劉宏奇教授治療絕經前后諸證臨證經驗

王 娟，雷 升，高張敏，王彩青，高 建 ，劉宏奇

(1.山西中醫藥大學，山西 太原030600；2.山西中醫學院附屬醫院，山西 太原030000)

絕經前后諸證，即絕經綜合征，是女性正值絕經前后，性激素水平發生波動，身體的各個系統隨之出現的一系列軀體及精神心理癥狀[1]。中醫認為，絕經前后諸證即女子在絕經前后，出現烘熱汗出、煩躁易怒、失眠健忘、精神倦怠、頭暈目眩、耳鳴心悸、腰背酸痛、手足心熱，或伴有月經紊亂等與絕經相關的癥狀，又將絕經前后諸證稱為經斷前后諸證[2]。絕經綜合征的特點在于其臨床表現、發作次數和持續時間存在很大的個體差異，其病程長短不一，短者數月，長者可遷延數年以至于十幾年不等。

據世界衛生組織統計，目前約有1.3億圍絕經期婦女，預計到2030年將達2.8億[3]，其中有超過90%的絕經期婦女會出現不同的癥狀。同時，隨著生活水平的提高，絕經綜合征對女性工作、學習、生活質量造成的影響已經受到廣泛的關注，超過20%的女性因各種癥狀的困擾選擇就醫。

劉宏奇教授系山西省首批名中醫，山西中醫藥大學教授、碩士生導師，從事臨床、教學、科研工作三十余年，在各種婦科疾病的診療中屢獲奇效。劉宏奇教授認為絕經前后諸證當從腎虛、陰陽失衡角度論治，治療效果頗佳。

1 病因病機

《素問·上古天真論》中記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”女性的生長、發育、生殖、衰老與腎氣的生長盛衰密切相關。劉宏奇教授認為絕經前后諸證發病的根本就在于腎虛，加之素性抑郁，或體弱多病，或受到家庭、社會等生活環境的影響，容易導致腎的陰陽平衡失調，而發為本病。

1.1 腎虛為本

腎為先天之本，主藏精氣，是人體生長、發育和生殖的根本。女子七七之年，腎氣漸衰，天癸漸竭，則沖任虛衰[4]。《景岳全書》指出：“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發”，說明腎為五臟陰陽之根本，若腎氣虧虛，則五臟陰陽無以滋生，而出現臟腑功能失調。再如《景岳全書不寐》中提到：“真陰精血之不足，陰陽不交而神有不安其室耳”，其中所述真陰及腎陰，腎所藏之精血不足及腎陰不足，陽無以入陰，因此絕經前后女性出現夜不能寐的根本原因在于腎陰不足、陰陽失調[5]。《靈樞·海論》指出：“髓海不足，則腦轉耳鳴、腔酸弦冒、目無所見、懈怠安臥。”腎主骨生髓，腎虛則髓海空虛，故可發為眩暈耳鳴等癥狀。女子以肝為先天，腎虛則水不涵木，肝失疏泄，則容易出現煩躁易怒、或郁郁寡歡等癥狀[6-7]。

1.2 陰陽失衡

陰陽是對自然界中相互關聯的某些事物或現象雙方屬性的概括，呈對立統一、消長轉化、相反相成的關系，人體的生理病理發生、發展、變化也根源于此。“陰平陽秘”“陰陽自和”方可保證人體的健康，維持人體的生命活動。如若陰陽失去平衡，則會導致疾病的發生。即《濟生方諸汗門》中所言：“人之氣血，應乎陰陽，和則平，偏則病。”彭衛東[8]從陰陽失衡的角度，解釋了女性在絕經過渡期，生理因素的變化和社會環境因素的影響，使得臟腑陰陽在逐漸衰竭的過程中出現了不同步、不協調，從而出現陰陽失衡，繼而發生一系列的證候。劉教授據多年臨床經驗，將絕經前后諸證的基本病機概括為腎虛及陰陽失衡，認為女子后天經、孕、產、乳等傷及精血，在絕經前后天癸耗竭，形成了腎氣虛衰的根本。又因這個時期的女性，容易受工作、環境等七情因素的影響，在腎虛的基礎上，牽連心、肝、脾三臟功能失調，機體陰陽自和的狀態被打破，因此出現潮熱汗出、失眠、心煩易怒等陰不斂陽、陽不斂陰的失衡表現[9]。

2 診治經驗

2.1 補腎為主，調和陰陽

劉教授根據多年臨床經驗，在對絕經綜合征患者的診療上，遣方用藥嚴謹縝密，緊扣腎虛為本、陰陽失衡的基本病機，選方用藥以補腎為主，調和陰陽，兼顧心肝脾等臟腑功能，臨證以仙河右歸飲加減化裁，藥物組成為熟地黃15 g、山藥15 g、枸杞子15 g、仙茅6 g、炙淫羊藿6 g、炒白芍15 g、香附10 g、炙甘草6 g。方中熟地黃、山藥、枸杞子滋補腎陰，仙茅、炙淫羊藿等品溫補腎陽，炒白芍、香附柔肝理氣斂陰，炙甘草調和諸藥，全方滋陰藥與補陽藥合用，以取陰中求陽，陽中求陰之效。臨證時若見盜汗、手足心熱、心煩等癥為主，偏腎陰虛者，加知母、黃柏各10 g，以增加滋腎養陰之功效。若見畏寒肢冷、關節冷痛、夜尿頻多等癥為主，偏腎陽虛者，則仙茅、炙淫羊藿等溫補腎陽之品用量增加至10 g。臨床兼見頭目眩暈者，加天麻、石決明平肝潛陽；眼睛干澀者，加菊花以清肝明目；夜寐差者，加炒酸棗仁、合歡皮、遠志等寧心安神助眠；納差者加炒雞內金、神曲、砂仁等消食和胃；腹脹者，加陳皮、厚樸等理氣止痛。

