新冠肺炎疫情防控中個人健康可行能力的倫理思考*

常 青 段志光

去冬今春，新冠肺炎疫情對我國公共衛生應急管理體系和國家治理能力提出了嚴峻挑戰。在這場戰“疫”中，面對一個未知的“對手”，從武漢到全國，從城市到鄉村，全國人民響應國家號召，表現出來的團結、堅強和萬眾一心贏得了國際方面的高度贊揚，這些無疑是國家健康人文關懷的重要體現[1]。此次疫情無疑對我國人民的健康構成了巨大威脅，也引發了學術界對健康公平的進一步思考。本文基于健康可行能力(health capability)的健康公平范式，對此次疫情中的個人健康可行能力進行倫理分析。

1 健康可行能力及其范式

1.1 可行能力方法

1980年，阿馬蒂亞·森[2]以他著名的提問：“我們到底要什么樣的公平”對公平進行了深刻的剖析，并提出以實現公平為最終目的的可行能力方法(capability approach)。正如森所說，可行能力方法是指可以讓人們過上他/她認為值得過的生活。可行能力方法的哲學基礎來源于亞里士多德的哲學之問：什么才是好的生活[3]？該方法以亞里士多德的社會公平和人類繁榮為哲學目標[4]。可行能力方法提供了多元的生活方式和實現這些活動的機會[5]。

1.2 健康可行能力范式

與當前的理論主要集中于資源分配不同的是，健康可行能力范式(health capability paradigm)集中于健康本身，因為不同人的健康需求既不同又無法預測，導致所需的健康資源也不同且無法預測，那么資源的有效分配并不是核心，只是一個手段，實現人的健康本身才是目的所在。

美國學者Ruger[6]最早對健康可行能力范式進行了深入研究，并對其概念進行了詳細的論述。健康可行能力范式中的主要概念包括健康可行能力、健康功能(health function)和健康中介(health agency)等。健康可行能力是指可以實現健康的各種潛在可行能力的集合(able to do something)，既包括個人能力，也包括外在環境提供的支持能力；一個人具有健康可行能力是為了實現自己的健康功能，健康功能是指現在所擁有的能力(actually do)。健康中介不僅包括健康知識，而且包括關于健康的有效決定、自我管理和自我調節能力，個人在復雜的條件下追求健康目標的過程中對個人和專業條件的控制[7]147。如何有效地將健康資源轉化成健康的生理、心理和社會功能，都要依賴健康中介在其中所發揮的關鍵作用。健康中介是任何公平準入(equal access)理論的核心要素，也是個人和社會(個人的集合)建立分享型健康管理的重要內容[7]148。

2 外在環境能力供給與保障中的公平——以國家為例

2.1 國家對個人追求健康自由保護的必要性

健康可行能力是一個人可以追求自己認為值得過的生活，那么追求健康的自由就顯得尤其重要。然而，追求自由的前提是需要有保障自由的機制、體制和客觀的環境，表現在公共衛生領域，如國家的宏觀衛生調控，相關法律政策，健康的飲用水、空氣和食物等,而這些都取決于國家在其中所發揮的重要作用。正如以色列學者尤瓦爾·赫拉利[8]所言：“我們之所以不辭辛勞地打造國家這種共同體，是因為遇到了任何部落都無法獨自應對的挑戰”。因此，每個國家都在不遺余力地構建運作良好的公共衛生體系，以便更好地實現個人的自由價值和健康可行能力。

2.2 國家對個人追求健康自由限制的合理性

國家提供宏觀調控保護個人追求健康的自由，與此同時，自由并不是無限的，而是有限的。這是因為為了實現健康公平，公共衛生集中于一個群體，如社區、地區、國家甚至全球的集體人口健康，而不是個人衛生安全；為了實現公共衛生的目標，其科學方法論建立在生物統計學和流行病統計學基礎上，而不是基于個人感受。公共衛生是政府的特殊責任，公共衛生機構是為了保護集體利益，其建立的倫理基礎不是自愿主義，而是家長主義。正是由于這個特點，個人利益的限制和讓渡才讓政府在突發公共衛生應對期間有了相應的權力基礎。為了實現公共衛生目標，國家必須在一定程度上限制個人自由，如個人責任、個人選擇權和個人滿意度等，以實現公共衛生的健康和安全。這是個人人文主義注重個人體驗所無法達到的。如在新冠肺炎疫情下，暫時犧牲一部分人(如隔離受感染人群)的自由，是為了保護全體人未來擁有更大的自由。

