基于“動定-序貫八法”理論探討慢性骨髓炎的辨證論治

黃鵬程，楊思敏，鐘文龍，王新衛*

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450000；2.洛陽正骨醫院，河南 洛陽 471000)

骨髓炎作為一種慢性骨科臨床疾病，中醫將其歸屬為“附骨疽”“附骨癰”等范疇，其歷史可以追溯到數百萬年前，恐龍時代的調查結果顯示恐龍脊椎骨折后有炎癥表現，原始人類骨架的殘余物也有骨髓炎病灶，大約50萬年前的爪哇人可見股骨骨折合并骨髓炎后愈合的跡象[1]。慢性骨髓炎臨床以四肢長骨骨干多見，其特點是反復發作、病程繾綣、持久難愈，主要的臨床表現是皮膚紅腫熱痛、竇道流膿、髓腔死骨、以及骨質硬化等癥狀[2]。其發病率逐年升高，極易復發，對患者生活質量造成嚴重影響。筆者以“動定-序貫八法”理論為指導探討慢性骨髓炎的中醫辨證論治，具體如下。

1 “動-定序貫八法”理論簡介

“動-定序貫八法”理論是范冠杰教授在長期治療消渴病過程中的經驗總結，它以眾多先賢前輩臨床診療經驗為基礎，可用于指導中醫臨床疾病的診療。“動-定序貫八法”指出在臨床疾病診療過程中，要以疾病發生發展的核心病機為轉移，遵循疾病發展規律，把握疾病發展的主要矛盾，循序漸進，兼顧次要，從整體出發，靈活運用中醫藥理論，針對疾病的不同階段的證候及各種證型的演變規律制定相應的治法，達到認識疾病、治療疾病的目的[3]。

“動-定序貫八法”，動取其變幻、變化之意，指無論是疾病本身還是中醫中藥臨床診治，都是一個變化的過程，不應墨守成規，強調用動態、變化、發展的觀點看問題。在認識疾病的過程中，在固有的觀點和思路之外，尋求新的思維模式，強調天地人和諧共振，注重陰陽消長平衡，從自然變幻的基本規律探尋疾病的發生發展規律[4]。定是相對于動而言，意在說明萬物皆有規律，疾病的發生發展及治療也同樣如此，我們要在遵循事物規律的基礎上去認識并治療疾病；序則取有序、順序之意，有條不紊，分清輕重緩急，抓住疾病的關鍵病因病機，優先解決疾病的主要癥狀，兼顧次要表現，在疾病發生發展過程中，由于存在諸多外界因素的影響，機體在感染疾病的輕重緩急以及發病先后的次序方面各有不同，各種外界干擾因素在疾病的病機行程中的地位各不相同，這也決定了在辨證論治過程中需要遵循先后順序、輕重緩急[5]。貫意指貫通、連貫，指導我們認識疾病和治療疾病是一體的，從疾病的發生發展到疾病的治療痊愈整個過程是一個連貫的過程，我們要整體看待，不能分割開來，要把整個疾病發展過程看作一個整體，把握疾病病機變化、明確主次關系，前后對應，貫穿治療[2]，貫體現在認識疾病方面，諸如骨髓炎疾病本身從發病開始到疾病發展及消亡的過程都是具有內在連續性的。從患者自身的先天稟賦到后天的生活飲食等方面，這些無不透露著相關性，從疾病的外感內傷、陰消陽長到疾病表里同病、深達臟腑等諸多因素都在構成疾病的病機方面參與其中，我們要做的就是認清各個因素之間的內在聯系，知曉相互貫通之理，從本質上認識疾病[5]。八法指在把握疾病基本病機的前提下，以藏象理論為基礎，根據疾病主要癥狀，以五臟為中心，辨證使用養心、疏肝、運脾、清肺、補腎的方法，兼顧調氣、理血、暢三焦[6]，泛指治法廣泛，對于一種疾病的治療有很多種治療思路和方法，不要局限思維。

