無肝素連續性腎臟替代治療在重癥患者應用中短時間內抗凝效果觀察

王超，高學蘭

（蕪湖市第二人民醫院 重癥醫學科，安徽 蕪湖）

0 引言

連續性腎臟替代療法（CRRT）又稱連續性血液凈化，是近年來隨血液凈化技術的發 展與革新而興起的一項新的技術，它的發展建立在血液透析的基礎之上[1]。由于CRRT 治療時間較長，為防止管路內凝血反應的發生，經常需要持續使用肝素等抗凝劑防止血液凝固[2]。由于重癥患者往往存在出凝血功能障礙，持續使用抗凝劑可能會導致有出血傾向的重癥患者引發出血危險，因此無肝素CRRT 成為重癥監護室中常用的一種方法[3]。無肝素CRRT 治療是指定時使用生理鹽水沖洗濾器達到抗凝作用，該技術適用于近期外科手術或存在高危有出血風險的患者[4]。在臨床實踐中，我們發現在給重癥患者行無肝素CRRT 治療時，在治療的前8 小時中，患者的ACT、PT、TMP 及透析器和管路凝血情況與有肝素抗凝方案的CRRT 治療相比并無明顯的差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2017 年12 月本院綜合ICU 重癥患者30例為研究對象，其中男17 例，女13 例，年齡40～89 歲，平均年齡64.6 歲，其中慢性腎功能不全患者10 例，急性腎衰竭患者8 例，藥物中毒患者5 例，多器官功能衰竭患者4 例，急性心力衰竭3 例。受試患者行CRRT 治療80 例次，隨機分成實驗組和對照組各40例。納入標準：符合CRRT 治療指征；治療模式選擇為持續性靜脈—靜脈血液濾過（CVVH）；治療前30min ACT 值＞140s；排除標準：口服乙酰水楊酸或華法林等抗凝劑者；合并血流感染和中心靜脈導管感染者。經過檢驗，治療前兩組患者在性別、年齡、危重癥評分（APACHEII 評分）及患者的激活全血凝固時間（ACT）等方面都沒有顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

使用Aquarius 百特透析機、HF1200 透析器及Covidien13.5Fr透析管路。兩組患者均選擇股靜脈留置雙腔透析管，將濾器及管路使用預充液（0.9%氯化鈉溶液3000mL+ 肝素1.25 萬單位）預沖。置換液配方為：0.9%氯化鈉注射液 4500mL+ 滅菌注射用水1250mL+5%葡萄糖溶液250mL+ 碳酸氫鈉400mL+25%硫酸鎂4.8mL+10%氯化鉀18mL（根據血鉀水平調整），10%葡萄糖酸鈣組液另在靜脈通路用微量泵同步均勻輸入（根據血氣分析決定用量）。血泵流速設置為180～200mL/min，置換液流量為3000mL/h，加溫器設置溫度為37.5℃，根據患者液體平衡情況調整超濾率。

1.3 抗凝方法

1.3.1 對照組

采用傳統方法進行預沖，即直接使用肝素1.25 萬單位與0.9%氯化鈉溶液3000mL 制成的混合溶液排盡管內空氣，預沖管路后閉路循環30min，上機后，為避免凝血反應的發生，使用肝素1.25萬單位+0.9% 氯化鈉溶液48mL 以3～15IU/(kg·h) 經血泵前端使用微量泵泵入透析管路（根據ACT 情況調整肝素用量），治療過程中每2 小時監測一次ACT，ACT 值維持在180～200s。

1.3.2 實驗組

實驗組預沖方法與對照組相同，在連接患者前使用生理鹽水1000mL 沖洗透析管路，將管路和濾器中游離的肝素分子充分沖洗干凈，透析過程中，采用生理鹽水100mL/h 沖洗管路和濾器用于管路抗凝，血泵流速同樣設置180～200mL/min。在治療過程中，密切觀察管路凝血情況及TMP，如果出現III 級凝血或壓力大于200mmhg，更換濾器。

