新生兒不同靜脈置入PICC效果的Meta分析

付貞艷 權(quán)明桃 陳開(kāi)永 劉照平 陳燕 黃馳 熊露 游彤陽(yáng)

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563000)

PICC是指經(jīng)外周血管置入，尖端位置到達(dá)上腔或下腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central cathete,PICC)，其具有留置時(shí)間長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)單、易于固定等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于新生兒尤其是早產(chǎn)兒與低出生體質(zhì)量?jī)旱撵o脈治療和營(yíng)養(yǎng)中[1]，已成為長(zhǎng)期靜脈治療新生兒優(yōu)先考慮的途徑，但其也會(huì)帶來(lái)一定的并發(fā)癥[2]，并發(fā)癥的發(fā)生不僅會(huì)影響治療和營(yíng)養(yǎng)，嚴(yán)重者可對(duì)患兒造成傷害。2016年《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[3]指出，為新生兒置入PICC時(shí)應(yīng)選擇最佳靜脈，但大量研究[4-9]顯示，目前新生兒置入PICC主要選擇上肢靜脈，考慮到經(jīng)上肢和下肢靜脈置入PICC在并發(fā)癥發(fā)生率、一次性穿刺成功率、導(dǎo)管異位率、操作時(shí)間、出血量、留置時(shí)間等方面存在差異[10-20]，本研究運(yùn)用循證理念，對(duì)新生兒經(jīng)上肢和下肢靜脈置入PICC效果做了Meta分析，以期為臨床實(shí)踐提供一定依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 (1)研究類型 ：經(jīng)上肢靜脈和下肢靜脈置入PICC的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized controlled trail，RCT)，文種限中、英文。(2)研究對(duì)象： 符合PICC置入標(biāo)準(zhǔn)的住院新生兒。(3)干預(yù)措施：觀察組：經(jīng)下肢靜脈置入PICC；對(duì)照組：經(jīng)上肢靜脈置入PICC。(4)結(jié)局指標(biāo)：包括一次性穿刺成功率、導(dǎo)管異位率、操作時(shí)間(min)、出血量(mL)、并發(fā)癥(導(dǎo)管感染、外滲、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎)、留置時(shí)間(d)。

1.2文獻(xiàn)檢索 檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、Cochrane圖書(shū)館、Web of Science、PubMed和Science Direct等數(shù)據(jù)庫(kù)中中、英文公開(kāi)發(fā)表的經(jīng)上肢和下肢靜脈穿刺PICC的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Clinical randomized controlled trials)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2018年12月。中文數(shù)據(jù)庫(kù)以“新生兒/早產(chǎn)兒/低出生體重兒/極低出生體重兒/超低出生體重兒”“(經(jīng))外周/導(dǎo)入、穿刺 /(中心)靜脈/導(dǎo)管(置管)/PICC”“上肢/下肢”為檢索詞，英文數(shù)據(jù)庫(kù)以“Infant*/Neonate*/Newborn*”“peripherally inserted central catheter/PICC”“l(fā)ower extremity/upper extremity/up limb/low limb”為檢索詞。對(duì)檢索所得一次文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次擴(kuò)大檢索，避免遺漏，并對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.3文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 由2名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)，之后交叉核對(duì)，如存在分歧則咨詢第3名研究者。提取的文獻(xiàn)資料信息包括：基本信息(作者、文獻(xiàn)發(fā)表年份、基線情況)、試驗(yàn)設(shè)計(jì)類型、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)2011年Cochrane手冊(cè)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[21]，2名研究者分別對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、對(duì)研究對(duì)象及實(shí)施者施盲、對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者施盲、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚來(lái)源。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，每篇納入文獻(xiàn)采用“風(fēng)險(xiǎn)低”“風(fēng)險(xiǎn)高”或“不清楚”進(jìn)行逐條評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)完全滿足以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生各種偏倚風(fēng)險(xiǎn)低，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為A級(jí)；不完全滿足以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生各種偏倚風(fēng)險(xiǎn)中度，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí)；完全不滿足以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生各種風(fēng)險(xiǎn)高，質(zhì)量為C級(jí)，本研究排除C級(jí)文獻(xiàn)。2名研究者都完成評(píng)價(jià)后，共同討論評(píng)價(jià)結(jié)果并達(dá)成共識(shí)，若有分歧，咨詢第3位研究者。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Rev Man 5.3軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料：出血量(mL)、操作時(shí)間(min)、留置時(shí)間(d)采用加權(quán)均數(shù)差(MD)及其95%可信區(qū)間(95%CI)表示；計(jì)數(shù)資料：一次性穿刺成功率、導(dǎo)管異位、并發(fā)癥(感染、外滲、靜脈炎、堵塞)發(fā)生率用比值比(OR)及其95%CI表示。通過(guò)χ2檢驗(yàn)確定各試驗(yàn)間是否存在異質(zhì)性，若各研究結(jié)果間不存在異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(P<0.1 ，I2≥50%)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，若異質(zhì)性過(guò)于明顯且無(wú)法判斷來(lái)源，則進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)特征 初次檢索到文獻(xiàn)254篇，用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)王剔重后剩余文獻(xiàn)164篇，經(jīng)閱讀文題和摘要，排除重復(fù)發(fā)表、綜述、個(gè)案報(bào)道、與主題不符等文獻(xiàn)141篇后剩余28篇。通過(guò)查找全文、通篇閱讀，進(jìn)一步排除17篇文獻(xiàn)。最終納入文獻(xiàn)11篇[10-20]RCT，都為中文文獻(xiàn)，共包括1 266例患兒。納入研究中4篇RCT具體隨機(jī)方法不清楚。納入文獻(xiàn)的一般資料,見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

