脊髓型頸椎病的治療進展

周文芳 夏 紅

1 南華大學，湖南省衡陽市 421000； 2 湘潭市中心醫(yī)院

脊髓型頸椎病的根本原因是頸椎退變，其起因于脊髓的外部因素，涉及脊髓周圍的骨和軟組織。因此，它引起脊髓功能障礙，在脊髓型頸椎病的病理生理過程中起重要作用的因素主要分為靜態(tài)和動態(tài)。最重要的靜態(tài)因素是椎管內(nèi)體積的大小，主要動態(tài)因素是椎間盤的退變、創(chuàng)傷或炎癥。因而我們針對脊髓型頸椎病的病理生理學特點可以從解決靜態(tài)因素和解決動態(tài)因素的兩個方面對其進行治療，脊髓型頸椎病的治療無非就是保守治療和手術治療。

1 保守治療

因脊髓型頸椎病(Cervical spondylotic myelopathy，CSM)較其他頸椎病更為嚴重，故而國內(nèi)外的學者都建議，一旦確診，就應早期手術，而對一些早期及中期的 CSM經(jīng)保守治療后癥狀緩解且避免了手術帶來的疼痛，具體保守治療分為發(fā)病急性期及慢性期治療，急性期主要是通過頸部制動(即佩戴頸托)，脫水消腫、消炎、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，慢性期則通過藥物活血擴管、頸椎牽引、推拿等物理治療，對于牽引治療，要根據(jù)患者不同體質(zhì)，病變程度，開始使用輕重量的垂直牽引，再逐漸過渡到常規(guī)的牽引方法。國外有研究提示保守治療對 CSM是有積極意義的，指出節(jié)段性不穩(wěn)及椎管狹窄是預后的不利因素，但一般預后不好，如果出現(xiàn)頸椎病惡化或經(jīng)保守治療癥狀未見明顯改善者需及時行手術治療[1]。

2 手術治療

脊髓型頸椎病的外科治療的目的是減輕脊髓的壓迫并重建脊柱的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。原則上是哪個節(jié)段出現(xiàn)壓迫就解除哪個節(jié)段的致壓物，也就是頸椎前路和后路減壓都是有療效的，但是，具體的手術方法應該基于患者的病理特征。

2.1 頸椎前路手術 暴露頸椎前路的方法首先由Chipauh在1895年法國出版的神經(jīng)外科教科書中提出。然后，在1985年，整形外科醫(yī)生史密斯和羅賓遜報告說，自體“馬蹄”脛骨被植入前宮頸病變之間。由此，可打開狹窄的椎體空間和神經(jīng)根孔，恢復椎間孔高度，緩解神經(jīng)根受壓，從而促進椎體融合。頸椎前路手術可以通過頸前入路消除脊髓前方的壓力誘發(fā)因素，緩解脊髓壓迫，改善脊柱功能，通過植骨融合重建頸椎穩(wěn)定性。然而，這種沒有內(nèi)固定的頸椎前路手術可能導致骨移植物脫落和塌陷，導致頸椎彎曲和畸形的反射;由于假關節(jié)的形成等并發(fā)癥，因此越來越多的臨床醫(yī)生開始關注骨移植段的融合率和頸椎的穩(wěn)定性，因此進行了內(nèi)固定手術。因此，在頸椎前路減壓和骨移植及鋼板固定的時代，骨移植融合對CSM非常有效，但對于上述兩段患者，僅通過植骨融合不能保證骨移植物的穩(wěn)定性和頸椎的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。遂博勒于1964年使用前頸椎板治療CSM。前板主要用于2～3椎間盤切除加1～2椎體次全切除術。前方開槽減壓植骨。多項研究證實，頸椎前路鋼板具有明顯的優(yōu)點，可以直接緩解椎管前方的壓力，提供短期的頸椎穩(wěn)定性，還可以促進骨移植的融合。對于多段CSM，所有參加研究的患者均獲得骨性愈合，并指出了鈦網(wǎng)鈦板置入的適應證：多節(jié)段頸椎間盤疾病引起脊髓壓迫，頸椎多節(jié)段不穩(wěn)，如果伴有后縱韌帶肥大，鈣化或骨化必須切除后縱韌帶，更適合使用鈦網(wǎng)鈦板進行治療[2]。雖然前路鋼板固定的作用已得到廣泛認可，但也出現(xiàn)了相應的并發(fā)癥，如螺釘?shù)乃蓜印摪宓臄嗔选⒙葆斨踩霑r對脊髓的損傷以及相鄰節(jié)段的椎間盤退變。頸椎前路鋼板固定植入將導致患者失血量顯著增加。隨后，BAK和CHTF出現(xiàn)在頸前路入路。鄭州王義生認為，頸椎前路切除椎體間融合器結(jié)合前路鋼板內(nèi)固定術具有良好的術后恢復和頸椎穩(wěn)定性。而PEEK材料導致相鄰椎骨的退化較少[3]。盡管前板和椎體間融合器的作用已得到肯定，但術后相鄰節(jié)段的退化很常見。椎間盤置換術后的病人不僅能減壓穩(wěn)定，而且還能恢復病變節(jié)段的活動度，因而越來越多的患者及醫(yī)生開始了頸椎間盤置換術的研究，張國強研究后得出通過頸椎間盤置換術后的患者有效地避免了鄰近節(jié)段過早退變，還有較穩(wěn)定的頸椎關節(jié)活動度[4]。

