科醫師的臨床思維，又需要完成高精度的診療操作，在當今醫療的環境下如何培養一名合格的小兒外科住培醫生，仍有很多問題亟待解決。運用模擬教學可成為小兒外科住院醫師規范化培訓的重要方法，進而解決臨床教學中的矛盾與困難。醫學模擬教學的形式，包括基礎解剖模型、局部功能性模型、計算機輔助模型、虛擬培訓系統以及生理驅動型模擬等，除此之外，標準化病人也屬于模擬教學范疇。不同模擬教學方法可以為醫學后備人員從理論知識學習、臨床技能培養直至臨床實際工作能力提供全面訓練。

二、小兒外科住院醫師規范化培訓中的困難

1.臨床資源相對不足。近年來，我校及部分院校已經將專業學位研究生教育與住院醫師規范化培訓并軌，這極大地增加了培訓的人數，在病床規模有限的情況下，每位住院醫師能夠管理的床位數就被壓縮減少，住培細則建議每位住院醫師管理6—8張病床，而實際每人只能分配到2—3張。醫學是一門理論結合實踐的學科，要通過不斷的臨床訓練積累經驗，管理病人數的減少，就會使培訓者收治的病人數、手術量等減少，使培訓強度減低，效果受影響。

2.醫患關系的影響。隨著人們法律意識的增強和信息渠道的增多，患兒家屬對醫生的要求也越來越高，尤其是兒童的問題，很多家長更是不允許有半點差池，所以對年輕住院醫師的信任度普遍不高，不能很好地配合工作，這會讓住院醫師在執業中不能獲得成就感，挫敗了他們的積極性，讓他們僅限于完成文字工作，減少了與患者的接觸。作為帶教教師為了醫療質量，減少潛在的醫患矛盾，有時也不愿讓住培醫師單獨進行一些臨床工作，而只是讓其成為參與者和觀摩者，這在一定程度上也限制了他們培養獨立的臨床思維能力。

3.手術機會不多。小兒外科住培中，手術技能是很重要的一方面，目前也存在一些問題，如：住院醫師手術機會不多，難以成為真正的術者。這是由手術分級管理制度以及三級醫生負責制等我國的醫療核心制度的限制所決定的。住培細則中僅要求了完成最低例數，并沒有闡明是作為主刀還是助手，這種模糊的描述也導致了實際處理中的松緊不一，當然這也可能是期望的培訓方向與實際制度之間有沖突的原因。作為帶教教師如果給予學員充分的發揮空間，那他自身會承擔不小的壓力，特別是在現在這種醫療大環境下，醫務人員承受的心理負擔是很重的，多數教師對這種情況都會謹慎處理。

三、模擬教學運用到小兒外科住院醫師規范化培訓中的優勢

為了解決上述問題，將模擬醫學應用在醫學教學的各個環節，能夠培養和提高培訓學員的診斷技能、溝通技巧和各項操作技能，為醫學教育發展提供良好的解決方案。

1.夯實理論基礎。隨著人民群眾對優質醫療資源的需求增加，醫學教學改革的不斷發展，對住院醫生的臨床技能培養要求越來越高，但是隨著住培學員規模不斷擴大，臨床上還需要培養醫學實習生，醫療資源相對不足的問題愈發凸顯，每位學員能夠分配的床位明顯被壓縮，這勢必影響培訓效果。臨床需要掌握的技能有很多，每一項都需要反復練習體會才能真正掌握。然而，醫生服務的對象是人，尤其是小孩，不允許在患兒身上反復進行操練，所以必須通過提高人均管床數來增加培訓機會，而目前的問題正是人均管床數的大量減少。培訓學員根據預設患者進行全方位的訓練，直到完成完整過程，最后計算機或培訓教師會給出全部診療過程的具體評分，學員可通過得分情況分析查找自身的問題與不足，并從中獲得能力的提升。

由于兒科不能獲得類似于成人的標準化病人，因此只能由學員或教師經過培訓后來扮演，體格檢查也只能用文字描述。多媒體仿真病人能提供體格檢查等反復操作練習的機會。培訓學員認真參與，醫學模擬教學能夠提供最接近于真實臨床培訓的效果，通過大量典型病例反復演練，以提高住培學員的臨床技能。