備注：結(jié)局指標(biāo)：①導(dǎo)管異位；②堵塞；③感染；④靜脈炎；⑤出血量；⑥操作時(shí)間；⑦留置時(shí)間；⑧一次穿刺成功率；⑨外滲。

2.2納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由于研究對(duì)象為新生兒，且干預(yù)措施為上肢穿刺與下肢穿刺，無(wú)法做到對(duì)研究對(duì)象及實(shí)施者施盲，所以將其評(píng)價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)所有納入的文獻(xiàn)按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)價(jià)并進(jìn)行質(zhì)量等級(jí)評(píng)定，結(jié)果納入的11篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B。納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1上、下肢靜脈置入PICC一次性穿刺成功率、導(dǎo)管異位率、操作時(shí)間、出血量比較

2.3.1.1一次性穿刺成功率 9篇文獻(xiàn)[11-16,18-20]報(bào)道了上、下肢靜脈置入PICC一次性穿刺成功率，樣本量1 084例，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示研究間存在異質(zhì)性(P<0.1，I2=72%)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，未發(fā)現(xiàn)明顯異質(zhì)性來(lái)源，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：下肢靜脈穿刺PICC一次性穿刺成功率高于上肢組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.63，95%CI(1.49，4.65)，P=0.000 9]，見(jiàn)圖1。

圖1 兩組一次性穿刺成功率比較

2.3.1.2導(dǎo)管異位率 10篇文獻(xiàn)[10-15,17-20]報(bào)道了導(dǎo)管異位發(fā)生率，樣本量1 186例，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示研究間存在異質(zhì)性(P<0.1，I2=64%)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，未發(fā)現(xiàn)明顯異質(zhì)性來(lái)源，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：下肢靜脈組PICC導(dǎo)管異位率低于上肢靜脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.30，95%CI(0.16，0.57)，P=0.000 2]，見(jiàn)圖2。

圖2 兩組導(dǎo)管異位率比較

2.3.1.3操作時(shí)間 9篇文獻(xiàn)[11,13-20]報(bào)道了上、下肢靜脈穿刺PICC的操作時(shí)間，樣本量999例，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示研究間存在異質(zhì)性(P<0.1，I2=81%)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，未發(fā)現(xiàn)明顯異質(zhì)性來(lái)源，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：下肢靜脈組穿刺PICC操作時(shí)間少于上肢靜脈組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-9.28，95%CI(-11.06，-7.50)，P<0.001]，見(jiàn)圖3。

圖3 兩組操作時(shí)間比較

2.3.1.4出血量 9篇文獻(xiàn)[11,13-20]報(bào)道了上、下肢靜脈穿刺PICC的出血量，樣本量999例，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示研究間存在異質(zhì)性(P<0.1，I2=97%)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，未發(fā)現(xiàn)明顯異質(zhì)性來(lái)源，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：下肢靜脈穿刺PICC出血量低于上肢組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.53，95%CI(-0.79，-0.28)，P<0.001]，見(jiàn)圖4。

