帕金森病伴情緒障礙患者證素分布及神經遞質特征初探*

趙 穎 ，楊惠民 ，鄒憶懷 ，曹克剛 ，張 西 ，劉 岑

（1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；2.北京藏醫院，北京 100029）

帕金森病（PD）是目前世界上僅次于阿爾茨海默病的一種神經系統退行性疾病，好發于中老年人群。情緒障礙是PD常見的非運動癥狀之一，多項研究表明提高對情緒障礙診斷與治療的認識，可有效地改善PD患者生活質量、減輕照料者負擔[1]。近年來對研究發現腦內多個單胺系統的變性及與其結構相關的環路的紊亂構成了PD伴情緒障礙的病理生理基礎[2]。PD伴情緒障礙在中醫學中屬于“顫證”和“郁證”共病的范疇。關于PD伴情緒障礙的中醫病因病機尚缺乏認識。因此，對PD伴情緒障礙患者中醫證素分布特點及神經遞質特征進行初步研究，以期為PD伴情緒障礙治療提供辨證依據，同時有助于探究其神經生化基礎，為其治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1—12月在本院腦病科門診就診的41例原發性PD患者為研究對象。其中PD伴情緒障礙組患者26例，男12例，女14例，平均年齡（66.27±7.53）歲，平均病程（5.62±7.11）a；PD非情緒障礙組患者15例，男8例，女7例，平均年齡（64.87±10.74）歲，平均病程（3.40±4.79）a。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有臨床可比性。對41例PD患者中可配合腦電超慢漲落圖（EFG）分析的27例患者進行神經遞質檢測，其中PD伴情緒障礙患者17例，PD非情緒障礙患者10例。兩組患者在性別、年齡方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者年齡、性別比較Tab.1 Comparison of the age and gender of patients between two groups

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照2007年英國腦庫制定的原發性帕金森病臨床診斷標準[3]。情緒障礙診斷標準：24項漢密爾頓抑郁量表（HAMD）得分≥20分；或者14項漢密爾頓焦慮量表（HAMA）得分≥14分。

1.2.2 證素診斷標準 參照朱文峰《證素辨證學》[4]，以20作為通用閾值，各癥狀對各證素貢獻度之和達到或超過20時，則證素診斷成立。

1.3 納入標準 1）年齡40～80歲。2）符合英國腦庫原發性帕金森病臨床診斷標準的患者。3）自愿參加研究并簽署知情同意。

1.4 排除標準 1）患有慢性感染性疾病，慢性感染性疾病急性發作期的患者。2）患有PD以外慢性疾病且影響日常生活質量者。3）有精神行為異常，不能配合完成所有量表。4）具有癲癇或外傷后癲癇病史。5）孕婦或哺乳期女性。6）正在參與其他相關研究者。

1.5 觀察指標

1.5.1 一般情況 包括性別、年齡、職業、體重指數、發病年齡、病程、改良H-Y分級、起病情況、伴發疾病、藥物治療情況、文化程度等。

1.5.2 中醫四診信息 參考《中醫老年顫證診斷和療效評定標準》[5]，并結合《證素辨證學》[4]《中醫腦病學》[6]《顫證（帕金森病）診療方案》，按照術語標準化和規范化的相關要求，同時征詢專家意見制定了《帕金森病中醫四診信息采集表》。

1.5.3 神經遞質檢測 采用北京同仁光電技術公司生產的ML2001型EFG分析儀對患者進行檢測。檢測前洗凈頭皮及頭發，在清醒、坐位、閉目、安靜狀態下進行，于9：00～11：00進行檢測。記錄電極按國際 10/20 系統安置，選用 FP1、FP2、F3、F4、C3、C4、P3、P4、O1、O2、F7、F8、T3、T4、T5、T6 共 16 導聯進行單極描記，雙側耳電極為參考電極。共記錄18 min的腦電信號項目包括：γ-氨基丁酸（GABA）、谷氨酸（GLU）、5-羥色胺（5-HT）、乙酰膽堿（ACH）、興奮遞質（EXC）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）、抑制遞質（INH）的相對含量的實測值和正常值（各年齡段的正常值由同仁光電公司提供）。

1.6 統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件進行數據處理、分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）描述，符合正態分布的資料用t檢驗，符合正態分布的數據資料用非參數檢驗；計數資料采用頻數（構成比）進行統計描述，用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PD伴情緒障礙證素分析 本研究對23種證素進行了統計分析，其中屬于病位的證素包括：心神、心、肝、脾、腎、膽、胃、經絡、筋骨；其中屬于病性的證素包括：寒、熱、燥、濕、痰、氣滯、血瘀、陽亢、動風、氣虛、血虛、陰虛、陽虛、精虧。分別對兩組間各證素的頻次、分值進行比較。