2.2 心理疏導，身心同治

劉宏奇教授認為，絕經前后的女性，激素水平的波動較大，容易受到社會、家庭等外界環境的影響，因此，情緒變化較為明顯，出現心煩、易怒、低落、抑郁、多疑等不同的情緒，嚴重者無法自我調節。因此，劉教授在接診絕經綜合征患者時，格外注重身心同治。耐心傾聽患者的傾訴，開導患者，使其保持積極樂觀的態度，幫助患者建立自信。另外，建議患者多參加室外活動，適當進行體育鍛煉，培養自己的興趣愛好，轉移自己的注意力，既可以保持愉悅的心情，同時修養身心。

3 臨證驗案

葉某，女，51歲，已婚。2019年4月4日初診，主訴月經3個月未來潮，伴潮熱汗出1月。平素月經尚規律，周期30天，經期4～5天，量中，色黯紅，伴血塊，無痛經。末次月經為2019年1月5日，量色質同前。至今月經未來潮。既往：孕3產1，絕育18年。2019年3月初開始出現潮熱汗出，每日4～5次，汗出濕衣，偶有盜汗。情緒易怒，遇事多疑。現癥見：潮熱汗出，咳嗽咳痰，色黃不易咳出，容易疲乏，納差，飯后腹脹，腰膝酸軟，眠差，不易入睡。舌質淡暗，邊有齒痕，苔薄白，脈沉滑。化驗性激素：FSH：42.41 mIU/mL、LH：29.71 mIU/mL、PRL：8.86 ng/mL、E2：67 pg/mL、P：0.03 ng/mL。中醫辨病辨證為絕經前后諸證之腎陰虛證，西醫診斷為絕經綜合征，治以補腎養陰、化痰安神，處方：山藥15 g、枸杞子15 g、炙淫羊藿6 g、炒白芍15 g、知母10 g、黃芪15 g、北沙參15 g、合歡皮30 g、炒酸棗仁30 g、郁金10 g、竹茹10 g、牛蒡子10 g、蜜枇杷葉15 g、炙甘草6 g。7劑，水煎400mL，每日1劑，分早晚空腹溫服。二診：2019年5月16日。自訴服藥后，精神明顯好轉，咳嗽咳痰、潮熱汗出癥狀基本消失，仍有腰膝酸軟，納差，眠差。舌質淡，邊有齒痕，苔薄白，脈沉滑。繼用上方加減，熟地15 g、山藥15 g、枸杞子15 g、菟絲子15 g、仙茅6 g、炙淫羊藿6 g、續斷30 g、杜仲30 g、桑寄生30 g、合歡皮30 g、珍珠母30 g(先煎)、砂仁6 g(后下)、炒雞內金10 g、竹茹10 g、炙甘草6 g。繼用14劑。

本例患者年過七七，且既往多次流產傷腎，致腎中精血不足，腎的陰陽失衡，陰不斂陽，導致潮熱汗出；腎精不足，水不涵木，故肝失所養，疏泄失常，故見煩躁易怒，腎陰虧虛，水火不濟，故見失眠，夜不能寐；腎虛累及他臟，又見脾虛運化無力，故見納差、飯后腹脹等癥狀；腎虛腎不納氣，故見咳嗽，腎陰偏虛，陰虛內熱，故見咳吐黃痰；舌質淡暗、脈沉滑均為腎虛之象。故擬滋腎養陰、化痰安神治法，方中山藥、枸杞子、炙淫羊藿滋補腎陰，先天腎陰得到充養，則得以助脾運化；白芍、郁金疏肝理氣；知母、北沙參、牛蒡子補氣養陰清內熱；合歡皮、炒酸棗仁安神助眠；另加蜜枇杷葉、竹茹清熱化痰。二診時咳嗽咳痰癥狀已消失，重點轉為補腎填精，健脾安神；故在原方基礎上加用仙茅、續斷、杜仲等溫補腎陽、強筋骨之品；同時注重健脾助運，濡養后天，故加砂仁、炒雞內金。

4 結語

隨著人口高齡化趨勢，絕經期婦女的比例日益增長。同時，社會競爭壓力的劇增，女性不僅會受家庭環境的影響，也會因工作、學習中的壓力導致情緒的波動。因此將有越來越多的女性被絕經前后諸證所困擾，對該病的重視也有增無減。總結劉教授對本病的認識，認識疾病需審證求因，用整體觀念去思考疾病的發生、發展及預后。在認識絕經前后諸證上，劉教授首先基于女性先天稟賦不足，及受后天經、孕、產、乳等的影響，傷精耗血，因此女性常處在陰常不足、陽常有余的狀態，結合女子一生數傷于血，到了七七之年，沖任虛衰，天癸耗竭的腎虛之本，又考慮到女子以肝為先天，肝主疏泄，容易受七情所傷，導致陰陽失衡。因此，臨證之時，從腎虛、陰陽失衡的基本病因病機出發，治療以補腎為主，注重調和臟腑陰陽，力求恢復陰陽的平衡狀態；同時抓住患者的情緒變化，在緩解患者軀體癥狀的同時，幫助其調節情緒，建立信心也是提高臨床療效的關鍵所在。