唇裂II期鼻畸形修復術后患者佩戴硅膠鼻模初始時間的探討

姜雯珺 商麗艷 陳萍 王健 卞薇薇

(上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院，上海 200011)

硅膠鼻模廣泛應用于唇裂I期鼻畸形修復術前后、II期鼻畸形修復術后，對支撐大翼軟骨、維持鼻穹窿、前鼻孔形態及防止鼻內疤痕攣縮有一定作用[1-5]。目前,唇裂I期鼻畸形修復術后佩戴硅膠鼻模的初始時間主要有術后即刻和術后拆線日這兩個時間點[1-5]，卻未見II期鼻畸形修復術后佩戴起始時間的相關報道。我科在日常工作中發現，唇裂II期鼻畸形患者由于切口存在陳舊性疤痕的緣故，加上術后早期傷口的腫脹，術后即刻佩戴硅膠鼻模容易造成對切口和鼻腔黏膜的壓力，減弱切口血運循環，同時還會降低患者對傷口的自我清潔程度，增加誘發感染的機會。針對上述問題，我科參照唇裂I期鼻畸形修復術后佩戴硅膠鼻模初始時間的兩個時間點，將唇裂II期鼻畸形修復術后佩戴硅膠鼻模的初始時間分別設定為術后即刻和術后拆線日并做比較，以探索唇裂II期鼻畸形術后早期佩戴硅膠鼻模的初始時間對維持鼻部外型、傷口愈合率及舒適度的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月-2018年1月在我科唇部整形專科門診接受鼻修復手術的47例唇裂II期鼻畸形患者為研究對象，所有手術均由同一位醫生完成。納入標準：(1)患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。(2)能夠聽從言語指示的漢族患者。(3)男性18歲以上，女性16歲以上。(4)曾接受過一次鼻畸形修復術。排除標準：(1)除唇腭裂診斷尚有其他的顱面畸形。(2)患有系統性疾病。(3)隨訪時間不足6個月者。根據患者門診號的奇偶數，將47例患者在術后分為兩組。奇數者入觀察組，于術后拆線日起佩戴硅膠鼻模，共25例，男14例，女11例，年齡16～35歲。偶數者入對照組，于術后即刻佩戴硅膠鼻模，共22例，男10例，女12例，年齡19～33歲，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。47例患者術后均佩戴深圳福生醫療器械有限公司生產的硅膠鼻模。

1.2方法

1.2.1對照組 術前為患者挑選合適的硅膠鼻模，術后即刻佩戴。術后7 d每日來院清潔換藥1次，清除口鼻腔傷口的血痂及分泌物，觀察傷口有無出血、紅腫、滲出及血運情況，并指導患者自行清潔傷口及佩戴硅膠鼻模的方法。術后7 d拆線。硅膠鼻模使用周期為術后前3個月每日持續佩戴鼻模24 h，術后3～6個月晚上佩戴12 h。

1.2.2觀察組 于拆線日起佩戴硅膠鼻模，余護理方法同對照組。

1.3效果評價

1.3.1切口愈合情況 觀察拆線日切口情況: (1)甲級愈合：愈合優良，無不良反應。(2)乙級愈合：愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿。(3)丙級愈合：切口化膿，需要作切口引流等處理。

1.3.2術后7 d內患者傷口自我清潔能力評估 (1)清潔內容：自行及時清除鼻腔及周圍切口的血痂及分泌物。(2)程度：充分清潔2分；選擇性清潔1分；不清潔0分。讓患者在術后1周內每天自行打分，總分14分，分數越高，表示自我清潔能力越強。分數越低，表示自我清潔能力越弱。

1.3.3舒適度 包括異物感、疼痛、呼吸、睡眠4個項目，每項滿分5分，總分20分。最低為1分，表示受影響極大；最高為5分，表示生活不受影響，讓患者自己打分。

1.3.4術后鼻部外形評價 兩組患者術前、術后即刻及術后6個月時采集鼻部7部位(正位、鼻底位、低頭位、兩側斜45°和90°)照片。在術后6個月，對患者和手術醫生進行滿意度調查。患者和醫生分別對總體鼻部形態改善進行評價，采用5分等級制：明顯變差、變差、無改變、有改善、明顯改善，分別對應-2分、-1分、0分、1分、2分。

2 結果

2.1兩組患者術后7 d切口愈合情況比較 見表1。

表1 兩組患者術后7 d切口愈合情況比較 例(%)

注：Z=0.039，P<0.05。

2.2兩組患者術后7 d內傷口自我清潔能力和舒適度自評比較 見表2。

表2 兩組患者術后7 d內傷口自我清潔能力和舒適度自評比較 分

2.3兩組術后即刻、術后6個月患者和手術醫生對鼻部外型滿意度比較 見表3。

表3 兩組術后即刻、術后6個月患者和手術醫生對鼻部外型滿意度比較 分

3 討論

3.1提高了患者的清潔依從性、切口愈合率及舒適度 目前，硅膠鼻模在唇裂各期鼻畸形修復術后佩戴初始時間上并沒有統一標準。但唇裂II期鼻畸形患者切口組織較唇裂I期鼻畸形患者有其特殊性，由于大部分唇裂II期鼻畸形患者都要經歷多次手術修復，皮膚組織已疤痕纖維化，較正常組織脆弱敏感，局部血供較差，抗受壓能力弱。術后1周內傷口腫脹明顯，即使是貼合度、柔軟度都有較大改進的硅膠鼻模，仍然會對手術切口，尤其是對鼻底切口組織和鼻腔黏膜造成壓力，導致切口血運循環減弱，從而引起傷口愈合不良，降低傷口的抗感染能力。同時，由于鼻部油脂分泌旺盛，術后1周內鼻腔傷口的滲出和分泌物較多，除每日1次來院換藥外，還需患者自行及時做好清潔工作。本研究中兩組護士雖然進行同樣的健康宣教，但觀察組患者自我清潔傷口能力明顯高于對照組。排除個人理解力的原因外，筆者認為，硅膠鼻模的早期佩戴，會加重患者對觸碰傷口緊張害怕的心理，從而增加患者對醫護人員的依賴性，降低依從性，增加傷口痂下愈合和感染的機率。對照組中有6例患者由于早期佩戴硅膠鼻模，不敢及時徹底清潔傷口分泌物，導致局部切口組織出現紅腫。硅膠鼻模雖然對防止鼻腔內疤痕攣縮有一定作用，但對術后疤痕的影響主要取決于手術方式、手術次數和術后早期感染。因此，拆線后再使用硅膠鼻模，有利于患者術后早期的自我清潔，提高舒適度；同時可以減少術后早期感染的發生，降低疤痕增生發生的風險。

3.2術后患者和手術醫生對鼻部外型均滿意 通過術后患者和手術醫生對鼻部外型滿意度的比較顯示，將硅膠鼻模的佩戴時間調整到拆線日啟用，對后期鼻部外型的維持上沒有明顯差異。因此筆者認為，維持術后鼻部外型的關鍵主要取決于手術本身，以及術后持續佩戴硅膠鼻模時間的長短和其與患者鼻孔形狀的貼合度，而并非在于術后早期使用的初始時間。

綜上所述，我科將唇裂II期鼻畸形修復術后患者的硅膠鼻模佩戴時間設定在術后拆線日啟用，既不影響術后鼻部外型的鞏固與維持，也有利于患者的自我護理和觀察，改善術后早期舒適度的體驗，有利于傷口愈合，增加手術成功率。