仲景澤瀉湯加減治愈急性高原肺水腫1 例報道

趙佳，張云松

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南）

0 引言

高原肺水腫(high altitude pulmonary edema，HAPE)是指人從平原快速進入2500m 以上高原之后，由于周圍的低壓缺氧環境，引起的一種可危及生命的非心源性肺水腫[1]。人體急劇缺氧，致使肺部血管強烈收縮，肺動脈壓升高，肺毛細血管內壓增高；血管內皮細胞通透性增加；外周血管收縮，肺血容量增加；肺泡上皮的鈉水主動轉運系統相關蛋白表達降低，肺泡內鈉水清除能力降低，以上種種因素導致血漿、蛋白、紅細胞等液體滲出至肺間質及肺泡，最終引發本病。高原肺水腫具有明顯的個體易感性，寒冷、上呼吸道感染、劇烈運動等均易誘發。高原肺水腫一旦形成，反過來會加重機體缺氧狀況，導致惡性循環。海北藏族自治州地處祁連山中部地帶，海拔超過3000 米的面積占全州總面積的85%以上，空氣稀薄，氣候寒冷，存在著導致高原肺水腫的基本外界條件。

高原肺水腫的臨床表現有呼吸困難、嚴重發紺、咳白色或粉紅色泡沫痰、肺部可聞及濕羅音等，與《金匱要略》中的痰飲病極為相似。痰飲病是指肺脾腎三臟陽虛，水液代謝障礙，水濕潴留于身體局部而致的以咳、喘、嘔、滿、痛、腫、眩、悸為主癥的疾病。痰飲病又分為痰飲（狹義）、懸飲、溢飲、支飲四種，水飲流走胃腸，為狹義痰飲；水飲留注脅下，為懸飲；水飲流行于四肢肌膚，為溢飲；高原肺水腫是水飲貯于胸膈，當屬支飲。

目前針對HAPE 的救治，有著治療成本較為高昂、救治手段相對滯后和治療效果不佳的缺點。因此需要尋找新的針對HAPE 的費用低廉、操作簡便、治療顯著的手段。近年來隨著科研人員對中藥方劑研究的不斷深入，中藥對肺水腫的治療作用得到越來越多人的認可[2]。

現將山東省第三批援青醫療隊運用澤瀉湯救治的1 例急性高原肺水腫的病案匯報如下。

1 病例介紹

患者，男性，54 歲，因”咳嗽、胸悶、呼吸困難8 小時”于 2019年1 月1 日在海北州一院急診入院。查體：口唇發紺，雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及濕啰音，心率115 次/分，心律不齊，心音強弱不一。輔助檢查：血常規：白細胞計數：11.97×109/L，中性粒細胞百分比：94.1%，中性粒細胞計數：11.27×109，淋巴細胞計數：3.66×1012/L；胸部CT 示：兩肺大片滲出影，考慮肺水腫；肺氣腫；雙側胸膜增厚（見圖1）；心電圖示：竇性心動過速。入院診斷為急性高原肺水腫，并給予吸氧、鎮靜等對癥處理。

1 月1 日，患者神志清、精神差，咳嗽、咳白色泡沫樣痰，胸悶、氣促，呼吸困難，心悸乏力，自述頭暈目眩、頭目沉重，面色蒼白、口唇發紺，眠差，未進飲食，二便少。舌質暗淡，舌體胖大，苔白膩，以中后部為重，右寸脈沉弦數。辨證為支飲水停心下證，處方：澤瀉24g、白術12g、葶藶10g、大棗12 枚、酸棗仁30g、紅景天12g，予6劑，水煎服，日1 劑，分早晚兩次溫服。

按：飲聚胸中，凌心射肺，肺失宣降，心陽不展，故見“咳逆倚息，短氣不得臥”，這是支飲的主證；陽氣被遏，飲邪上冒，所以精神不振；水停心下，清陽不升，濁陰上冒，故頭目昏眩、頭目沉重；氣被飲抑，氣機升降失常，肺氣上逆，故胸悶氣短；舌色暗淡，是因水飲病屬寒性；舌體胖大是因心開竅于舌，脾脈散于舌本，心脾氣虛，水飲上漬，說明心下有支飲；苔白膩，是因津液凝聚，水邪上犯，又與濕邪合而為病，以中后部為重，是因脾腎陽虛；右寸脈沉弦數，說明飲停于肺，弦脈主飲，而沉脈主水，水飲凌心，心陽被遏，心悸怔忡，故脈數。《金匱要略》云“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。”綜上考慮，本病例符合澤瀉湯主證，兼用葶藶大棗瀉肺湯以治療喘息。方中以澤瀉為君，入腎利水，使飲不停滯，水液不蓄，從小便而出；白術為臣，補土制水，使痰不內生，止冒眩；葶藶子、大棗、棗仁、紅景天均為佐藥，葶藶子開泄肺氣，瀉下逐瘀，善去胸肺之水，大棗甘溫安中緩和藥性，峻藥緩圖，使瀉不傷正，棗仁寧心安神、溫中利濕，紅景天善潤肺、能補腎、理氣養血，祛邪惡氣，補諸不足。仲景認為，“病痰飲者，當以溫藥和之”，這是痰飲病的治療大法，本病為本虛標實之候，是由于肺脾腎三臟陽虛所致，飲為陰邪，遇寒則凝，得溫則行，最易傷陽。但若陽能運化，飲亦可自消。遂以溫藥補益臟腑陽氣，開發腠理，通調水道，溫化痰飲。但溫之不可太過，亦非專于溫補，而應以溫藥調和。支飲為津液所聚，氣行則液行，氣停則液聚，而氣亦結，遂見喘不得臥。以葶藶大棗瀉肺湯利水逐飲，泄肺下氣。葶藶可破結利飲，大棗通肺氣和中。全方以祛邪為目標，痰飲水濕得化，肺氣得舒，喘嗽可止；利小便使水濕有路可去，三焦陽氣自達；振奮陽氣，調理脾腎，臟腑得養，氣壯推動血行，使氣血津液得以正常輸布。

