兒童顱腦損傷影像學檢查的研究進展

劉娜，姜輝

(南京醫科大學附屬兒童醫院放射科，南京 210008)

因外界暴力直接或間接作用于頭部、顱骨、腦部引起的一系列損傷，統稱為顱腦損傷，由于兒童各系統尚處于發育階段，輕微外力便易引發兒童顱腦損傷，病情嚴重者伴神經損害[1-2]。顱腦損傷是全世界兒童致殘、致死的主要原因，可導致一系列后遺癥(認知障礙、肢體活動障礙、行為異常等)，還會伴發不同程度的心理問題，不僅使患兒生活質量降低，還會增加家庭經濟與精神壓力的雙重負擔，故兒童顱腦損傷現已成為亟待解決的全球首要公共衛生問題之一[3-4]。臨床上，兒童顱腦損傷較常見，其臨床特征、診療方法與成年人顱腦損傷不同，因兒童各系統還在發展階段，顱骨尚未發育成熟，腦組織對創傷的反應也不盡相同[5]。兒童顱腦損傷病理復雜，與病變部位、程度、時間等密切相關，是指導臨床治療的主要依據，因此，明確病灶位置及其相關情況，對指導臨床治療、改善預后尤為重要[6]。兒童顱腦損傷的預后不僅與病情嚴重程度密切相關，還與臨床診療是否及時、徹底密不可分[7]。目前，針對兒童顱腦損傷的影像學檢查方法主要有磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、CT、磁敏感加權成像、振幅整合腦電圖等，不同檢查方法的診斷效能存在差異[8-9]。現對兒童顱腦損傷后影像學檢查方法的應用現狀予以綜述，旨在指導相關影像學檢查在兒童顱腦損傷中的科學應用。

1 兒童顱腦損傷常見類型

不同部位、力量、方式的外力作用所致兒童顱腦損傷的類型各異，常見類型主要有以下幾種。①頭皮損傷：兒童頭皮血管豐富，輕微外力撞擊即會引發血腫。頭皮損傷是較輕的損傷類型之一，但需注意皮下血腫具有隱匿性，兒童帽狀腱膜下組織稀疏，血腫可迅速蔓延至皮下，應高度警惕全身血流量減少引起的休克；此外，因兒童顱骨與骨膜易分離，骨膜下血腫發生鈣化后可造成頭顱畸形[10-11]。②顱骨骨折：線性顱骨骨折占比較高，應根據手術指征，明確是否及時開展手術。③腦挫裂傷與腦內血腫：兒童顱底結構平坦，腦組織活動度小，損傷后水腫立即出現并迅速進展，導致腦疝。若顱腦損傷患兒出現神經功能障礙、昏迷等情況，應立即手術清除血腫病灶；對于病情較輕者，可暫時給予保守治療，但應密切觀察患兒生命體征，如有異常立即行手術治療[12-13]。④硬膜外、硬膜下血腫：與成人顱骨相比，兒童顱骨的骨質軟，腦膜中動脈溝狹小、平坦，顱腦創傷時，出現較大硬膜下血腫的可能性較小，一般而言，一旦確診硬膜下或硬膜外血腫，需給予手術清除[14-15]。⑤兒童外傷性腦梗死：與成人相比，兒童創傷性腦梗死的發生率較高，可能與下列原因有關：a.顱內血管內膜發育不成熟，損傷易波及血管內膜，導致血管內膜脫落，進而形成血栓，此外，由于自主神經發育不完全，且血管調節能力低下，導致血管閉塞、痙攣，進而誘發大面積腦梗死；b.血腫范圍廣、顱內壓升高、腦組織水腫等壓迫顱內血管，誘發腦梗死；c.頸部力量薄弱，支撐作用相對較差，外傷時容易致頸部血管損傷，繼發血栓；d.顱內腦血管對蛛網膜下腔出血敏感性較高，引發血管痙攣，造成腦梗死[16-17]。

2 兒童顱腦損傷的檢查方法

因兒童顱骨尚未發育完善，輕微外力損害極易造成嚴重的顱腦損傷，治療不及時，錯失最佳治療時間，極易引發智力發育異常、肢體運動障礙等后遺癥，嚴重時導致患兒死亡[18]。因此，及時診治對改善顱腦損傷患兒預后尤為關鍵。臨床有多種兒童顱腦損傷的影像學檢查方法，且各影像學檢查方法的適應證不同，選擇有效的檢查方法，對顱腦損傷的后期治療、改善患兒預后尤為重要[19]。

