程丑夫教授運用羌活勝濕湯驗案舉隅

趙 婷，張煒寧，聶桂元，朱 潔

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.深圳市第七人民醫院，廣東 深圳 518081)

程丑夫教授系湖南中醫藥大學第一附屬醫院博士研究生導師，教授，主任醫師，國家級名中醫，享受國務院政府特殊津貼專家，學識淵博，精通中西，對諸疑難雜癥經驗頗豐。

羌活勝濕湯出自金元四大家李東垣所著《內外傷辨惑論》一書，由羌活、獨活、甘草、藁本、防風、蔓荊子、川芎七味藥物組成。臨床上羌活勝濕湯加減后常被應用于偏頭痛、肩周炎、頸椎病、感冒、類風濕性關節炎、過敏性紫癜等疾病的治療[1]。藥理學研究表明羌活勝濕湯有明顯的抗炎、鎮痛作用[2]。而程丑夫教授以證而論，根據其祛風勝濕之功廣泛應用于臨床，異病同治，效果頗佳。筆者有幸跟師學習，獲益良多。現擇羌活勝濕湯臨床運用中的驗案三則，將跟診體悟記錄如下。

1 頭痛

易某，男，48歲。2017年7月28日初診。主訴：反復頭痛3月余。患者訴3月前開始反復出現頭痛、頭重如物裹，頸項脹痛，無頭暈、無惡心嘔吐、無四肢麻木等不適，口干口苦，納食可，寐欠安，二便調。舌紅，苔黃膩，脈細。BP：120/70 mmHg。中醫診斷：頭痛，證屬濕郁清陽為主。先予羌活勝濕湯加味。處方：羌活10 g，獨活10 g，川芎10 g，甘草6 g，蔓荊子10 g，藁本10 g，防風10 g，黃連6 g，全蝎3 g，滑石10 g，香附10 g，酸棗仁15 g，貫葉金絲桃6 g。14劑，水煎服，日1劑早晚分服。服藥后上述癥狀完全緩解，隨診3月未復發。

按：《寓意草·卷一》曰：“頭為諸陽之會，為清竅所在之處。”其居人體最高位，為髓海之所在。而《醫碥·頭痛》言：“六淫外邪，惟風寒濕三者最能郁遏陽氣。”因此，風濕之邪易上蒙頭竅，致清陽之氣受困，氣血不暢，發為頭痛。患者以頭痛、頭重為主，是屬濕郁清陽，因此，程丑夫教授遣以羌活勝濕湯加味以祛風勝濕、通竅止痛。方中羌活善祛腰以上風濕之邪，獨活祛腰以下風濕之邪，共為君藥；川芎上行頭目，旁通經絡，防風為風中潤藥，共助君藥散邪之功，制約君藥之辛燥。藁本善達巔頂，疏散太陽經風濕之邪；蔓荊子亦輕浮上行，主散頭面之邪；甘草緩諸藥之性，調和諸藥，正如《醫方集解》曰：“此足太陽藥也。經曰：風能勝濕。羌、獨、防、藁、芎、蔓，皆風藥也。濕氣在表，六者辛溫升散，又皆解表之藥，使濕從汗出，則諸邪散矣。”[3]《石室秘錄》曰：“諸痛治肝”，故加以香附、貫葉金絲桃疏肝理氣止痛。久病入絡，以全蝎祛風通絡。口干苦、苔黃膩，為風濕郁久化熱，故加以黃連清熱燥濕，滑石清利濕熱。患者夜寐欠安，加以酸棗仁寧心安神，諸藥合用，諸癥悉除。

2 痹證

陳某，男，34歲。2019年4月30日初診。主訴：右側肩部疼痛2月余。患者2月前開始出現右側肩部疼痛，以脹痛為主，抬舉受限，時有前額隱痛，無頭暈，納可，夜寐欠安，入睡困難，易醒，小便黃，大便可。面色少華。舌紅，苔薄黃，脈弦。BP：120/70 mmHg。中醫診斷：痹證，以濕邪痹阻經絡為主。先予羌活勝濕湯合酸棗仁湯加味。處方：羌活10 g，獨活10 g，川芎10 g，甘草6 g，蔓荊子10 g，藁本10 g，防風10 g，酸棗仁15 g，知母10 g，茯苓10 g，桑枝15 g，全蝎3 g，貫葉金絲桃6 g。10劑，水煎服，日1劑早晚分服。患者續服14劑。藥后諸癥悉除，隨診3月未復發。

按：《素問·痹論篇》曰：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。”風寒濕邪為痹證主要病因，其中濕邪最為關鍵。濕性黏膩，入侵機體，易留滯經絡，阻遏陽氣，纏綿難愈。而患者以肩痛為主癥，兼有失眠，故辨病為痹證，證屬濕邪痹阻經絡。《內外傷辨惑論》曰：“肩背痛不可回顧者，此手太陽氣郁而不行，以風藥散之。脊痛項強，腰似折，項似拔，上沖頭痛者，乃足太陽經之不行也，以羌活勝濕湯主之”[4]，而酸棗仁湯善治失眠，故用羌活勝濕湯合酸棗仁湯加味。以羌活勝濕湯祛風除濕止痛，以酸棗仁湯養血安神。《本草撮要》言：“桑枝，味甘苦，入手足太陰經，功專去風濕拘攣。”故合用桑枝以祛風濕，利關節，再加以全蝎祛風通絡，貫葉金絲桃疏肝解郁，共達祛風除濕，通絡止痛，兼以養血安神。

