PBL與CBL在我國進修醫師培訓中的應用現況與比較

鐘沃權 孫垂國 李危石 陳仲強 齊 強 郭昭慶 曾 巖

進修培訓是我國醫學繼續教育的主要形式之一，在提高進修醫師的專科知識和技能方面具有重要作用。近年來，作為以講授為主的傳統教學方法(lecture-based learning，LBL)的補充或替代，以培養學生的自學能力、臨床思維實踐能力為目標的兩種學習模式“基于問題學習(problem-based learning，PBL)”和“基于案例學習(case-based learning，CBL)”逐漸應用于進修醫師的培訓當中。PBL是以問題為導向、以學生為中心、通過自主學習，以小組為平臺討論的形式組織教學[1]。CBL是以病例為導向、教師引導學生通過討論的形式發現和解決問題[2]。如果說LBL目的是使學生掌握知識，那么PBL和CBL則是使一種學生掌握獲得知識的方法。本文在課程設計與實施、教師與學生的角色、考核與評價方式以及結合應用4個方面總結和分析PBL與CBL的各自特點，為臨床進修醫師培訓方法的選擇提供一些依據。

一、 在課程設計與實施方面的特點

1.案例設計側重點不同:在進修醫師培訓中，PBL和CBL的實施一般都需要借助臨床真實案例來完成。區別在于CBL側重于從對案例素材的討論與分析中獲得實踐能力，是一個感受或模擬真實臨床實踐的過程；PBL則強調對教學全過程所涉及知識的掌握與運用。張懿等[3]在編寫CBL案例時將“一致性、典型性、真實性、趣味性”作為原則。優秀的CBL案例應是對所涉及知識能夠系統歸納的有代表性的病例，且具有提高學生臨床實踐能力的作用。PBL一般也會選擇臨床真實案例，同時為了便于引導學生發現問題，病例常常是需要經二次設計加工的“最適病例”，這種加工或是添加了一些輔助信息，以豐富病例在病生理、心理、社會人文等相關學科所涉及的知識面，或是為了進一步引導學生思考而進行適當刪減，而后分步驟逐漸給出所有信息。劉楊[5]指出，PBL使用的病例不能是隨便設定的，而是需要精心設計的，需要比較系統地規劃教學目標和內容，合理安排知識點和潛在問題，一方面能激發學生的探索心理和學習興趣，引導學習逐步深化，另一方面需要建立在真實病例基礎上，具有一定臨床價值。這也提醒臨床教育者在日常工作中注意在積累病例資料過程中盡量保證其完整性，以便于后期開展培訓。

2.在課程組織實施上的異同：目前，臨床開展進修醫師PBL教學的實施流程常見為“教師給出病例/學生自主收集病例資料→分組進行第一次課堂討論并提出問題→課余時間小組成員查閱資料→第二次課堂討論交流與分享、教師總結分析”，與國外常用的PBL教學Maastricht 七步驟(clarify→define→analyze→review→identify learning objective→self study→report and synthesize)較為接近[6，7]。進修醫師CBL教學實施流程常見為“教師出示病例/學生自主收集資料→學生課堂匯報和討論、教師總結分析” ，對是否分組無嚴格界定[8～10]。這與張英爽等[4]梳理的CBL 六步驟(收集資料→資料評估→病例編寫→教學導入→教學討論→教學小結與評價)也較為類似。

流程中PBL和CBL均涉及“課堂討論”，這一環節對提高學生的思維分析能力、語言表達能力是有幫助的。“查閱資料”和“分組”并不是CBL的必須步驟，這與兩種教學模式的培養目標有關系，CBL側重于培養解決臨床實際問題的能力，而PBL則重視學生在“查閱資料”和“分組”環節中掌握理論知識、協作和自學能力。有研究表明，進修醫師在臨床診治能力(32.7%)和科研能力(30.8%)方面的學習需求明顯高于對理論基礎知識(3.6%)的需求，他們的需求更偏重于臨床實踐[11]。從這個角度看，“查閱資料”的過程能夠鍛煉學生的文獻檢索自學能力，但需要占用較多的課余時間，“分組”中各成員分工是否能充分發揮每個人的潛力以及成員彼此之間的協作問題，都將是選擇進修醫師的教學方法時需要考慮的實際問題。

二、教師與學生在兩種教學方法中的角色

1.教師的角色：與LBL不同，一名合格的PBL或CBL教師應是“引導者”，能夠判斷每名學生的知識和思維層次，引導和啟發學生主動思考，能夠保持課堂討論的活躍度，并能夠控制教學過程、難度和方向不偏離教學目標，能夠幫助學習小組處理好人際關系并做好課后總結和反饋。教師在CBL中不能等同于LBL的主導地位，應始終保持一種協作關系，在調動學生自主學習的同時適時指導相關知識，控制課堂節奏[12]。教師要把握好角色轉換，才不會淹沒學生的主觀能動性，對提高學生的理解和實際應用能力具有顯著作用[13]。在學生與教師的人員配備比例方面尚無具體數據研究，常見情況為一次主題課程由1名教師負責完成全程教學。相較于CBL，基于問題的PBL模式對教師的角色轉換要求更高。羅雁紅等[14]在PBL實踐中發現，學生的常見問題是提不出問題，并指出教師在PBL教學中不應涉及任何教導性信息的傳遞，應是提出學生存在的問題，促使每名學生提高自身能力，教師應逐步由示范到引導、再到“隱退”，這需要長期、專業的培訓來實現，并建議最好形成PBL教師專職隊伍。Schmidt等[15]也曾建議，在人員配備比例上，PBL模式學生和教師的比例應為(6～8)∶1，以便于教師觀察和發現每一名學生的知識水平和能力，而真正有機會做到“因材施教”。由此看來，限于臨床的師資力量，在進修醫師培訓中保證PBL的教學質量尚需要付出很多努力，CBL不失為一種更加容易開展起來的教學模式，但需要注意的是教師應做好在CBL中角色轉換與定位。