圖4 兩組出血量比較

2.3.2上、下肢靜脈留置PICC并發(fā)癥發(fā)生率及留置時(shí)間比較 由于納入研究結(jié)局指標(biāo)不一，本研究報(bào)道的上、下肢靜脈留置PICC的并發(fā)癥包括導(dǎo)管感染、外滲、堵塞、靜脈炎。

2.3.2.1導(dǎo)管感染發(fā)生率 8篇文獻(xiàn)[11,13-19]報(bào)道了導(dǎo)管感染發(fā)生率，樣本量846例，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示研究間不存在異質(zhì)性(P>0.1，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：下肢靜脈組PICC感染發(fā)生率低于上肢靜脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.35，95%CI(0.20，0.62)，P=0.000 4]，見(jiàn)圖5。

圖5 兩組導(dǎo)管感染發(fā)生率比較

2.3.2.2外滲發(fā)生率 8篇文獻(xiàn)[11,13-19]報(bào)道了外滲發(fā)生率，樣本量均為846例，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示研究間不存在異質(zhì)性(P>0.1，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：下肢靜脈組PICC導(dǎo)管堵塞發(fā)生率與上肢靜脈組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.37，95%CI(0.22，0.64)，P=0.000 4]，見(jiàn)圖6。

圖6 兩組外滲發(fā)生率比較

2.3.2.3導(dǎo)管堵塞發(fā)生率 7篇文獻(xiàn)[10-13,15,19-20]報(bào)道了導(dǎo)管堵塞發(fā)生率，樣本量均為854例，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示研究間不存在異質(zhì)性(P>0.1，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：下肢靜脈組PICC外滲發(fā)生率與上肢靜脈組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.82，95%CI(0.48，1.42)，P=0.48]，見(jiàn)圖7。

圖7 兩組導(dǎo)管堵塞發(fā)生率比較

2.3.2.4靜脈炎發(fā)生率 納入的11篇研究均報(bào)道了靜脈炎的發(fā)生率，樣本量1 266例，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示研究間不存在異質(zhì)性(P>0.1，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：下肢靜脈組PICC靜脈炎發(fā)生率與上肢靜脈組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.73，95%CI(0.50，1.08)，P=0.12]，見(jiàn)圖8。

圖8 兩組靜脈炎發(fā)生率比較

2.3.2.5留置時(shí)間 10篇文獻(xiàn)[11-20]報(bào)道了上、下肢靜脈穿刺PICC的留置時(shí)間，樣本量1 164例，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示研究間存在異質(zhì)性(P<0.1，I2=95%)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，未發(fā)現(xiàn)明顯異質(zhì)性來(lái)源，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：下肢靜脈組PICC留置時(shí)間長(zhǎng)于上肢靜脈組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=3.6，95%CI(1.86，5.35)，P<0.001]，見(jiàn)圖9。

圖9 兩組留置時(shí)間比較

3 討論

3.1納入研究方法學(xué)質(zhì)量分析 本研究共納入11篇文獻(xiàn)，質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)，總體質(zhì)量中等。因納入研究對(duì)象為新生兒，無(wú)法對(duì)實(shí)施者施盲，而實(shí)施者了解分配情況可能會(huì)對(duì)結(jié)局指標(biāo)產(chǎn)生一定的影響，所以將“對(duì)研究對(duì)象及實(shí)施者施盲”評(píng)價(jià)為偏倚風(fēng)險(xiǎn)高。此外，納入研究結(jié)局指標(biāo)均為客觀指標(biāo)，結(jié)局受評(píng)價(jià)者影響的可能性小，所以將其偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)。本Meta分析納入研究全部為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，4篇文獻(xiàn)[11,13,16,20]未提及具體隨機(jī)方法。此外，全部文獻(xiàn)均比較了研究對(duì)象的性別、胎齡、體質(zhì)量等基線資料，結(jié)果均顯示基線資料可比。

