小兒嵌頓性腹股溝疝經手法復位后微型腹腔鏡與開放性手術治療對比性研究

方亮，胡利民，馬飛，丁哲★，郭虎

（1.天門市橫林衛生院 外科，湖北 天門；2.天門市第一人民醫院 普外科，湖北 天門）

0 引言

小兒腹股溝疝在小兒外科疾病很常見，嵌頓性腹股溝斜疝占其中的12%-17%[1]，但是小兒嵌頓性腹股溝疝起病急，癥狀重，如果不及時治療，后果較嚴重?；仡櫡治鑫铱?014 年5 月至2015年5 月行開放性腹股溝疝疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝疝252例，其中嵌頓性腹股溝疝34 例，從2015 年5 月至2016 年5 月使用微型腹腔鏡治療小兒腹股溝疝234 例，其中嵌頓性腹股溝疝29例，術后恢復良好，均痊愈出院。經對比研究發現微型腹腔鏡治療嵌頓性腹股溝疝明顯優于開放型手術，手術時間短，損傷性，恢復快，復發率及并發癥少。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2014 年5 月至2016 年5 月我科共收治小兒腹股溝疝486 例，其中男462 例，女24 例，年齡7 月-9 歲，其中嵌頓腹股溝疝共63 例，男57 例，女6 例，年齡9 月-5 歲，嵌頓時間1.5-8小時，陰囊無紅腫，無腹膜炎刺激征，腹腔鏡組29 例，開放性手術組34 例。

1.2 治療方法

所有嵌頓性腹股溝疝患兒均先行手法復位，3 天后行手術治療。手法復位：患兒取仰臥位，臀部墊高，四肢固定，必要時使用鎮靜劑或吸入麻醉劑，男性患兒需先將睪丸向下牽拉，遠離腹股溝疝包塊，避免擠壓損傷睪丸，雙側拇指及食指、中指固定腹股溝疝包塊四周，配合小兒腹式呼吸節律，同時向腹股溝疝包塊中心并朝腹腔緩慢持續用力擠壓，并順時針或逆時針緩慢輕柔按摩腹股溝疝包塊，當包塊縮小或有腸管咕嚕聲響，一般可以提示腹股溝疝有手法復位回納腹腔可能，當包塊突然消失，提示腹股溝疝手法復位成功。手術治療：腹腔鏡組：全麻氣管插管，患者取頭低臀高位，向健側傾斜15 度，取臍上緣作橫行5mm 切口，置入5mm Trocar，插入微型腹腔鏡，建立人工氣腹，壓力8-10mmHg，觀察內環口未閉，部分可見周圍瘢痕形成或組織水腫，在內環口體表投影切長約2mm切口，用Endoclose 針帶7 號線經切口刺入內環口上方腹膜外，經內環口內側向下越過髂血管、輸精管、精索血管至內環口下方，戳穿腹膜，將絲線留于腹腔，將Endoclose 針退出于內環口上方經內環口外側至內環口下方戳孔，將絲線帶出，帶緊絲線，擠壓陰囊或腹股溝，將疝囊內氣體擠出，于腹壁切口皮下打結，結扎疝囊頸。若對側內環口存在隱匿性疝，一同樣手術方法處理。開放性手術組：氯胺酮麻醉，取腹股溝韌帶上方約2.0cm 作橫向皮紋切口，長約2-3cm，切開皮膚、皮下筋膜層，于腹股溝外環口切開精索外筋膜及提睪肌，找到疝囊，打開疝囊，游離疝囊至疝囊頸，術中發現部分嵌頓性腹股溝疝疝囊水腫、質脆、易撕破，部分疝囊周圍瘢痕形成而不易游離，用7 號絲線縫扎，徹底止血，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標

對比兩組手術患兒手術切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥，術后隨訪復發率。

1.4 統計學分析

采用SPSS 13.0 版軟件進行處理，組間比較采取χ2檢驗，計量資料以均數+標準差表示：組間比較采用t 檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

表1 手術及術后資料比較

2 結果

兩組患者手術順利，切口甲級愈合，均康復出院。腹腔鏡組術中發現隱匿性疝6 例，術后無并發癥，術后隨訪無復發，開放性手術組，術后發生陰囊或大陰唇血腫6 例，隱睪或睪丸下降不全4 例，術后隨訪復發3 例。通過兩組對比，腹腔鏡組相比開放性手術組手術時間短，術中出血量少，住院時間短，術后并發癥及復發率少。