2.培養醫患溝通能力。住院醫師規范化培訓除了基礎知識和臨床技能外，人文教育、醫患溝通能力也是重要部分。良好的醫患溝通是與患者及其家屬建立互信的關鍵。醫患溝通貫穿于整個醫療過程中，從病人初次就診到病史采集、體格檢查及治療中，如何溝通病情，如何取得患者的信任，除了要有扎實的專業知識外，人文思想及溝通技巧也必不可少。醫生的職業道德的核心是以病人的利益為重，這也是醫學人文思想的關鍵。如何將這些基本的溝通技巧和人文思想運用到實踐中呢？在模擬教學中，我們可以通過預設的劇本進行角色扮演，來完成溝通的實踐。分組扮演患者及醫生，模擬病史采集、體格檢查、治療中及治療后的醫患溝通。結束后，可以由評分教師和扮演患者的人對扮演醫生的人進行打分、評價，關注扮演醫生的態度、語氣、肢體語言、說話方式、措辭等的合理性，扮演患者對這些會有最直觀的感受。對于小兒外科的住院醫師，面對的是患兒父母，但是大多數學員都還未為人父母，所以有時難以理解父母及家屬的心情。通過評價反饋以及交叉扮演，讓學習者可以更深刻地體會到醫患溝通的重要性，從而加深對它的認識和對技巧的掌握。

3.提升手術技能。模擬教學方法對住院醫師手術能力的培訓和提高，在目前醫療教學環境下也有積極的作用。醫學倫理要求保護患者的健康和權益，患者需要更有經驗的醫生進行手術，上級醫生迫于醫患關系壓力也不敢放手，所以實際手術中住院醫師真正鍛煉的機會并不多。雖然減少了治療失敗所換回的臨床教訓，但是沒有充分的手術實踐，是不能培養出一名合格的外科醫生的。模擬教學教具可以讓培訓者反復練習切開、縫合、結扎等基本功，俗話說“臺上一分鐘，臺下十年功”，仿真的模型讓受訓者在練習中有較好的真實感。仿真解剖模型還能夠讓受試者更好地學習和掌握人體解剖，尤其是手術中所需的組織器官解剖。隨著近年來計算機技術，VR技術等的突飛猛進，通過軟件及穿戴設備模擬真正的傳統外科手術，腹腔鏡手術及機器人手術等都成為可能。模擬教學手術培訓可以不受時間限制，在病例有限的情況下也能夠隨時進行練習，對于不熟悉或者掌握不好的操作可反復練習，并允許學員出錯，通過視頻記錄回放還能夠清晰了解錯誤的步驟和原因，有利于持續改進。同樣對于年輕醫生，若在實際操作中出現重大失誤，則將會面臨多方的壓力，甚至可能對職業生涯的發展產生嚴重影響，那么早期在模擬教學中進行演練有利于幫助其提高手術技能，而盡量避免技術經驗不足而引起的失誤，這對于年輕醫生來說也是一種有效的保護。當然我們仍然希望年輕醫師能在上級醫生的指導下，獲得更多的上臺手術機會，進而培養自身的實戰能力。

四、小結

住院醫師規范化培訓是目前小兒外科醫生培養的必經之路，隨著人數的不斷增加，培訓基地也感到壓力倍增。模擬教學的出現與發展為住培醫師的培養提供了一種有效的解決方案。合理運用不同方式的模擬教學方式，對于提高住培學員的基礎知識，臨床診療、手術技能及醫患溝通技巧等方面都有積極的作用，有利于提高培訓質量。

參考文獻：

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Thinking of Simulation Teaching in Standardized Training of Pediatric Surgery Residents

HE Yun1，2，WANG Yi1，2，GUO Zhen-hua1，2，HONG Si-qi1，2*

（1.College of Pediatric，Chongqing Medical University，Chongqing 400014，China;2.The Affiliated Children's Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400014，China）

Abstract：In this paper，through the thinking of some difficulties in the standardized training of pediatric surgical residents，combined with the characteristics of the simulation teaching method，the author expounds how to use the simulation teaching method to solve the related problems.Reasonable use of different methods of simulation teaching methods will play a positive role in improving the basic knowledge，clinical diagnosis and treatment，surgical skills and communication skills between doctors and patients of residential trainees，which will help to improve the quality of training.

Key words：simulation teaching;pediatric surgery;resident standardized training