3 個人健康可行能力釋放與限制中的公平

3.1 個人選擇對個人健康可行能力的局限性

個人健康可行能力有了國家和社會的宏觀調控和法律保護之外，健康的責任則進一步取決于個人。健康對一個人自由的意義是不言而喻的，一個健康的人可以去散步、工作和愛周圍的人，實現其個人價值和社會價值，而一個不健康的人則有可能不具備這種能力。健康可行能力著眼于個人選擇，對個人尊重，但尊重個人選擇的同時，也需要個人對自己的健康負責，因為可行能力不是效用和資源,不能從一個人轉移到另一個人，只能是提高其本人的可行能力來實現，健康可行能力亦是如此。那么，個人的健康選擇就構成了一個人一生健康的基礎，然而由于個人的局限性，這些選擇并不往往都是正確的，這就需要社會提供外部支持，如健康中介。

3.2 健康中介對個人健康可行能力的重要性

健康可行能力包括健康中介，可以給人提供多種途徑實現健康。健康中介是個人健康可行能力范式中最為重要的概念之一，是提供健康的渠道暢通與否的關鍵所在。一個人的健康中介越充足，越容易健康。其中，教育對于個人的健康中介具有重要意義，同時也是健康可行能力中非常重視的方面，因為一個對健康有正確認知的人更容易做出正確的健康決策，相反，則會增加決策的成本。某些情況，健康中介是否發揮作用則需要他人在意思能力上進行補充，如未成年人和失能失智老人很可能需要法定監護人或意定監護人幫助其做出決策；而某些情況則受到社會因素和環境因素的影響，如社會是否提供了正確的健康信息和健康的公共衛生產品，如食物、水、空氣等。

4 個人健康可行能力在新冠肺炎防控中的平衡與倫理

4.1 健康可行能力學說注重對弱勢群體的保護

健康可行能力的優勢在于專注于健康本身，且更關注社會弱勢群體的利益保護。因為在災難到來的時候，首先遭遇傷害的是經濟地位和社會地位低下的弱勢群體，越是這個時候，社會根深蒂固的不公平現象就越發明顯。這里的“弱勢”并不完全指生理和心理上的脆弱，也包括認知或文化或地理位置上的脆弱。如居住偏遠山區的人們可能沒有獲取資訊的渠道和合適的交通工具，殘障人士的家屬隱瞞病情或者不愿意離開殘障家屬，患者認知不足拒絕離開家庭被隔離，對政府不信任等[9]。健康可行能力以健康為目的，以患者的健康需求為導向，通過健康中介提供健康服務和分配健康資源，同時尊重個人在充分認知條件下的健康選擇。在應對新冠肺炎疫情期間，武漢成為重災區，弱勢群體不僅包括感染病毒的人們，還包括因病受困的普通百姓，國家第一時間調撥全國資源支援武漢，舉全國之力緩解當地疫情，解決隔離期間的各種生活所需，為全國和全世界爭取了抗疫的時間和機會。

雖然健康可行能力在保護弱勢群體方面具有優勢，但也有很多倫理問題需要解決：如在構建預防網絡和實施救助過程中，如何事先確保信息的真實有效？如何建立有效的社區和社區交流？如何建立一個可信任的預防工作網絡和實施方案？哪些人可以被定義為弱勢群體？如果我們對弱勢群體進行分類和列舉，那么這是強制性的還是推薦性的？對這類人群進行登記和注冊的動機是什么？(也就是，別人配合登記的理由是什么？)應該允許個人指定自己需要的特別援助，還是應該基于數據庫的客觀分析提供援助？如何更新登記名單?誰應該有權訪問數據庫?如何更有效地、及時地共享數據庫?應該在哪一個行政區域建立這樣的數據庫?如何平衡隱私權和緊急需求之間的關系等[9]。