2.2 頸椎后路手術 后路手術是在直視下打開椎管和部分神經(jīng)根管，探索和闡明脊髓和神經(jīng)根的真實狀態(tài)。并緩解壓力，使脊髓和神經(jīng)根有一定的緩沖空間，從而達到減壓的目的。70年代后、日本有大量脊柱外科專家就設計了后路椎管擴大術式其中包括了：廣泛的頸椎椎體切除術，單門型椎管擴大，雙門型椎管擴大。(1)廣泛頸椎弓切除術后將出現(xiàn)硬膜外瘢痕對脊髓造成壓迫，同時還會影響脊柱的穩(wěn)定性，因而現(xiàn)在少有醫(yī)生會選擇此類手術。(2)單門式椎管擴大，具體操作如下：在薄層的一側(cè)進行全層V形切除，并且僅從外側(cè)移除外側(cè)以形成活頁形狀。將椎葉打開10mm寬，并將線懸掛并固定。由于操作簡單，術后療效確定，可用于臨床。由于是通過絲線懸吊軟組織而達到開門的效果，因而不可避免地會出現(xiàn)絲線斷裂，最終出現(xiàn)關門現(xiàn)象，因此，2009年，張惠城采用錨固改良單門椎管擴大成形術治療多節(jié)段脊髓型頸椎病。治療了78例患者，其中無1例患者出現(xiàn)關門現(xiàn)象[5]。一些學者對薄片的開口角度進行了對比研究，最后發(fā)現(xiàn)門的開啟角度控制在15°～30°之間。軸性癥狀和C5神經(jīng)根的患者癱瘓發(fā)生率較低，但應防止閉合[6]。為了防止再次閉合的發(fā)生，一些專家還用微型鋼板代替了絲線，可以有效減少軸性癥狀的發(fā)生和頸椎曲度的喪失[7]。隨著內(nèi)固定技術的快速發(fā)展和骨性椎管術后重建的儀器，專家們試圖將椎板與開口側(cè)的側(cè)塊之間的板連接起來。為了獲得相對于錨定方法的凸起椎板的短期穩(wěn)定性，單門椎板成形術，該方法完全保護椎管內(nèi)完整的骨性椎管結(jié)構(gòu)，防止瘢痕增生再次壓迫脊髓[8]。有學者報道，微孔板手術后軸性癥狀的發(fā)生率明顯低于錨定，長期療效優(yōu)于錨定法[9]。但由于微型鋼板價格昂貴，手術方法較傳統(tǒng)單開門手術操作復雜，因此在基層醫(yī)院難以廣泛開展。(3)雙門式椎管擴大，具體操作如下：從中間切割棘突，并且椎板的內(nèi)層可以保持在兩側(cè)以形成雙頁窗口形狀，其在椎板和棘突之間的骨移植物的兩側(cè)都太高。此術式操作復雜，應而只有少數(shù)醫(yī)生選擇。國外有研究顯示，納米羥基磷灰石具有生物活性材料相態(tài)穩(wěn)定、無毒，及對間質(zhì)細胞有趨化、促分化和固定作用[10]。因而有大量臨床研究證實了納米人工骨在雙開門術式中應用，并有效地擴大了椎管容積的優(yōu)勢，促進脊髓功能恢復，植骨融合，并發(fā)癥少[11]。總而言之，雙開門術式在臨床上運用的比較少。隨著內(nèi)窺鏡技術的發(fā)展，一些學者認為通過內(nèi)窺鏡檢查進行微創(chuàng)脊柱成形術，經(jīng)證實，采用新型微鈦板治療內(nèi)鏡下頸椎后韌帶復合體“固定然后向后移動”是安全有效的。它具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點，但該方法的學習曲線較長。需熟練的內(nèi)窺鏡技術才能完成，故基層醫(yī)院難以推廣[12]。