3.2上、下肢靜脈置入PICC一次性穿刺成功率、導(dǎo)管異位率、操作時(shí)間、出血量的效果評(píng)價(jià) 本次研究結(jié)果顯示，下肢靜脈置入PICC一次性穿刺成功率高于上肢靜脈、導(dǎo)管異位率低于上肢靜脈，這可能與上下肢靜脈解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。納入文獻(xiàn)顯示，上肢靜脈穿刺時(shí)首選貴要靜脈，其次為頭靜脈和肘正中靜脈，置管時(shí)管道需經(jīng)腋靜脈或鎖骨下靜脈至頭臂靜脈，最終到達(dá)上腔靜脈，而鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈處形成靜脈角，其是淋巴導(dǎo)管注入靜脈部位，置管到此時(shí)易誤入頸內(nèi)靜脈和淋巴管。此外，頭臂靜脈有椎靜脈、胸廓內(nèi)靜脈、甲狀腺下靜脈等屬支，在置管過(guò)程中，易誤入其屬支，造成異位。而下肢靜脈分支相對(duì)較少、管徑粗、走向直，置管過(guò)程中不易誤入其他分支。在PICC置管過(guò)程中，經(jīng)上肢靜脈置管需要特殊體位，而經(jīng)下肢靜脈則不需要。在上肢靜脈置管過(guò)程中，若患兒改變體位則可能造成導(dǎo)管異位。本次研究結(jié)果顯示，相比上肢靜脈，下肢靜脈置管操作時(shí)間短、出血量少。置管操作時(shí)間與上下肢靜脈解剖結(jié)構(gòu)、置管者的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)、PICC置管前各靜脈使用情況等有關(guān)[22]。與上肢靜脈相比，下肢靜脈走向直、彎曲小、分支少，一定程度上可減少操作時(shí)間。有研究[23]報(bào)道，經(jīng)大隱靜脈置入PICC更有利于減少操作時(shí)間。新生兒血容量約85 mL/kg，過(guò)多的血液流失可導(dǎo)致患兒貧血及其他疾病，嚴(yán)重者可致休克。因此在為患兒執(zhí)行侵入性操作時(shí)應(yīng)盡可能減少出血量。本研究Meta分析結(jié)果顯示，下肢靜脈置入PICC出血量低于上肢，這對(duì)患兒是很有利的。置入PICC時(shí)的出血量與操作者技術(shù)、患兒疼痛狀態(tài)有關(guān)，疼痛明顯易引起患兒活動(dòng)，造成出血量多。研究[16]顯示，經(jīng)下肢靜脈置管患兒疼痛評(píng)分更低，患兒活動(dòng)少，因此出血量少。此外，Tang等[24]研究報(bào)道，音樂(lè)干預(yù)可降低PICC穿刺過(guò)程的疼痛反應(yīng)，可考慮運(yùn)用于今后的PICC置管過(guò)程中。