2.1.1 證素頻次 與非情緒障礙組相比，情緒障礙組心神、氣滯出現頻次較高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。證素出現頻率從高到低排列見表2、表3。

2.1.2 證素分值 與非情緒障礙組相比，情緒障礙組心神、心、肝、熱、氣滯、陽亢、陰虛的分值較高，兩組間差異具有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01）。結果見表 4、表 5。

2.2 PD伴情緒障礙神經遞質分析 與PD非情緒障礙組相比，PD伴情緒障礙組GLU的測定值較高，5-HT、ACH的測定值較低，兩組間差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組間GABA、NE、DA、興奮遞質 3、興奮遞質6、抑制遞質13的實測值差異不具有統計學差異（P＞0.05）。見表 6。

3 討論

PD伴情緒障礙屬于顫證與郁證共病的范疇。郁證發病，先傷心、肝。人有五臟藏五志，總統于心神。郁證日久，氣機阻滯常有化熱的表現。王永炎等[7]認為顫證長期的病變過程產生復雜的病理機制，肝腎不足為基本病機，病位在肝腎，涉及脾胃。顫郁共病的病機特點為在肝腎不足的基礎上，同時存在氣機郁滯，臟腑功能失調[8]的病機特點。兩者又常常相互影響，形成惡性循環。本研究發現，心神、氣滯在PD伴情緒障礙患者中出現的可能性更高，且心神、心、肝、熱、氣滯、陽亢、陰虛較無情緒障礙的PD患者嚴重。中醫對顫郁共病的辨治體現了異病同治和形神一體的思想。

表2 病位證素分布頻次表Tab.2 Frequency table of the syndrome elementsdistribution of disease location 次（%）

表3 病性證素分布頻次表Tab.3 Frequency table of the syndrome elementsdistribution of disease 次（%）

表4 兩組間病位證素分值比較（x±s）Tab.4 Comparison of scoresof syndromeelementsof diseaselocation between two groups（x±s） 分

表5 兩組間病性證素分值比較（x±s）Tab.5 Comparison of scores of syndromeelements of disease between two groups（x±s） 分

表6 兩組間神經遞質檢測值的比較（x±s）Tab.6 Comparison of neurotransmitter detection valuesbetween two groups（x±s）

PD伴情緒障礙的病理生理基礎與單胺系統的變性及其結構相關的環路紊亂有關。GLU是腦內最主要且分布最為廣泛的興奮性神經遞質。生理狀況下，紋狀體神經元的活動是由黑質DA能神經元的抑制和大腦皮質GLU能的興奮相互制約完成的。在釋放過多或滅活機制受損情況下，GLU的異常增高對神經細胞有毒性作用。許多學者認為，PD患者中縫核中的5-HT能神經元有輕至中度減少；在紋狀體中5-HT含量也有所降低，雖然不如DA明顯，但在伴有情感障礙的PD患者的5-HT含量降低較為肯定[3]。紋狀體是ACH合成的關鍵酶—膽堿乙酰轉移酶以及相應受體分布最多的部位。ACH水平顯著增高，其對其他神經元主要是對紋狀體投射神經元的調節作用紊亂，促進了PD的發病。本研究顯示PD伴情緒障礙組患者ACH水平降低，與此結論不符，可能與本研究樣本量較小及檢測過程中存在干擾有關，尚需要大樣本神經遞質測量證實。

國外有研究發現，抑郁的發生率與PD病情嚴重程度相關，可能由于PD病理變化累及多部位，導致多種神經遞質水平降低，包括5-HT水平的明顯降低[9]。5-HT主要與行為、情緒、精神活動有關，目前較肯定的是伴有情感障礙的PD患者的5-HT含量顯降低[10]，與本研究結果相一致。

PD病機較為復雜，本虛標實貫穿疾病全程，尤其是伴情緒障礙患者，其病機更加難以用單一的證候類型概括。證素的不可分性及多樣性可以較為靈活地反映疾病的本質，具有很強的適用性，對PD伴情緒障礙的臨床論治具有指導意義。腦內神經遞質水平變化與PD及情緒障礙的發病均有密切關系，本研究采用的EFG檢查無創、經濟、方便，可為早中期PD的診斷提供參考，監測服藥前后腦內DA及其他神經遞質水平，對PD的診斷和療效判定有一定的使用價值。但此檢查是通過腦電波α進行優勢頻率掃描，分析得到的超慢頻率中隱藏著與神經化學物質振蕩相一致的信息，來反映腦內神經遞質的變化[4]，并非直接精確地反映腦內神經遞質的含量，而存在可能的測量誤差，因此，在臨床使用中要充分結合患者的病程和癥狀[11]。本研究初步探討了PD伴情緒障礙患者神經遞質情況，但樣本量較少，相信隨著新技術的發展、研究的深入，能夠明確神經遞質作為診斷PD或PD伴情緒障礙生物標志的一個重要客觀參考指標。