106 例甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結轉移情況及其危險因素分析

吳家興，楊振江，袁杰慶，韓雪松

（1.承德醫學院承德,河北 承德；2.朝陽市中心醫院，遼寧 朝陽）

0 引言

近年來，世界各地的惡性腫瘤的發病率逐年上升，尤其近十年，甲狀腺癌發病率的增長已遠遠超過大多數惡性腫瘤，其增長率在女性患者中尤為明顯[1]。在我國，甲狀腺癌發病率已位居女性惡性腫瘤第5 位，近10 年發病率增幅近20%，其中乳頭狀癌的增長更為明顯[2-3]。盡管大多數甲狀腺乳頭狀癌發展遲緩，近似良性病程且預后良好，但也有較早轉移至頸部淋巴結、甚至累及腺體外組織的情況，其中最為常見的是轉移至中央區淋巴結（central lymph node）。目前，彩色多普勒超聲以及超聲引導下細針穿刺活檢術等廣泛用于甲狀腺疾病的術前檢查，但受檢查設備、技術水平、解剖位置等因素的影響，術前檢出頸部淋巴結轉移的正確率仍不太理想[4]。淋巴結轉移不但影響甲狀腺癌TNM 分期，還會影響手術術式的選擇，并增加術后腫瘤復發的風險。本研究主要通過回顧性分析106 例PTC（包括甲狀腺微小乳頭狀癌，papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）患者的完整的臨床病歷資料，分析影響PTC 中央區淋巴結轉移的危險因素，以期為甲狀腺癌患者手術術式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年9 月至2019 年5 月期間，連續性收集106 例朝陽市中心醫院收治的首次甲狀腺乳頭狀癌手術患者完整的臨床資料，包括性別、年齡、腫瘤最大直徑、是否多病灶、腫瘤位置、腫瘤是否侵犯被膜及腺外組織、是否合并橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto’s Thyroiditis，HT）、術前TSH 水平等信息。

1.2 納入排除標準

納入標準：①既往無甲狀腺手術史；②既往無惡性腫瘤及頸部放射史；③同意手術治療，且術后病理診斷為PTC（包括PTMC）；④術前彩超、術后病理等病歷資料完整。

排除標準：①合并除甲狀腺外其他部位的惡性腫瘤；②術后病理診斷或合并其他病理類型的甲狀腺癌。

1.3 手術方式

根據術中快速病理結果決定術式，若甲狀腺單側葉發現病灶，且病理結果回報為惡性，則行患側腺葉、峽部切除術，并清掃患側中央區淋巴結；若甲狀腺兩側葉均為惡性，則行甲狀腺全切除術，同時清除雙側中央區淋巴結；根據術前檢查結果、術中探查及病理結果決定是否行頸側區淋巴結清除術。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計量資料描述用均數± 標準差，計數資料描述采用率及構成比。采用卡方檢驗和Logistic 回歸分析甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結轉移的危險因素，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料

本研究106 例患者中，32 例（30.2%）為男性，74 例（69.8%）為女性；依據AJCC 第8 版TNM 分期指南，以年齡55 歲為界將患者分為兩組，＜55 歲組有71 例（67.0%），≥55 歲組有35 例（33.0%），平均年齡（48.8±11.5）歲；37 例（34.9%）患者發生CLNM，69 例（65.1%）未見轉移，見表1。

2.2 中央區淋巴結轉移危險因素的單因素分析

研究結果表明，腫瘤直徑、年齡、多灶性、包膜或腺外是否受侵犯、性別以及單病灶腫瘤位置與PTC 中央區淋巴結轉移有關，其中，腫瘤直徑越大、＜55 歲、男性、單病灶腫瘤位于下極、多病灶甚至累及雙側、包膜或腺外受侵犯者更容易發生中央區淋巴結轉移（P＜0.05）；而是否合并HT、術前TSH 水平則差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 病人基本臨床資料