1.4 觀察指標

1.4.1 透析器和管路內的凝血情況可分為3 級：0 級為抗凝好，沒有或少有幾絲纖維凝血；I 級為少部分凝血或少有幾條纖維凝血；II 級為透析器明顯凝血或半數以上纖維凝血；III 級為嚴重凝血，必須更換透析器管路[5]。

1.4.2 記錄兩組患者CRRT 治療前30min 以及治療開始后2 小時、4 小時、6 小時、8 小時、10 小時的ACT 和PT 值。

1.4.3 記錄兩組患者治療開始后2 小時、4 小時、8 小時和10 小時的TMP 值。

1.5 統計學分析

運用SPSS 19.0 軟件進行統計分析，符合正態分布的定量資料采用均數± 標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；等級資料采用秩和檢驗；數值變量采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實驗組和對照組透析器和管路內凝血等級的比較

χ2檢驗結果表明兩組患者凝血等級在在CCRT 治療8 小時內的差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者在CRRT 治療開始后8小時之內發生嚴重凝血反應的患者人數并無明顯的差異。

表1 實驗組和對照組的凝血等級比較

2.2 實驗組和對照組不同時間點PT 值和ACT 值的比較

治療前30min 兩組患者PT 和ACT 值無明顯差異（P＞0.05），而治療2 小時、4 小時、6 小時、8 小時兩組PT 和ACT 無明顯差異（P＞0.05）。

2.3 實驗組和對照組TMP 的比較

t 檢驗結果表明兩組患者的TMP 在CRRT 治療8 小時之內的差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 不同時間點患者體內PT 的變化

表3 不同時間點患者體內ACT 的變化

表4 實驗組和對照組TMP 的比較

3 討論

目前連續性腎臟替代治療（CRRT）應用范圍已從MODS 擴展到全身炎癥反應綜合征（SIRS）、重癥急性胰腺炎、藥物中毒、橫紋肌溶解綜合征等，更發展為嚴重心理衰竭和急性呼吸功能衰竭的輔助治療，成為各種危重病救治措施中最重要的支持措施之一，而CRRT 的一個主要的難點是體外循環管路的抗凝問題[6]。肝素抗凝在CRRT 治療中已經被廣泛使用，而肝素抗凝主要是依靠提高抗凝血酶Ⅲ對凝血酶的滅活作用來完成，會對全身的凝血功能產生較大影響。另外，肝素抗凝引起的血小板計數（PLT）降低也會導致病人發生出血的風險增大，甚至伴隨增加3%～4%的死亡率[7 8]。因此肝素抗凝法在危重癥患者中的應用受到了極大的限制，近年來，隨著危重病醫學及CRRT 技術的不斷發展，無抗凝CRRT治療應用也越來越廣泛，但主要是針對有出血風險或已在出血的患者進行無肝素CRRT 治療[9]。

本研究中我們觀察了無肝素CCRT 治療在危重癥患者應用中短時間內的抗凝效果，通過對比無肝素CRRT 和肝素抗凝CRRT的抗凝效果，在CRRT 治療的前8 個小時，患者的TMP 及透析器和管路凝血情況與常規肝素抗凝方案的CRRT 治療相比并無明顯的差異。因此，我們得出，在CRRT 治療的前8 個小時或者短時間（＜8 小時）的腎臟替代治療都可以采用無肝素抗凝方式，這樣降低了整個CRRT 治療過程中的肝素使用量或者延遲肝素抗凝的干預時間，降低危重患者的出血風險，提高了治療的安全性。在CRRT治療的第10 個小時，測出的ACT、TMP 以及透析器和管路的出凝血情況出現了差異，但是在8～10 小時的時段中，具體出現明顯差異的時間需要做進一步具體研究。

綜上所述，無肝素CRRT 治療應用于重癥患者短時間內（＜8小時）造成管路凝血的可能性相比肝素抗凝CRRT 治療無明顯差異，短時間內（＜8 小時）出血風險相對較小，相比更加安全，CRRT治療在短時間內（＜8 小時）或短時間（＜8 小時）腎臟替代性治療時可以考慮使用無肝素抗凝治療方案，值得臨床推廣。