4.2 健康可行能力學說兼顧結果和過程中的公平

面對疫情，我們需要建立有效的溝通、交流和協調機制，以便能快速做出正確決策，應對未知。這里涉及如專家、領導和普通民眾之間的關系；媒體和大眾社交平臺在調節其中關系的作用；發揮重要作用的個人義務和責任，如與其個人利益相沖突的醫護人員的義務和責任；公民的個人責任和合作精神等倫理問題。在健康可行能力的哲學倫理論述中，Ruger教授[7]172-204建議采用不完全理論化協議 (incomplete theoretical agreement)的方式，在健康實質問題的理論層面尚未達成一致的情況下，應優先考慮建立合理公平的程序機制，以便在具體問題上最大范圍內達成一致，確保政策的有效實施，維護社會穩定。這些程序的要求包括：透明且公開、可訴程序、公開討論和鼓勵利益相關者參與等。如此次疫情期間，我國在疫情剛一發生就向世界衛生組織報告了相關情況，提醒其他國家對該疫情的重視；以及在國內應對疫情期間，每天的數據實時更新，各媒體不僅報道專家意見，而且實時辟謠，及時以正視聽。

4.3 健康可行能力的實現需要個人的配合

公共衛生涉及國民健康，具有政治性和權力性，同時也具有配合性。公共衛生解決的是國家政府和本國人民之間的關系，客體是公共健康，這不僅需要政府做出主導，同時需要與社區、企業、媒體、學術團體，甚至個人協同合作才能達成目標，這個特點體現了“我為人人，人人為我”的集體主義觀念；在此次抗“疫”過程中，全國上下一心抗“疫”，全國14億人宅家防范病毒，全國各地醫務人員多次馳援湖北，各地人民群眾紛紛捐款捐物，火神山、雷神山和方艙醫院的火速修建并投入使用等，災難面前，感動無處不在，無不讓人動容，可見人民的高度配合是戰勝此次疫情的中堅力量。

4.4 健康可行能力學說的局限性

在災害過程中，正義問題往往具有特殊的重要性，因為災害往往助長和加劇根深蒂固的、長期存在和普遍存在的社會不公正模式。健康可行能力雖然較其他學說有一定優勢，但一樣解決不了突發公共衛生事件中資源緊缺和需求暴增之間的矛盾，以及預備儲備物資中財政分配的倫理問題。功利主義以經濟利益為導向，那么經濟地位高的人獲得資源的數量、質量和速度都大大超過經濟地位低的人。而使用質量調整生命年來拯救人口的時候，老年人和殘疾人則會面臨邊緣化的危險，但實際上，沒有一個人的生命是不寶貴的。在此次疫情期間，作為以公立醫院和公益性為主導的國家衛生體系，在資源不足和分配問題上面臨嚴峻的挑戰，這已然成為一個國際性難題。根據2019年對全球195個國家進行調查之后發布的首個衛生安全指數發現，沒有一個國家對流行病或大流行做好了準備[10]。有關這方面的倫理問題，包括如何面對死亡和資源匱乏，當不是所有人都能活下去時，誰將活下去？由于資源的有限，如何設定有限資源的優先使用權？當突發公共衛生事件發生時，哪個社區或人群應該首先撤離？哪些人可以優先使用疫苗、藥品和呼吸機等救援物資，如是否可以優先給醫務人員提供醫療物資？社會是否應該投入大量資源來拯救那些選擇留在原地的人？資源方面的倫理問題，還包括如何決定儲備物資，什么資源應該被儲備？以及庫存量應該多大？多少財政份額應用于這些預防計劃的制定和實施？如果沒有發生緊急情況，哪些庫存需要處理以及怎么處理？如果災難是高風險、低概率的，如生物危機，政府是否應該投入更多財政進行實驗室的建設以應對完全有可能不會發生的危機[9]？這一系列難題都需要未來更深入的探討和研究。