1 月7 日，經上述治療6 天后，復查：血常規：白細胞計數：8.23×109/L，中性粒細胞百分比：72.6%，中性粒細胞計數：9.61×109，胸部CT 示：肺水腫治療后復查，于前片比較，兩肺滲出明顯吸收。肺氣腫表現，右肺上葉尖后段結節影（見圖2）。查體：口唇無發紺，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，未聞及哮鳴音，心律齊，心音正常。患者神志清，精神可，無咳嗽咳痰，無心悸胸悶，納眠可，二便調。舌質淡紅，舌體稍縮，苔薄白，脈浮細。辨證為脾肺氣虛證，上方加用黃芪30g、黨參30g、丹參12g、三七粉6g，予7劑，水煎服，日一劑，分早晚兩次溫服。

按：患者諸癥緩解，舌苔脈象尤為明顯，舌質由暗淡轉為淺紅，舌體稍縮，提示痰飲病邪將除，心脾陽氣得到一定補充；苔由白膩轉為薄白，提示水濕得以溫化；脈象由沉弦轉為浮細，提示痰飲水濕將去，正氣振奮，但仍有氣血虧虛之象。現痰飲將除，正氣未復，緩則治其本，加用黨參、黃芪補益陽氣，三七粉、丹參養心活血，全方以補氣固本為目標，兼有健脾利濕、益腎安神，肺脾腎三臟強健有力，則肺氣宣降，脾氣運化，腎陽蒸化，輸布氣血津液流轉全身。

圖1 1 月1 日患者胸部CT

圖2 1 月7 日患者胸部CT

一周后隨訪患者，無明顯不適，已可從事農牧業勞動，治療效果滿意。

2 討論

患者為右寸脈弦，單手出現病脈，是因水飲為有形之邪，容易偏注一處，阻滯一側氣機，“脈偏弦者，飲也”（《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》）；《黃帝內經》有“左血右氣”的理論思想，水屬氣分，因此脈偏弦發生在右手；《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證》云：“寸口，積在胸中”，寸口脈(寸脈)對應人體“胸中”部位，即上焦位置，指出病位在肺。弦脈，是飲病的典型脈象，《素問·玉機真臟論》有“春脈如弦”之說，“春脈者肝也，東方木也，萬物之所以始生也。故其氣來耎弱輕虛而滑，端直以長，故曰弦。”春天是陽氣生發、萬物長養的季節，而此時冬日陰寒之氣尚未完全消失，陽氣與寒氣交爭，表現在人體即為微弦之脈。痰飲為陰邪，易傷陽氣、阻滯氣機，而人體只要存在陽氣，一定會與邪氣抗爭，形成正邪交爭之局，在脈即為弦象。又因水飲之邪較盛，郁遏陽氣，脈氣下潛，所以脈兼沉象[3]。同時，沉脈也說明雖然正氣勢弱，已無力驅邪外出，但尚能內守，仍有可治之機。中醫認為苔膩病機為濕濁內蘊，多見于痰、濕、食積等病。水濕痰濁，泛溢于舌，而現膩苔。舌苔白、膩而滑潤，且以中根部為重，此為脾腎陽虛，痰濁隨經上溢于舌之象。《中醫舌診》說：“凡脾陽不振，水飲停留，甚至寒濕痰飲時隨寒濕痰飲停聚，多能見到這種舌苔。”[4]。

澤瀉湯中藥雖然只有兩味，而功效卻極為顯著，澤瀉甘寒，引水飲之邪下走，則水不蓄；白術甘溫，培土制水，防止水氣下而復返，則痰不生。兩藥合用，白術補脾升清陽，澤瀉瀉水降濁陰，調暢氣機升降，補瀉有度，共奏健脾利水、扶正祛邪之功效。

對于急性高原肺水腫，在西醫常規對癥處理的基礎上，中醫經方標本兼治有其獨特優勢，可顯著緩解臨床癥狀，改善心肺功能，是治療的一條新思路。