2.1CT CT是利用X線對機體某一厚度的層面進行掃描，X線經光電轉變為電信號并被特制的探測器接收，再經數字化轉化器輸入計算機系統獲得最終圖像，經過專業醫師對最終圖像的解讀獲取病灶信息[20]。CT具有快速、便捷、準確等優勢，且分辨力較高，掃描時間相對較短，不僅可顯示病理性改變，還可明確定位顱內、顱骨等損傷，被視為顱腦損傷的首選方法[21]。臨床可根據CT影像學征象判定顱腦損傷的部位及程度，具體如下。①顱骨骨折合并腦挫裂傷：顱骨骨折常包括線性骨折、顱縫隙分離、凹陷性骨折等，CT表現為顱骨連續性破壞，顱骨內陷，骨縫增寬，且齒狀結構不明顯，顱骨的骨折碎片游離于顱內，并壓迫腦組織等；腦挫裂傷主要表現為皮質、髓質著力點潛在小出血點，當出血較多時，互相融合形成腦內血腫，CT檢查顯示腦實質內不規則、高密度陰影，且周圍腦組織受壓伴低密度陰影帶[22]。②蛛網膜下腔出血：蛛網膜下腔出血常出現在腦挫裂傷之后，主要由外力撞擊導致腦皮質血管破裂、軟腦膜撕裂，CT示縱裂池變寬，可見高密度灶縱行在縱裂池內的窄帶狀內，嚴重者出現病灶處腦溝基本消失[23]。③急性硬膜外血腫：CT示顱骨內板下方骨折部位處半月形、梭形高密度陰影區，血腫密度較正常腦組織高，CT值常為65～80 Hu，若為開放性骨折，血腫內可見低密度氣體陰影，且血腫較局限，中線結構未見移位或移位不明顯，但血腫病灶周圍可見低密度水腫帶，該現象被稱為占位效應[24]。④氣顱：由開放性骨折導致，但CT對氣顱的檢出率相對較低。臨床上，部分患者并未明確具體骨折病灶，顱內氣體常表現為顱骨內板下方腦皮質外出現的CT值僅為-1 000 Hu的低密度氣體灶，且病灶較多時，常對腦組織造成壓迫而形成占位效應[25]。曹俊等[26]納入26例重型顱腦損傷患者，分別在受傷后1 d、5 d行移動CT灌注掃描與頭顱平掃，對比影像學結果發現，受傷后1 d移動CT灌注掃描結果與受傷后5 d頭顱平掃結果的一致性較高，提示頭顱移動CT灌注掃描在評估重型顱腦損傷早期腦血流灌注情況方面的價值更高。

臨床工作中，一般的頭皮外傷可直接進行診斷，除顱底骨折外的各種顱腦骨折損傷均能通過頭顱X線片有效檢出，CT尚不作為常規檢查方法，往往根據臨床表現判斷是否需要進行CT檢查，針對尚無任何生命體征變化或生命體征變化不明顯的患兒，可暫不行CT檢查，但應及時告知家屬病情，密切觀察患兒病情，若出現異常應及時行CT檢查，以提高顱腦損傷的陽性檢出率，降低醫療費用[27-28]。此外，CT檢查時的電輻射具有致癌性，兒童各器官、組織尚處于發育階段，與成人相比，兒童對電輻射的敏感性更高，致癌風險較高，故應嚴格把握CT檢查指征，盡量避免不必要的電輻射暴露[29]。任珍等[30]選取1 538例未成年人顱腦外傷病例，分別給予不同規則指導下的檢查，對比各種檢查的特異度、靈敏度，結果顯示，英國兒童頭部損傷重要臨床事件預測算法在指導兒童顱腦外傷CT檢查方面的價值顯著。CT檢查是臨床檢測顱腦損傷出血病灶的常規方法，對于較小的出血點病灶，CT檢查的靈敏度和特異度較低，針對一些顱腦損傷所致局灶性出血，CT檢查易出現漏診、誤診[31-32]。