2.3 頸椎前后聯(lián)合入路 對于嚴重的CSM治療，傳統(tǒng)上使用術前和術后減壓手術，由于治療周期短，成本高和疼痛，患者難以接受。隨著減壓，骨移植和固定技術和材料的發(fā)展，第一階段前后聯(lián)合手術已成為可能。國內(nèi)天津市第三中心醫(yī)院通過先行后路手術，再做頸前路手術，結(jié)果提示減壓效果比單純前路和后路都好，并保持頸椎的穩(wěn)定性和頸椎的活動性[13]。

對于脊髓型頸椎病的治療，大多數(shù)學者認為，第一階段頸前路和后路手術可有效降低壓力，降低分期風險。它縮短了患者的住院時間，減輕了經(jīng)濟負擔，對防止相鄰節(jié)段甚至整個頸椎進一步退變具有積極作用[14]。賀西京教授指出，頸椎與前路聯(lián)合手術保留了前路和后路的優(yōu)點。可以做到360°環(huán)狀徹底減壓，提高了減壓效果，神經(jīng)癥狀改善明顯[15]。雖然第一階段前后聯(lián)合手術具有完全減壓，縮短治療周期和減少醫(yī)療費用的優(yōu)點，此類手術對患者的打擊大(尤其高齡患者)、易發(fā)生全身系統(tǒng)的并發(fā)癥。因此，這個程序的選擇應該謹慎，我們必須積極采取圍手術期治療計劃，以有效避免并發(fā)癥。最近，據(jù)報道在手術前給予高壓氧治療。能有效改善術后患者神經(jīng)功能的恢復[16]。

3 康復治療

康復治療在骨科治療原則中康復是整個治療過程中很重要的一個環(huán)節(jié)，對于脊髓型頸椎病的患者而言，康復治療也是極為重要的一部分治療，張百祥就脊髓型頸椎病康復治療提出了自己的觀點：告知并指導患者在手術后翻身，訓練氣管和食道。還有很多學者認為：需要整合康復和手術治療，并且在整個疾病的治療過程中需要一個治療團隊，如整形外科，康復醫(yī)師，治療師和護士[17]。隨著對康復治療的重視，也就有越來越多的康復器械被發(fā)明，在這康復器械的研發(fā)上國內(nèi)與國外還是有很大的差距，Gray W就設計發(fā)明了一套游泳訓練的裝置，這套裝置很難滿足嚴重頸椎病患者的需要[18]，隨后新西蘭菲特洛克公司發(fā)明的針對頸椎病患者康復治療而使用的爬行裝置。也有部分學者將我國傳統(tǒng)醫(yī)學中的愈癱膠囊和康復治療結(jié)合起來治療頸椎病，并取得良好療效[19]。

總而言之，脊髓型頸椎病的治療方法很多。然而，我們應該根據(jù)各種因素選擇最合適的手術方法，例如脊髓壓迫的來源、椎體的節(jié)段數(shù)、頸椎的順序以及患者的原始疾病。同時還要掌握嫻熟的手術技巧、選擇適宜的手術時間，加之現(xiàn)在康復醫(yī)學的發(fā)展以及康復治療的療效的肯定，合理的康復治療也是脊髓型頸椎病治療中不可或缺的一部分。通過這種方式，可以實現(xiàn)良好的近期和長期脊髓型頸椎病治療，可以實現(xiàn)神經(jīng)功能的最佳恢復和并發(fā)癥的減少。