子宮動脈栓塞術聯合清宮術對剖宮產瘢痕部位妊娠術中陰道出血的危險因素分析

楊景亮

（山西省大同市第一人民醫院 婦五科，山西 大同）

0 引言

剖宮產瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）即子宮切口瘢痕處妊娠，指受精卵著床于既往剖官產子宮切口瘢痕處，隨著妊娠的進展，孕囊與子官切口瘢痕粘連、植入，甚至穿透子宮造成子宮破裂，是剖官產術后嚴重的遠期并發癥之一[1-4]，嚴重威脅患者的生命。子宮動脈栓塞術（uterine anery ehlbolization ，UAE）[5-8]是通過造影明確出血位置后注入栓塞物，阻斷出血血管血流，以此達到止血的目的，可作為CSP 患者大出血的預防性治療措施，聯合清宮術取得了較好的臨床效果，在臨床上得到廣泛應用[9-12]。但由于瘢痕部位處肌層收縮能力降低且血管豐富， 在治療過程中，陰道出血的狀況時有發生。本文回顧性分析本院行UAE 聯合清宮手術的60 例CSP 患者，分析導致陰道出血的危險因素，為臨床治療提供參考，現將報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2017 年1 月至2018 年1 月收治的CSP 患者60 例，平均（34.16±3.29）歲，患者均符合以下標準：（1）經陰道子宮附件超聲診斷以及清宮組織病理檢查證實為CSP；（2）患者均進行過剖宮產；（3）入院時CSP 患者均進行UAE 聯合清宮術治療。排除標準：（1）進行過無關于CSP 的其他疾病的治療；（2）存在凝血功能障礙；（3）臨床資料不全；（4）宮腔及宮頸管內發現妊娠現象。所有患者簽署手術知情同意書后進行治療，按照手術后陰道出血量分為A、B 兩組。A 組（出血量＜500mL）患者49 例，B 組（出血量≥500mL）患者11 例。

1.2 治療方法

所有CSP 患者行UAE 介入治療，通過造影確認栓塞術成功后，于術后1～3 天在腹超聲的引導下進行清宮術以減少子宮穿孔的風險。手術過程中謹慎操作，沉著應對活動性出血的狀況。

1.3 研究內容

收集整理兩組患者的臨床資料，采用回顧性分析的方法對臨床資料仔細分析。包括患者的年齡、懷孕次數、孕周、流產次數、剖宮產次數、腹痛、瘢痕厚度、臨床表現、包塊最大直徑、術前術后β-HCG 值等，最后對可能導致患者陰道出血的高危因素進行Logistic 回歸性分析。

1.4 統計學分析

將所有數據錄入SPSS 22.0 進行統計學和分析。計量數據和計數數據分別采用t 檢驗和χ2檢驗，P＜0.05 差異具有顯著性；最后對差異具有顯著性的單因素變量進行Logistic 回歸性分析。

2 結果

2.1 患者的一般資料

本研究中，A 組患者49 例，平均出血量（37.62±9.63）mL，B組患者11 例，平均出血量（472.66±32.87）mL。兩組患者的年齡、懷孕次數、瘢痕厚度、距上次剖宮產時間及術前β-HCG 均無顯著差異性（P＞0.05）；患者的流產次數、包塊直徑、孕周數差異性顯著（P＜0.05）。見表1。

2.2 術后陰道出血相關變量的Logistics 回歸性分析

將表1 中可能引起大出血的有統計學差異的數據（孕周、剖宮產次數、包塊直徑）進行Logistics 回歸性分析，結果顯示剖宮產次數＞2 次，孕周＞8 周，包塊直徑＞6cm 的CSP 患者行UAE 聯合清宮術出血≥500mL 的風險較高。分析結果見表2。

表1 患者一般資料

表2 術后陰道出血相關變量的Logistics 回歸性分析

3 討論

CSP 是一種特殊類型的異位妊娠，是剖宮產的遠期并發癥之一[13-17]。UAE 是多種婦科疾病如產后出血、子宮肌瘤等治療的首選方式，其既能殺死胚胎，同時可以預防出血[18-23]。研究發現UAE 聯合清宮術治療CSP 療效顯著，安全可靠，可減少清宮術中及術后出血量，降低人工流產大出血及子宮切除的風險[24-27]。因UAE 聯合清宮術治療創傷小、恢復快的優勢越來越受到臨床產科醫生的青睞。研究發現，盡管UAE 聯合清宮術對CSP 患者的治療效果較好，但是其術后易導致陰道出血。研究發現胚胎正常發育型是介入后行刮宮術時大量陰道出血的高危因素[28-29]。本研究表明，切口愈合不良及瘢痕部位組織厚度降低主要原因在于剖宮產次數的增加，因此增大陰道出血的概率；包塊隨孕周增大加深絨毛組織對瘢痕部位肌層的侵襲導致陰道出血。經過進一步分析得出UAE 聯合清宮術治療CSP 導致大量陰道出血的高危因素包括包塊直徑＞6cm、孕周＞8 周、剖宮產次數＞2 次。

綜上所述，對于CSP 患者，應首選包括UAE 治療在內的綜合治療選擇。UAE 聯合清宮術是治療CSP 的相對安全有效的方法，但是孕周、包塊直徑、剖宮產次數均是UAE 聯合清宮術治療CSP患者導致陰道大出血的危險因素，臨床治療時應對該類患者予以密切的關注，降低陰道出血的概率。本文選擇樣本量較小，應進一步擴大樣本量以完善和精確數據。