表2 甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結轉移的單因素分析

2.3 中央區淋巴結轉移危險因素的多因素Logistic 回歸分析

以中央區淋巴結是否轉移為因變量，將腫瘤直徑、年齡、性別、包膜或腺外是否受侵犯、多灶性納入Logistic 回歸模型，顯示多灶性、腫瘤直徑、年齡為甲狀腺乳頭狀癌CLNM 的獨立危險因素（P＜0.05），其他因素則差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 PTC 中央區淋巴結轉移的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

由于日益先進的檢查手段及診斷技術的普及，PTC 發現率逐年增加[5]，其中CLNM 發生率已證實可高達30-60%，局部復發率亦達到20%[6]。然而目前臨床上對于PTC 是否存在淋巴結轉移的情況并不能做出十分準確的術前診斷，實際上，很多術前檢查顯示淋巴結陰性，即cN0 期患者術后回報淋巴結轉移率仍可能高達30%左右[7-10]，這就引發了治療過程中的爭議。有專家表示，對于甲狀腺乳頭狀癌的低危型患者，可進行觀察隨訪，待腫瘤增長過大過快，或出現轉移后再行手術治療也為時不晚[11]。也有學者認為，應對甲狀腺癌患者積極干預，在考慮患者心理狀態、手術意愿、經濟狀況等諸多因素的同時，早期即可行手術治療。所以對于PTC患者，尤其是PTMC 的患者來說，究竟是否需要手術、何時手術、術式選擇等等問題都需要評估在內，臨床醫生既要嚴守惡性腫瘤早發現、早診斷、早治療的原則，力爭患者預后良好，不降低生活質量的同時，減少復發或轉移，又要避免過度治療、增加術中對甲狀腺周邊組織器官的損傷[12-13]。這就要求我們應在術前準確地評估患者CLNM 的危險度，有效地分辨影響其發生發展的“低危”或“高危”因素，根據不同患者的實際需要進行個體化治療[14]。

以往報道中年齡、性別、腫瘤大小、多灶性、腫瘤位置、包膜侵犯、合并HT 等多種因素均被考慮為CLNM 的獨立危險因素，但研究結果不盡相同[15-19]，本研究中僅多灶性、腫瘤直徑、年齡為CLNM 的獨立危險因素。Ito 等學者指出年齡是影響甲狀腺癌發展、預后的重要因素之一，年輕者更易發生淋巴結轉移[20]。之前研究中的年齡分組各不相同，一般以45 歲或55 歲為界，本研究根據AJCC 第8 版指南[21]，以55 歲為分界點，結果顯示年齡與PTC患者中央區淋巴結轉移有關，＜55 歲者相比＞55 歲者更易發生淋巴結轉移。腫瘤發生發展過程中另一重要影響因素就是癌灶的直徑大小，直徑越大，發生淋巴結轉移的可能性越高[22]。本研究對所有收集的PTC 病例（包括PTMC）進行統計分析，結果與以往研究相同，但因病例數量較少，未能得出較為確切的影響CLNM 的腫瘤直徑的臨界值大小。Xiang 等指出癌灶位于甲狀腺中部更易發生CLNM[23]，也有學者研究表示位于上極的腫瘤發生CLNM 的可能性更低。我們認為，對于單病灶患者來說，腫瘤位于下極更需警惕CLNM 的發生。對于多發病灶、甚至侵犯雙側腺葉的患者來說，我們認為不需要單獨考慮腫瘤位置的影響。一般來說，包膜及腺外侵犯是影響CLNM 的獨立危險因素，這與之前的報道結果一致[24-25]，我們的結果中也顯示包膜或腺外受侵犯者更容易發生CLNM，但多因素Logistic 回歸分析卻得出不同的結果，有待進一步分析研究。

總的來說，本研究仍存在一定的不足，例如樣本量偏少，樣本來源地域性較局限等等，導致最終的結果可能存在一定的偏差。本次結果顯示，＜55 歲、男性、腫瘤直徑越大、單病灶腫瘤位于下極、多病灶甚至累及雙側、包膜或腺外受侵犯者較其他患者更容易發生轉移，其中多灶性、腫瘤直徑、年齡為CLNM 的獨立危險因素，對于存在以上高危因素的PTC 患者，可考慮行預防性中央區淋巴結切除術。