3 討論

腹股溝疝在小兒外科疾病常見，是先天性鞘膜突未閉所致，當腹腔內容物經內環口突入疝囊，形成腹股溝疝，大部分是腹股溝斜疝，少數為腹股溝直疝，當疝內容物強行擴張疝囊頸而進入疝囊，隨后疝囊頸彈性收縮，將疝內容物卡住，導致其不能及時回納入腹腔，則形成嵌頓性腹股溝疝。如不及時解除嵌頓，可發展為絞窄性疝而出現腸壞死，并引起嚴重后果[2]。而小兒腹股溝管短，疝囊頸及內環口比成人柔軟，腹股溝管所承受腹腔壓力較小，且小兒血管彈性較好，即使血液循環受阻，發展到腸管壞死的進程也很緩慢[3]，有利于手法復位。腹股溝疝嵌頓后，疝囊周圍組織水腫，解剖結構層次關系不清，而且小兒疝囊壁較薄，水腫后易被撕裂[3]。由于急診手術術前準備不足，患兒全身條件及局部炎癥等因素，導致急診手術患者的并發癥與病死率明顯高于擇期手術的患者[4]。本院所有的小兒腹股溝嵌頓疝的患兒均能手法復位，有文獻報道其手法復位病死率為0，其并發癥發生率僅0.2%[5]。如果患者一般情況良好，有手法復位適應證，應首選手法復位。如行手法復位，只要嚴格掌握適應證、禁忌證及正確的手法，復位成功率均在90% 以上[6]。手法復位需輕柔，忌粗暴，配合小兒的呼吸緩慢地持續用力。如果嵌頓時間＜12h，一般情況良好患兒，首選手法復位；嵌頓時間＜24h，全身狀況良好，可以試行手法復位[7]。時間不是絕對的，少部分腹股溝疝嵌頓超過12-24h 經手法復位成功而未出現不良并發癥，但是對大于12-24 h 嵌頓疝還需謹慎，即使患兒一般情況良好，經試行手法復位成功，也需嚴密觀察6 h 以上[8]。若手法復位失敗，需急診手術治療，行開放性腹股溝疝松解回納及疝囊高位結扎術。超過24 小時且疝囊張力大、有腹膜炎刺激征、或患者一般情況較差，最好直接急診手術。對于復位成功者，待24-48 小時后疝囊周圍炎性水腫消退再行手術[9]。小兒腹股溝疝疝囊高位結扎術一直被小兒外科醫師沿用至今[10]。近年來隨著腹腔鏡設備及技術發展和成熟，腹腔鏡開始應用于小兒腹股溝疝的治療，由于其創傷小、恢復快，而且可以發現和處理對側隱匿性腹股溝疝，因此微型腹腔鏡治療小兒腹股溝疝得到廣泛應用。

本研究對比腹腔鏡和傳統開放性手術在治療小兒嵌頓性腹股溝疝臨床療效及差異評估，結果顯示手術切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥、復發率明顯優于開放型手術組，體現腹腔鏡具備創傷小、恢復快、并發癥少、安全的優勢，并發現和處理對側隱匿性腹股溝疝，避免對側腹股溝疝再次手術。兩組嵌頓性腹股溝疝均行手法復位，3 天后手術治療。由于嵌頓性腹股溝疝疝內容物嵌頓，可發生疝囊及疝囊內容物炎性水腫、滲液，疝囊質脆，手術容易撕破疝囊，尤其是開放性手術，導致疝囊勁結扎不牢或結扎不完全，可能導致術后復發。手法復位目的在于將嵌頓性腹股溝疝疝內容物及時還納入腹腔，避免疝囊炎性水腫增加手術難度及術后并發癥的發生，待疝囊炎性水腫消退后，按平診擇期手術，有利于手術操作，避免術中副損傷及術后并發癥的發生。開放性手術治療手術切口長、創面大，切口內易出血，術后易出現陰囊或大陰唇血腫；腹股溝管、腹股溝疝及精索組織層次不清，易損傷輸精管及精索血管，可能影響以后生育；疝囊剝離及縫扎易撕裂，術后易復發；手術易將睪丸向上提拉至腹股溝管，術后易出現隱睪或睪丸下降不全。腹腔鏡手術行內環口結扎，無需解剖精索避免損傷輸精管及精索血管[11]。最大的優點是行縫扎內環口鞘突管時，無需破壞腹股溝區解剖結構，不破壞提睪肌，不游離精索，避免損傷血管神經而引起缺血性睪丸炎[12]。腹腔鏡組僅將絲線用Endoclose 針在腹膜外將內環口圍繞一周結扎，無需打開腹股溝管剝離疝囊，故術后不易復發；因避開了輸精管及精索血管，故不易損傷輸精管、精索血管；因創面小，故術中出血少，不易形成血腫；因術中無需牽拉睪丸，術后不會出現隱睪或睪丸下降不全。當發現對側腹股溝存在隱匿性疝，可一并手術。

綜上所述，微型腹腔鏡以其損傷小、恢復快、切口美觀、操作安全快捷等在小兒腹股溝疝的治療中取得了突飛猛進的發展[13]，還可以處理對側隱匿性腹股溝疝，在臨床廣泛使用，而且在處理小兒嵌頓性腹股溝疝也發揮了損傷小、恢復快、并發癥少、復發率小等方面的明顯優勢，對于腹腔鏡手術中內環口水腫較重或瘢痕較重、腹膜皺褶較多，Endoclose 針繞行內環口往往較困難的，可借助輔助操作鉗，術中注意避開輸精管及精索血管，如果遇到難以處理的問題，還需中轉行開放性手術。對于腹股溝疝嵌頓時間較長，或超過24 小時，或者手術復位失敗，或者合并腸梗阻、腹膜炎等，還需開放性手術治療?？傊?，處理小兒嵌頓性腹股溝疝需嚴格把握手術適應癥，對于手法復位成功的患兒考慮腹腔鏡手術，否則行開放性手術治療。目前有些學者對微型腹腔鏡治療小兒腹股溝疝進行了改良或創新，賀柯等[14]在腹腔鏡疝囊高位結扎的基礎上加臍側襞覆蓋術，宋輝等[15]對小兒腹股溝疝采取腹腔鏡TEP 和腹腔鏡TAPP 手術治療，因此微型腹腔鏡治療小兒腹股溝疝是未來發展趨勢。