3 痙證(痙攣性斜頸)

朱某，女，34歲。2019年4月25日初診。主訴：頭頸部不自主向左側歪斜，伴活動受限6月余。患者于2018年10月與其丈夫爭吵后出現頭頸部不自主向左側歪斜，伴有頸項疼痛、活動受限，前往當地醫院就診，行相關治療后(具體不詳)癥狀改善。2019年1月上述癥狀再發，為求明確病情及治療，前往外院就診，完善相關檢查考慮為痙攣性斜頸，予以注射肉毒素治療后癥狀部分改善。2019年1月22日因癥狀進一步加重，再次前往外院就診，門診以痙攣性斜頸收住入院，完善相關檢查后于2019年1月25日全麻行左側副神經微血管減壓術，術后患者自覺癥狀改善不明顯。后于2019年3月25日前往外院臨床心理科就診，考慮肌張力障礙，治療上予以米氮平等藥物治療及心理疏導治療后，情緒好轉，睡眠改善，但是頭頸部仍不自主向左側歪斜，活動受限，為求中醫治療遂來湖南中醫藥大學第一附屬醫院就診。刻下癥見頭頸部向左側歪斜固定約35°，活動受限，項強無疼痛，向右側旋轉困難，時伴頭部不自主搖動，平素情緒易煩躁焦慮，夜寐可，納可，二便調。舌淡紅，苔薄黃，脈細。BP：94/60 mmHg。西醫診斷：痙攣性斜頸，中醫診斷：痙證，證屬濕郁夾風。先予羌活勝濕湯加味，處方：羌活10 g，獨活10 g，川芎10 g，甘草6 g，蔓荊子10 g，藁本10 g，防風10 g，黃芩10 g，全蝎5 g，天麻10 g，鉤藤15 g，葛根15 g，貫葉金絲桃6 g，柴胡10 g。7劑，水煎服，日1劑早晚分服。2019年5月7日二診，服藥后可向右側旋轉并且停頓，頸項僵硬較前明顯減輕。項強，納寐可，二便調。舌淡紅，苔薄黃，脈小弦。BP：100/70 mmHg。上方有效。守方加白附子。14劑，水煎服，日1劑早晚分服。患者續服30余劑，上述癥狀完全緩解。隨診3月未復發。

按：痙攣性斜頸是臨床上最常見的局灶型肌張力障礙，本病以中樞神經異常沖動導致頸肌、胸鎖乳突肌、斜方肌等頸部肌肉不自主收縮所導致的頭頸部運動、姿勢異常與疼痛為主要臨床表現[5]。它是位列帕金森病、原發性震顫之后的第三大運動障礙疾病[6]，致殘率高，少數患者出現癥狀后自然緩解，嚴重影響患者的生活質量。目前，該病的病因與發病機制尚不完全清楚[7]，臨床上尚未找到確切有效的治療方法[8]。痙攣性斜頸西醫治療手段雖然多樣，但改善有限、療效欠佳、不良反應多[9]。中醫認為，痙攣性斜頸屬“痙證”范疇[10]，《說文解字》釋“痙”曰：“痙，疆急也”，是指肌肉筋脈緊繃的疾病。本案患者多次求醫，痙攣性斜頸診斷明確，注射肉毒素療效短暫，心理疏導、抗抑郁治療及行左側副神經微血管減壓術后頭頸部歪斜、活動受限未見明顯緩解，遂前往湖南中醫藥大學第一附屬醫院尋求中醫治療。患者首診以頸項不自主向一側歪斜，活動受限為主癥，故辨病為痙證，辨證屬于濕郁夾風。《素問·至真要大論篇》云：“諸痙項強，皆屬于濕；諸暴強直，皆屬于風。”患者發病于冬春之季節，久居湖湘之地，易感風、濕之邪。濕性黏滯留著，易郁于腠理，阻于經絡。而風邪為百病之長，其性開泄，易襲陽位，頭項居于身體高處，又屬陽位，濕邪依附于風邪上行侵襲經絡，經氣阻滯不通，發為痙證。治則當以祛風勝濕、通絡止痙為主，故先予以羌活勝濕湯加味。清代吳鞠通提出：“要知痙者，筋病也。知痙之為筋病，思過半矣”，痙證病位在肌肉筋膜，肝在體合筋。而全蝎、天麻均歸肝經，天麻甘平，為內風圣藥；全蝎辛咸，蟲藥，性走竄，長于搜風，為熄風要藥，為治痙攣抽搐之要藥，《本草求真》中載：“專入肝祛風……皆因外風內客，無不用之”，二藥合用，達到平肝熄風，通絡止痙。濕郁日久生熱，鉤藤性涼，入心肝二經，既能熄風止痙，又能清泄肝熱；葛根善解項背緊張；黃芩清泄少陽之熱；柴胡疏散少陽之邪，又能疏肝解郁，患者平素煩躁焦慮，除柴胡外再用貫葉金絲桃疏肝解郁。二診患者癥狀較前明顯改善，《成方便讀》載：“白附之辛散，能治頭面之風”，故上方加白附子以祛風濕，通經絡。服藥后頗有療效，續服30余劑，諸證悉平。

綜上所述，雖上述病案病名和癥狀有所不同，但基本病機總歸以濕郁為主，故以羌活勝濕湯加減治之，體現了中醫異病同治的辨證特點。此外，臨床上患者常不只有一種疾病，故程丑夫教授認為應該化繁為簡，跨病辨證論治，從癥狀出發，抓住主要病因病機，結合四診資料，進行論治。