殘胃癌的研究進展及典型病案分析

劉藝，劉寨東

（1.山東中醫藥大學中醫學院2017 級研究生，山東 濟南；2.山東中醫藥大學附屬醫院腫瘤科，山東 濟南）

0 引言

最初殘胃癌的概念是由Bolfour[1]提出，是指上消化道( 胃、十二指腸等)因良性病變行胃部分切除術后5 年以上殘胃所發生的原位癌，初始疾病為胃惡性病變者并不在此范疇內。殘胃癌的術后間隔時間長大于15 年，最長甚至于40 年以上。現在殘胃癌被重新定義，將發生于殘胃的所有惡性腫瘤均稱為殘胃癌，不論初始疾病為何種性質，不論術后多長時間。

1 發病因素

目前研究[2]表明殘胃癌發病主要與一下幾方面因素相關。

（1）初始疾病：研究認為良性病變切除術后癌變幾率小于胃癌切除術后，對良性疾病導致的殘胃癌的研究中，認為十二指腸液反流和胃周神經切斷導致的胃黏膜改變是影響殘胃癌形成的兩個主要因素。

（2）手術方式：文獻報道[3]畢Ⅱ式手術患者比畢I 式手術患者更易發展為殘胃癌，其原因可能是因為畢Ⅱ式手術后膽汁酸的不斷侵蝕導致胃粘膜的炎癥和再生，致其易發生癌變。

（3）HP 感染：HP 感染[4]使胃黏膜損害進一步加重，極易導致消化道黏膜發生分子學上的改變，破壞細胞的正常生長周期，導致細胞異常增殖和凋亡。

（4）EB 病毒：EB 病毒與殘胃癌的發生有一定的關系，此種殘胃癌稱為EB 病毒相關性殘胃癌，其占殘胃癌的比率明顯高于EB 病毒胃癌所占胃癌的比率[5]，且畢Ⅱ式手術術后EB 病毒的感染率較高。

（5）性別與年齡：研究表示年齡是殘胃癌致病的潛在因素，且男性發病率高于女性，但男性發病率高的機制尚未明確。

中醫把胃癌歸屬于反胃、胃脘痛、癥瘕、積聚的范疇，認為其主要與患者體質虛弱，情緒不暢，有煙酒等不良嗜好，長期嗜食刺激性食物，飲食失宜等相關，其發病原因本在于脾胃虛弱，運化不足，氣血生化乏源，而致氣血津液運行不暢，氣滯、瘀血、食積、痰濁相互搏結，發為本病。

2 診斷及臨床表現

經過胃大部切除術后的患者，內鏡檢查是發現殘胃癌最有效的方式，胃癌胃大部切除術后至少每年進行一次內鏡檢查，最少持續10 年；胃良性病變胃大部切除術后患者應在15-20 年左右進行內鏡檢查。如有消化道癥狀或類似潰瘍癥狀時應及時進行內鏡診斷。如臨床懷疑為早期殘胃癌，即使內鏡下外觀并未見明顯的癌變病灶，也應該多處取材進行活檢。通過超聲內鏡檢查，可以進一步了解腫瘤的浸潤深度或有無臨近器官的浸潤。CT 對殘胃癌的診斷意義不如內鏡檢查，但可用于評估腫瘤的播散及轉移程度。

殘胃癌的早期臨床癥狀不典型，可出現上腹部隱痛不適、飽脹感，吞咽有異物感，不明原因貧血，消瘦，黑便及消化道潰瘍癥狀突發等，此時應高度警惕，及時行內鏡檢查，取可疑物及時送檢病理，以達到早期檢查，早期預防，早期手術的目的。

3 治療

根治性手術是目前殘胃癌臨床治療中最有效的手段[6]，也是首選方法，目前最多應用的手術方式為殘胃全切+區域淋巴結清掃。殘胃癌如有腹膜、肝、肺及遠處淋巴結轉移為手術禁忌癥。內鏡下黏膜剝離術是目前備受推崇的治療手段，但仍存在技術難點，且療效不確切。Kim 等認為[7]腹腔鏡治療具有術后疼痛輕，出血量少，恢復快，并發癥少的優點存在于殘胃癌的治療中。晚期殘胃癌由于失去手術機會，故多應用化療，其方案可以參考胃癌的化療方案。下面和大家分享一個有顯著治療效果的病例：