“動-定序貫八法”強調把握核心病機的重要性。《素問·至真要大論》云：“謹守病機，各司其屬。”在疾病證候復雜多變的的情況下，我們就必須抓住疾病的核心病機，分清主次，辨明因果，以疾病核心主證為解決要點，遣方用藥，對癥治療，不能面面俱到，僅僅停留表證，而不去深入了解本質，如此我們診療疾病就會陷入治標不治本的境地。只有以核心病機為轉移，遵循疾病發展規律，把握疾病的內在聯系，以主癥為中心確定治則方藥才可能收到良好的療效[7]。針對疾病的核心病機，我們可以從眾多證候中分離出具備相同病機的癥狀，針對癥狀把握核心病機，適當調整中醫藥治療方案，能夠針對病機實現對癥下藥的療效[3]。所謂病在變，證在變，病機是關鍵，要以核心病機為轉移，靈活運用中醫藥，合理配伍，積極探索[8]。

2 慢性骨髓炎的病因病機及臨床表現

慢性骨髓炎疾病由來已久，其發病機制比較復雜，涉及到諸多方面。久病體虛，機體正氣不足，邪毒入里，導致氣血阻滯，絡脈不通郁而成膿；亦或嗜食辛辣肥膏厚膩之品，積熱內盛，熱毒流竄，深入骨髓，致使血脈壅滯，濕熱雍盛，化腐成膿；再有先天腎精不足或后天腎精損耗之人，外感陰邪，變化入里，凝滯內郁;亦或久處寒濕之地，寒邪侵襲，郁而化熱，濕熱邪毒阻滯氣機，血脈不充，化腐成膿；另有傷于蟲石金刃者，筋肉骨骼受損，血脈瘀阻，加上傷口不潔導致膿毒熾盛，入骨成疽[9]。

“動-定序貫八法”中，定啟示我們疾病發生發展均有一定的規律，慢性骨髓炎病因根在氣血，治宜補益氣血。《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。”氣血充盛，身體力強，邪氣難入。《靈樞·癰疽》云：“熱氣淳盛，下陷肌膚，筋髓枯……血氣竭，當其癰下，筋骨良肉皆無余，故命曰疽。”慢性骨髓炎患者，久病必然耗傷正氣，氣血瘀滯不行則邪毒聚集，郁而化熱，熱盛傷陰，肉腐成膿。盡管慢性骨髓炎發展有其特定規律，其各個階段病機卻是不斷變化的，“動-定序貫八法”中，動指導我們用變化的觀點看待不同病機。就病機而言，骨髓炎的整個病機涉及到陰陽表里，寒熱虛實各個方面，處于不斷發展變化的過程。但從整體來看，又有其特定規律，整個發展過程中以虛為主，氣血兩虛，至虛有盛候，則出現邪實的表現，逐漸發展，虛實夾雜。病情不斷變化，發展入里，郁而化熱，里熱熾盛，熱轉為寒，陽轉為陰，病情遷延難愈，膿毒郁積，膿為血化所生，導致氣血甚虧，則見傷口竇道久膿不愈，骨折延遲愈合或骨折不愈合，治療應把握核心病機，根據疾病病機動態變化予以辨證論治，以補虛貫穿全程，在疾病不同時期，謹守規律，扶正祛邪，標本同治[10]。

疾病是動態發展的，病機正是疾病動態變化形成證候的主要機理。疾病自身核心病機是固定不變的的，變化的是各個證型有其各自的病機，病機不同，證候表現各不相同。在治療疾病過程中，只有動態把握各個證候的病機，并以核心病機為轉移，考慮患者的性別、年齡、個人習慣和體質等因素辨別本質，才能為臨床診療提供判斷依據。無論疾病病機如何改變，疾病發展過程中仍有一定的規律可循。在辨證論治過程中，一定要在把握疾病內在發展規律的基礎上進行辨證，要動態把握疾病的各個發展階段，必須抓住病機的內部發展規律，洞悉疾病發生發展及轉歸順序，抓住主線，循序漸進，逐步解決疾病各個階段的主要問題。骨髓炎初期邪熱雍盛，失治誤治導致熱毒入里化熱，出現后期肉腐成膿的癥狀正是前期病機深入轉化的表現，因此“動-定序貫八法”認為，在辨證論治過程中，應注意病機前后的變化，關注因果，不應割裂對待。堅持以核心病機為轉移進行辨證論治，始終從核心癥狀考慮尋求核心病機，遵守疾病內在規律，首要主證，兼顧次證，即定之體現[7]。

現代中醫家認為，慢性骨髓炎的發病機理多為外感風寒濕邪，郁而化熱，致使熱毒壅滯，阻滯氣血，筋脈失養，骨傷髓減，則為此病[11]。《靈樞·癰疽》云：“寒邪客于經絡之中則血泣，血泣則不通……故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則化膿……則筋骨肌肉不相榮，筋脈敗漏，熏于五藏，藏傷故死矣。”[12]《諸病源候論》云：“附骨疽者，由當風取涼，風熱相搏，冷濕相遇；或秋夏露臥，為冷折之，風熱伏結壅遏，附骨成疽。”[13]