2.學生的角色和要求:在PBL模式中，學生的角色可以說是“主導者”，在學習過程中學生需要自主發現問題，并通過小組的討論和協作尋找資料、學習知識和解決問題。這種方式可以激發學生的學習興趣，發揮積極性和主動性，但同時對學生的要求也相對更高，學生對PBL模式的認知度、課前資料準備情況和課堂討論參與度都會影響PBL的教學效果[16]。蘇彤等[17]研究發現學生的學習動機越強考試成績越好，自主學習能力強的學生會有更多的積極體驗、對PBL的評價也更高。在CBL模式中，學生則更像是“參與者”，是在教師引導下完成學習的。在這一過程中，也需要學生參與課堂討論，探尋解決病例問題的方法，學生可以通過查閱文獻資料或利用已經掌握的知識對案例進行分析。對搜集資料、參與討論等自主學習能力的要求沒有PBL高。Williams[18]認為，學習基礎知識本身就是PBL教學模式的一部分，而CBL模式對于已經獲得基礎知識的學生則是更為有效的。我國的進修醫師一般是已具有一定臨床工作經驗的主治醫師及以上級別的醫師，已經熟練掌握了專科的基礎理論知識和技能，進修學習目的相對明確，主要在提高臨床診治能力這些實踐性更強的內容上面。而且，我國進修周期一般是6個月～1年，進修時間緊湊、工作繁忙，完成搜集資料和小組討論這些課余學習的時間顯得非常有限；進修醫師的教育背景和原工作環境又各不相同，在自主學習能力方面存在差別。因此，可以說CBL教學模式在臨床進修醫師培訓中更容易開展，若要實施PBL教學模式，則需要將自主學習情況、課余學習時間是否充裕等問題考慮在內，合理設置課程。

三、兩種教學方法的考核與評價

PBL和CBL可以說是一種“能力培養”教育，但就能否獲得長期實踐能力的遠期效果評價研究不多，曾有一項針對醫學生在PBL課程結束6個月后的長期記憶能力和臨床實習能力的評價顯示結果也尚不確定[19]。就現階段而言，針對兩種教學模式的常用臨床效果評價方法比較類似，主要集中在主、客觀方面，具體包括：①試卷考核：基礎和專科理論知識；②操作技能考核：如周圍血管和心血管介入操作等；③綜合應用能力考核：病例分析試卷，用以考查學生理解、分析和解決問題的能力；④學生對教學效果滿意程度的問卷調查。

另有研究使用教師對學生能力評價的主觀問卷調查；或是在評價時間上做了調整，于進修醫師入科前和出科時分別進行試卷考核，以比較其培訓前后的成績，雖然類似這些采用教師方評價和學生自身前后對照評價的研究尚較少，但在教學效果評價方面都是一個有力的補充。除此之外，建議在進修醫師培訓中可以借鑒一些對在校醫學生教學效果的評價方式，如可以選擇采用評判性思維能力量表等用于評價學生分析和解決問題能力的專業量表工具；或是在評價方式上采取形成性評價法，通過課堂活動、書面作業、操作考試、出勤情況和隨堂測試等“平時成績”與最終的“考試成績”結合的方式來實現對學生學習狀況的全程評價，這對于注重學生能力培養為主要目標的PBL和CBL教學而言應該不失為一種很好的嘗試。因此，在評價PBL或CBL的教學效果方面，尚需在學生的全程表現、自身前后對照、遠期效果和使用專業的量表工具等方面做進一步的研究。

四、PBL和CBL結合應用，發揮各自優勢

與LBL比較，PBL和CBL在激發學習興趣、提高獨立思考、團隊協作、語言表達和臨床思維分析能力等方面均有積極作用[21]。就PBL和CBL兩者比較應用而言，部分研究表明CBL模式下的考核成績相對更高，且學生對CBL的總體滿意度評價和認可度比PBL更高。李康等[22]提出醫學生的實習階段貼近臨床，應聯合采用PBL和CBL教學模式以滿足臨床工作對學生思維能力、主觀能動性和解決問題能力的要求。有研究者嘗試將此兩種模式結合起來應用，也取得了不錯的效果：①在課時安排上的聯合：CBL模式貫穿進修醫師培訓全程，并設置1～2次PBL模式教學課程，并指出CBL側重于培養自主分析和決策能力，一般需要學生有一定的理論知識基礎，且在課堂上即可完成；PBL則更注重培養自學能力，在課余時間是否充裕、個人檢索文獻能力及在討論中的參與意識等方面會稍顯受限；②在教學方式上的融合：即由教師選定臨床案例并設定問題→學生分組或不分組查找資料→課堂匯報分析，在培養學生自主查閱資料學習能力的同時也能夠鍛煉其解決問題的能力，且課堂討論調整為1次，比較節約課時，適合于時間緊湊的進修醫師培訓。

綜上所述，在進修醫師培訓中開展PBL或CBL，應注意考慮兩者在課堂設計與實施、教師與學生的角色、考核與評價等方面的不同特點，規范教學內容，提高教學質量。在兩種教學方式的選擇方面，由于進修醫師培訓是以提高臨床診療水平等實踐能力為目的，學習目標明確；且目前臨床進修學習周期一般較短、臨床師資力量尚且有限，因此開展CBL相較PBL而言更為容易一些，同時也可以考慮嘗試PBL和CBL相結合的方式以取長補短，發揮其各自優勢。