患者姜XX，男，66 歲，40 余年前于當地醫院行“膽囊腫瘤切除術及胃大部切除術”，術后具體治療不詳，2018-02-22 患者因“無意中發現上腹部腫塊、黑便”就診于我院，完善相關檢查，2018-02-23 胃鏡檢查：殘胃癌；2018-02-23 組織病理結果：（殘胃大彎側）腺癌（20186250 本院）。于2018-03-01 行全腹+胸部強化CT 示：①結合病史，胃大部切除術后改變，考慮殘胃癌并肝臟、雙肺、腹腔淋巴結多發轉移，伴少量腹水、右側少量胸腔積液。②雙肺少許慢性炎癥。③右腎小囊腫。附見：右側人工全髖關節置換術后改變。后給予6 周期化療，詳細化療方案見附表1。化療期間一直口服中藥治療，初治時癥見：患者脘腹脹滿疼痛，惡心嘔吐，泛酸，食欲不佳，眠差，小便可，大便干，體力差，體重近期下降10kg。現癥見：患者現一般情況可，納眠可，二便調，體力可，體重平穩。

本患者為殘胃癌并肝臟、雙肺、腹腔淋巴結多發轉移，屬于晚期階段，不具備手術指征，故采用化療與中藥扶正治療等的綜合治療措施，且取得不錯的療效。結合轉移性及局部晚期胃癌聯合化療方案，先予“奧沙利鉑+替吉奧”方案化療1 周期，效果差，后考慮給予“紫杉醇+表柔比星+依托泊苷 d1，3，5”方案化療，依托泊苷為細胞周期特異性抗腫瘤藥物，作用于DNA 拓撲異構酶Ⅱ，形成藥物-酶- DNA 穩定的可逆性復合物，阻礙DNA 修復；表柔比星屬于抗生素類抗腫瘤藥，為阿霉素的同分異構體，作用機制是直接嵌入DNA 核堿對之間，干擾轉錄過程，阻止mRNA 的形成，從而抑制DNA 和RNA 的合成，此外，表柔比星對拓樸異構酶Ⅱ也有抑制作用，為細胞周期非特異性藥物，對多種腫瘤均有效；紫杉醇是一種具有抗腫瘤活性的天然產品，被廣泛應用于多種腫瘤的治療過程中。此方案連續應用6 周期，治療過程中取得較好療效，患者腫瘤標志物及CT 等檢查結果均有顯著改善。

劉寨東副主任醫師根據患者臨床癥狀，四診合參，綜合辯證，該患者為脾虛痰濕證。患者平素飲食失調，加之久病體虛，損傷脾胃，脾胃為后天之本，脾胃損傷，氣血生化乏源，《脈經》卷二中有云：“脾虛，……病苦泄注，腹滿，氣逆，霍亂，嘔吐，黃疸，心煩不得臥，腸鳴。”脾為濕土，喜燥惡濕。濕盛可以導致脾虛，脾虛也可以生濕，往往互為因果。因脾虛失運，水濕停留，日久化為痰濁，痰濕相互搏結，聚于患處，發為本病。舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈細俱為佐證。本虛為主，治多健脾，佐以化濕，兼以運脾。故中藥予二陳湯合四君子湯加減，方中清半夏燥濕化痰、和胃降逆，陳皮理氣行滯、燥濕化痰，二者相配，一則相輔相成，增強燥濕化痰之力，體現治痰先理氣，氣順則痰消之意，二為半夏、陳皮皆以陳久者良，而無過燥之弊；茯苓健脾滲濕，滲濕以助化痰之力，健脾以絕生痰之源；太子參、黃芪補益脾胃之氣；白術、薏苡仁健脾燥濕益氣；海螵蛸制酸止疼，龍骨、牡蠣制酸軟堅散結，雞內金消積健脾除脹，火麻仁潤腸通便，酸棗仁寧心安神、和胃健脾；蛇莓、白英清熱解毒抗腫瘤；甘草益氣健脾，調和諸藥，余據臨證加減用藥，患者服藥后臨床癥狀得到有效緩解，胃壁腫塊縮小，肺部結節灶減小，KPS 評分較前好轉，見表2。

表1 詳細化療方案

表2 KPS 評分

圖1 -1

圖1 -2

圖2 -1

圖2 -2

圖3 -1

圖3 -2

4 預后及預防

由于殘胃癌早期臨床癥狀不典型，大部分患者就診時已處于進展期或晚期，故殘胃癌較普通胃癌預后更差。殘胃癌預后多與腫瘤分化程度、腫瘤分期、可否行根治性手術、殘胃淋巴結轉移情況、二次手術方式等密切相關。應根據殘胃癌的致病因素，采取有效的措施積極預防殘胃癌的發生。如嚴格把握良性手術的適應癥；胃腸道重建應避免十二指腸胃反流，減少殘胃癌發生的可能性；如存在Hp 感染，建議用藥根除Hp 感染；術后常規服用胃動力藥物；胃大部切除術后定期復查胃鏡，尤其是術后出現臨床癥狀者。

目前，關于殘胃癌的治療尚處于摸索階段，中晚期喪失手術機會的患者，予化療與中藥聯合治療后，若出現耐藥或者進展，可考慮給予小分子抗血管生成靶向藥物，如阿帕替尼等，為患者的生存提供一線生機。