人們對骨髓炎病因病機認識的改變符合范冠杰教授“動-定序貫八法”理論中動的思想，說明人們對骨髓炎病因病機及其發生發展規律的認識隨著醫學進步在不斷豐富，因此治療骨髓炎當以連續發展的觀點來看待[6]。

骨髓炎臨床癥狀典型：臨床初期發病較急，可表現為寒戰高熱癥狀，舌苔黃厚膩，脈滑數，氣息粗重，患者訴口干、便黃、患肢劇痛、活動不便，查體患處出現紅腫熱痛的表現，局部有壓痛叩擊痛。病情發展后期約4周左右可發展為全身癥狀，以高熱不退、皮膚明顯紅腫為主，此為膿毒已成。潰膿期可見瘡口不收、竇道流膿，膿液可見稀薄、淋漓不盡，瘡口周緣皮膚色素沉著，可并發潰瘍、濕瘡等癥[9]。“動-定序貫八法”指導我們，在臨床診治慢性骨髓炎時要辨疾病發展所處階段，根據前后階段不同表現，把握核心病機，前后貫通治療。

3 慢性骨髓炎的辨證分型及中醫治療

中醫學認為，骨髓炎早期由于邪毒壅塞、氣血阻滯致使血脈不充，組織潰腐，治宜清熱祛腐、生肌斂瘡；骨髓炎中期熱毒內盛，潰腐成膿，耗損正氣，托毒無力，治宜托毒排膿、補益氣血；骨髓炎后期邪盛正衰，致使氣陰虧虛，治以氣陰雙補，恢復正氣。骨髓炎發展前期由于熱毒壅盛，導致瘡口膿液黏稠，其色黃量多，可辨為熱毒熾盛型；發展中期出現機體失養、痰瘀互結，主要表現為膿液滲出不暢，量少質稀，辨證痰瘀互結型;發展后期正氣耗傷，膿毒傷陰，表現為膿液量少稀薄，瘡口表面亦呈粉紅色改變，辨證氣陰兩虛型[14]。

慢性骨髓炎的中醫治療應遵循清熱解毒、補益氣血法則，在治療慢性骨髓炎時，我們要在辨證論治的基礎上結合患者全身癥狀包括舌脈情況，綜合辨別疾病所處發展階段，另外根據患者皮膚缺損情況，感染竇道流膿情況予以辨證分析，分清寒熱虛實，對癥處理。

3.1 內治法

臨床上治療慢性骨髓炎的基礎方劑諸如四妙勇安湯、陽和湯、仙方活命飲、透膿散、小金丹、五味消毒飲等均有良好的療效。“動-定序貫八法”理論認為，疾病的診治需要在確定證型的基礎上進行，而證型的確定則需要確定疾病的基本病因病機，根據臨床應用得出的臨床規律實際上就是疾病核心病機的表現，在此基礎上加以總結就可確定疾病的發生發展規律，由此我們才能確定中醫的治則方藥。從核心病機而言，慢性骨髓炎的基本病機就是熱毒內蘊、邪毒壅遏、阻滯氣機。所以遣方用藥多選用長于清熱解毒、托毒排膿之品，諸如金銀花、野菊花配伍，均治癰腫瘡毒，具有清熱解毒之功效，可作為內治法基礎方藥，在此基礎上可加上有瘡家圣藥之稱的連翹配合白花蛇舌草消癰散結、清熱解毒。中期痰瘀互結，可加減白芥子、膽南星、半夏等藥物以達化痰祛瘀之效，后期氣陰損傷的情況下可加玄參、麥冬，涼血滋陰，《本草綱目》云：“玄參，滋陰降火，解斑毒”，配伍黃芪使用，起到消腫止痛、斂瘡生肌、氣陰雙補的作用[14]。