3.3上、下肢靜脈置入PICC并發(fā)癥及留置時(shí)間的效果評(píng)價(jià) PICC并發(fā)癥分感染性并發(fā)癥(穿刺部位感染、導(dǎo)管感染和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染)、機(jī)械性并發(fā)癥(導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、導(dǎo)管破裂等)以及導(dǎo)管相關(guān)性血栓[25]。本次研究結(jié)果顯示：經(jīng)下肢靜脈置入PICC，導(dǎo)管感染、外滲發(fā)生率低于上肢靜脈，導(dǎo)管堵塞、靜脈炎發(fā)生率與上肢靜脈置管差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與Bashir R A等[26]的研究結(jié)果存在一定差異。Bashir R A回顧性分析了837例早產(chǎn)兒經(jīng)上肢和下肢置入PICC并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示：總體并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異，但上肢置入PICC滲出發(fā)生率高于下肢，且右上肢置入PICC滲出發(fā)生率更高；在堵塞發(fā)生率上，下肢高于上肢。 PICC感染性并發(fā)癥的發(fā)生與置管和維護(hù)中無(wú)菌操作、血管狀態(tài)等有關(guān)，在無(wú)菌操作一致的情況下，上下肢靜脈置管導(dǎo)管感染發(fā)生率存在差異可能與其走行有關(guān)。上肢靜脈血管分支多，一次性穿刺成功率低，置管不順利易導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，增加導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)，而下肢靜脈血管內(nèi)徑相對(duì)較粗、置管路徑較直，一次性穿刺成功率高，可減少對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，降低導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)[14]。本次納入研究尚未報(bào)道上下肢靜脈置入PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率，但目前回顧性研究[27-29]認(rèn)為，上下肢靜脈置入PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率差異無(wú)意義，對(duì)此未來(lái)可行進(jìn)一步研究。此外，對(duì)胃裂新生兒，Ma等[6]的研究顯示，下肢靜脈置入PICC會(huì)增加靜脈炎和外滲的風(fēng)險(xiǎn)，因此在選擇置管部位時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。PICC導(dǎo)管堵塞與其本身管道細(xì)長(zhǎng)、輸入液體性質(zhì)、沖封管是否規(guī)范等有關(guān)，本次研究在堵管發(fā)生率上，上下肢無(wú)差異，與Van den Berg等[27]的回顧性分析結(jié)果一致。但有研究[25]顯示，經(jīng)下肢靜脈置入PICC穿刺路徑長(zhǎng)，且下肢靜脈瓣多，易形成血液渦流，產(chǎn)生血液反流，導(dǎo)管漂浮在血管中使血液流速減慢，造成堵管風(fēng)險(xiǎn)高。梁必會(huì)等[30]的研究結(jié)果顯示，經(jīng)貴要靜脈置入PICC，導(dǎo)管堵塞和靜脈炎的發(fā)生率低于大隱靜脈。因此，上下肢靜脈置入PICC堵管發(fā)生率是否相同，仍需進(jìn)一步研究。在靜脈炎發(fā)生率上，上下肢差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與上下肢靜脈各自特點(diǎn)有關(guān)，上肢靜脈細(xì)且分支多，置管困難，易對(duì)靜脈內(nèi)皮造成損傷而發(fā)生靜脈炎；下肢靜脈靜脈瓣多，置管長(zhǎng)度長(zhǎng)，送管時(shí)也易刺激到靜脈壁。因此，無(wú)論是上肢靜脈還是下肢靜脈置入PICC，都應(yīng)盡量降低靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)先選擇粗大血管進(jìn)行穿刺，送管時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷靜脈內(nèi)皮，可預(yù)防性用喜療妥按摩穿刺側(cè)靜脈等[10]。PICC留置時(shí)間與其并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)，本次研究結(jié)果顯示，下肢靜脈留置PICC并發(fā)癥發(fā)生率低于上肢靜脈，其留置時(shí)間比上肢靜脈留置時(shí)間長(zhǎng)。

2016年美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)表的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》指出，新生兒經(jīng)上肢和下肢靜脈置入PICC并發(fā)癥發(fā)生率相似，與本次研究結(jié)果存在差異。分析原因：目前未檢索到比較新生兒經(jīng)上肢和下肢靜脈置入PICC效果的國(guó)外RCT文獻(xiàn)，國(guó)外相關(guān)研究均為回顧性研究[25-27,31]，且《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[3]也僅納入英文回顧性文獻(xiàn)，而本次研究?jī)H納入中文RCT文獻(xiàn)，這可能是本次研究結(jié)果與《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》存在差異的原因。

4 小結(jié)

本次研究結(jié)果顯示，相較于上肢靜脈，下肢靜脈置入PICC出血量少、操作時(shí)間短、留置時(shí)間長(zhǎng)、一次性穿刺成功率高，導(dǎo)管異位、感染、外滲發(fā)生率低，但靜脈炎和堵塞發(fā)生率與上肢靜脈差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。新生兒經(jīng)下肢靜脈置入PICC有一定優(yōu)勢(shì)，因此可將下肢靜脈作為新生兒PICC穿刺時(shí)常規(guī)選擇靜脈，但應(yīng)考慮患兒具體情況，如：靜脈條件、局部皮膚等。由于納入研究在上下肢血栓發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率、導(dǎo)管斷裂等方面無(wú)報(bào)道或報(bào)道較少，本次Meta分析未對(duì)相關(guān)內(nèi)容做探討。在今后的工作中，可針對(duì)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但存在較大爭(zhēng)議及未納入評(píng)價(jià)的指標(biāo)開(kāi)展更多、更深入的研究。由于本次Meta分析未檢索到外文文獻(xiàn)，研究結(jié)果有一定的局限性。此外，本次研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)，且納入的文獻(xiàn)在樣本和方法學(xué)上存在一定的異質(zhì)性，因此本研究結(jié)論在推廣時(shí)需謹(jǐn)慎。由于檢索范圍僅限于公開(kāi)發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，亦存在發(fā)表性偏倚的可能。