2.2MRI MRI可顯示任何方向的三維圖像、斷層圖像，在臨床應用過程中不斷發展、完善，可顯示間-波普分布的四維圖像，與其他影像學檢查相比，MRI包含的信息量較多，在顱腦損傷診斷方面具有明顯優勢，可直接顯示各斷層圖像，且不會出現偽影；此外，檢查時無電離輻射，也不需要注入造影劑，對兒童無較大的不良影響[33-34]。與CT相比，MRI具有下列優勢：①漏診率較低；②可顯示CT無法顯示的較少顱內損傷出血，并可根據組織衰減值分辨顱內損傷情況，可多序列判斷積液和積血，避免誤診；③針對腦對沖傷、挫裂傷等的顯影范圍較廣，更易顯現皮質及皮質下片狀異常信號影，且T1加權成像低信號，T2加權成像高信號更清晰，可清晰顯示較小出血點；④具有較高的敏感性，便于快速診斷一些病情嚴重的顱腦損傷患兒，為患兒搶救爭取更多時間[35-36]。韋利娥和羅瑛譯[37]比較MRI與CT對急性顱腦損傷的診斷價值發現，與CT相比，MRI診斷急性顱腦損傷的準確性明顯較高，且漏診率、誤診率較低。朱季子等[38]對56例腦梗死合并腦出血患者的臨床資料進行回顧性分析發現，磁共振彌散成像技術與CT檢查均可較好地監測患者術后情況，可顯示病灶特征性的典型影像，且磁共振彌散成像技術病灶檢出率較CT高，具有較高的評估價值。

隨著MRI技術的不斷發展、完善，其在神經系統疾病診斷中取得了一定進展，但在顱內出血病灶診斷中仍具有較大爭議，顱腦損傷常規出血病灶的MRI圖像表現多樣且復雜，在不同疾病進展時期可表現為低、等、高信號，但部分病灶無明顯信號，且MRI的層厚均為6 mm，易導致小出血病灶的漏診[39-40]。

2.3磁敏感加權成像 磁敏感加權成像是基于T2加權梯度回波序列的新興磁共振對比成像技術，該技術根據組織內部、局部磁敏感差異產生磁共振增強影像，并利用不同組織磁敏感的差異性將圖像進行對比增強，可有效反映組織磁化屬性，磁敏感加權成像可根據器官組織的不同磁化率，清晰顯示病灶輪廓、形態、位置[41-42]。與常規MRI相比，磁敏感加權成像對微小出血點的敏感性更高，對顱腦損傷具有更高的診斷價值，臨床應用前景廣闊。磁敏感加權成像依據三維信號采集，聯合完全性流動補償技術，在圖像空間分辨力上取得了巨大進步，消除了噪聲的影響[43]。磁敏感加權成像可同時獲取幅度圖與相位圖的原始數據，其中相位圖對不同磁敏感性物質具有較高的敏感性，并通過對原始數據的校正、加權獲得最終病灶信息。針對不同顱腦損傷病灶的磁敏感加權成像的影像學表現不同，亞急性出血病灶的磁敏感加權成像常顯示為小片狀、斑點狀或條索狀的低信號影，部分病灶融合，但邊緣清晰；血腫較大病灶的磁敏感加權成像呈現高信號影，周圍環繞低信號圖[44]。任世龍等[45]對32例輕型顱腦損傷患者臨床資料的回顧性分析顯示，與常規MRI及頭顱CT相比，磁敏感加權成像對輕型顱腦損傷患者顱內微小挫傷出血灶檢查陽性率更高，客觀性診斷價值更高，對指導臨床治療及預后判斷的價值更高。楊染等[46]對78例行磁敏感加權成像和MRI的清醒顱腦損傷患者的臨床資料進行整理、分析，比較兩者對出血病灶的檢出情況發現，磁敏感加權成像較MRI對輕型顱腦損傷出血病灶檢出更準確，能夠客觀評估顱腦損傷患者病情，但其具有一定的局限性，磁敏感加權成像對局部磁場不均的敏感性較高，在一些磁化率差異較大區域(如顱底部位)的成像受限，可導致局部偽影增強。因此，應全面評估顱腦損傷患兒病情，掌握磁敏感加權成像的檢查指征，提高診斷準確性，為臨床醫師診斷提供科學可靠的影像學依據，以指導臨床相關治療的順利開展。

3 小 結

顱腦損傷是兒童外科常見疾病之一，特別是創傷性顱腦損傷，常合并顱內諸多小出血病灶，致死率、致殘率均較高，因此對病灶部位、數量、損傷程度的早期準確判斷是指導臨床治療、改善預后的關鍵?，F階段，用于兒童顱腦損傷疾病診斷與病情評估的影像學方法較多，各種影像學方法均有其獨特的優勢，也存在一定的局限性。根據患兒病情特點選取恰當的顱腦損傷影像學檢查方法，可為臨床治療提供可靠、準確的影像學參考，對臨床診斷和治療具有重要的意義。