王新衛教授[10]自創骨炎托毒丸成方(洛衛藥制字1345號)治療慢性骨髓炎療效顯著。該方由生黃芪、熟地、黨參、蒲公英、陳皮、白芷、皂角刺、當歸、川芎、桔梗、金銀花、土茯苓等藥物組成，是由《醫宗金鑒》中的“托里消毒散”為根據化裁而來。在尊重原方的前提下，根據慢性骨髓炎發展規律，動定結合，重用黃芪、熟地以滋陰益氣，實現氣血雙補。此外黨參、當歸合用益氣補血、消腫止痛；蒲公英、金銀花配伍偏向消腫散結、清熱解毒；土茯苓、白芷、皂角刺解毒利濕、消腫排膿；加以桔梗、川芎、陳皮行氣活血、理氣健脾。諸藥合用，方顯奇功。

3.2 外治法

中醫外治法在治療慢性骨髓炎過程中療效尤為突出。“腐肉不去，新肉不生”，骨髓炎的中醫外治法能直接作用于潰爛局部，能發揮傳統中醫藥的優勢，通過中藥熏洗、浸泡、外用藥膏貼服等作用于患肢局部，達到去腐生肌的作用[9]。“動-定序貫八法”理論指出，盡管在疾病的臨床表現在不同階段表現不一，但其實這些變化都遵循疾病本身發展規律，在治療方法上是有章可循的。骨髓炎的發展有其特定規律，在不同階段會有不同的表現形式，對應則有相應的治法治則，在骨髓炎發展中期，患肢皮膚出現紅腫熱痛甚至竇道流膿不愈、死骨形成，我們首先要考慮的是此時疾病病機已由初期的邪毒雍盛發展入里化熱，膿毒開始侵蝕組織骨骼，單用內治法恐怕收效甚微，此時配合外治法就顯得尤為重要，特別是對于竇道、死骨形成者，可以說是關鍵性的治療措施。中醫外治法一般包括外用膏藥、中藥熏洗、中藥散劑等，外用藥物直接作用患處起到清熱解毒、舒筋活血的作用[14]。金黃膏在中藥外治骨髓炎中發揮著重要作用。金黃膏以天花粉、姜黃、白芷、膽南星、厚樸、陳皮、大黃、黃柏等為主要成分，源于金黃散，《醫宗金鑒·外科心法》云：“此散治癰疽發背，諸般疔腫……濕痰流毒，大頭時腫，漆瘡火丹……婦女乳癰，小兒丹毒，凡一切諸般頑惡熱瘡，無不應效誠瘡科之要藥也。”可見中醫外治瘡瘍癰疽已有很深的淵源，直至今日，該方對于治療癰疽瘡瘍仍有很好的療效，這啟示我們在對待慢性骨髓炎疾病時，要了解其歷史發展，了解疾病的演變，整體把握，前后貫穿進行治療。疾病的發展皆有規律，在把握疾病規律的基礎上，選擇具有清熱解毒排膿、散結消腫止痛的大黃、黃柏、姜黃、天花粉等藥物，配伍具有活血化瘀、收斂止血的牡丹皮、白及等藥物，對慢性骨髓療效顯著[15]。

4 結語

在疾病發生發展的過程中，由于個人生活、身體素質、所處環境等諸多因素的不同，導致同一疾病的臨床癥狀也會出現相應的偏差，針對疾病各個階段的治法也有所不同，所謂因人而異正是基于此。因此，臨床疾病的診治決不能局限于一方一藥的模式，要在整體辨證的基礎上進行動態調整，把握疾病的核心病機，辨證論治[3]。

“動-定序貫八法”認為認識疾病和治療疾病是連貫有序的。骨髓炎作為一種慢性疾病，病情復雜，在骨髓炎整個發展過程中，不能一法到底，也不可斷斷續續治療，而應將整個疾病發展看作一個整體，梳理前后關系，正確認識疾病的發展規律，了解預后轉歸情況，前后連貫起來進行治療，不可淺嘗輒止，坐井觀天[16]。《素問·異法方宜論》曰：“一病而治各不同。”疾病在不斷發展變化，臨床應根據疾病的臨癥變化，在把握核心病機的前提下，辨證用藥，避免固定思維用藥[5]。

骨髓炎的治療應強調首先辨病，結合其病因病機，在辨明證型的前提下，以核心病機為轉移，在現代醫學合理檢測的前提下，確定疾病本身。在整體觀念的指導下，結合舌脈，四診合參，予以辨證分析，指導臨床立法處方。根據中西醫輔助檢查結果判斷骨髓炎發生發展的不同階段，實現辨病辨證結合，在確定治則方藥的基礎上運用傳統中醫藥療法治療該病可取得較好效果[17]。