對家庭主要照顧者實施回授法干預對老年橈骨遠端骨折患者術后營養狀況和康復的影響

彭孔梅 黃曉英

(湖北省荊州市第二人民醫院1.綜合外科；2.門診部，湖北 荊州 434000)

橈骨遠端骨折是臨床上常見的骨折類型，好發于老年人群。調查[1-2]顯示，60歲以上人群橈骨遠端骨折發生率占所有骨折總數的17%。內固定術是治療橈骨骨折的首選方式，但手術的創傷性應激會加速蛋白質消耗，使分解代謝加快而出現營養不良，這一情況在老年患者中表現得尤為突出[3]。調查[4]顯示，骨折患者存在較高的營養風險，其中60歲以上及合并慢性疾病史的患者是營養不良高危人群。因此，對老年橈骨遠端骨折患者實施有效的護理干預，對加速傷口愈合、改善營養狀況、促進肢體功能恢復具有重要意義。回饋教學法(Teach-back)又稱為回授法，其理論基礎是知信行理論，也是促進人類健康的干預模型之一。目前，Teach-back法已成為美國醫療保健研究與質量局(AHRQ)推薦的34種“全面性預防措施”之一，并在心血管疾病[5]、惡性腫瘤[6]、糖尿病[7]等疾病管理中顯示出積極的應用效果。老年橈骨遠端骨折患者術后自我照顧能力有限，其家庭主要照顧者在術后康復中承擔著重要工作，故對其進行有效干預尤為重要。本研究對老年橈骨遠端骨折患者的家庭主要照顧者實施Teach-back干預，旨在觀察對患者術后營養狀況和康復的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究以微型營養評估量表(Mini nutritional assessment,MNA)得分作為主要效果指標，按照兩均數比較的樣本量估算公式：N=2×(μα+μβ)2σ2/δ2, 假定α=0.05(雙側)，β=0.10，μα=1.645，μβ=1.282。前期在科室內選擇8名老年橈骨骨折患者和照顧者(每位患者配對1名主要家庭照顧者)進行預實驗，預實驗在科病房內進行，具體操作同正式實驗。預實驗中發現，觀察組MNA得分為(21.58±2.67)分，對照組為(19.84±2.26)分，則σ2=6.118，δ=21.58-19.84=1.74。代入上述公式，N=2×(1.645+1.282)2×6.118/1.742=35例。為減少樣本誤差，將樣本量擴大15%，最終確定樣本量40例，共80例。經荊州市第二人民醫院醫學倫理委員會批準，選取2018年1-12月在院收治治療的老年橈骨遠端骨折患者80例，每位患者選取1名家庭主要照顧者作為研究對象。患者納入標準：年齡≥60歲；經X線確診為橈骨遠端骨折；入院后行鎖定鋼板內固定術治療；意識清晰，語言表達清楚。主要照顧者納入標準：每周照顧時間3～5 d，每天照顧時間≥4 h；患者的家屬(配偶或子女等)；有中文閱讀和理解能力；自愿參與本次研究并簽署知情同意書。患者排除標準：陳舊性骨折或病理性骨折；精神分裂癥或合并老年癡呆；合并惡性腫瘤、結核病、糖尿病等疾病。主要照顧者排除標準：無法持續對患者進行照顧；有償照顧者；語言表達不清晰或交流障礙者。按照隨機數字表法將80例患者及照顧者分為觀察組40例和對照組40例。兩組患者及主要家庭照顧者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1和表2。

表1 兩組患者一般資料比較 例

注：*為t值。

表2 兩組主要照顧者一般資料比較 n

注：*為t值。

1.2方法

1.2.1觀察組 對主要照顧者實施Teach-back。

1.2.1.1編寫“老年骨折術后患者主要照顧者健康教育手冊”(以下簡稱“手冊”)，確定照顧者需要掌握的知識，并統一提問語。其中骨折基本知識3個維度，共計6個問題(包括骨折術后常見并發癥、并發癥危害和預防并發癥的正確措施等)；皮膚護理知識3個維度，共計4個問題(包括敷料的使用、傷口護理、皮膚的清潔與按摩等)；營養支持3個維度，共計4個問題(進食類別、膳食平衡、補充鈣劑、鼻飼注意事項等)；心理支持2個問題(壓力自我調節、積極應對方式)，共計16個問題。最終形成Teach-back健康教育工具。

1.2.1.2成立健康教育小組 小組成員有護理專家1名，骨科醫生1名，康復醫生1名，心理咨詢師1名，責任護士5名。護理專家負責制定“手冊”，骨科醫生、康復醫生和心理咨詢師負責審核與修改，責任護士負責具體實施健康教育。對小組成員首先進行相關培訓，包括Teach-back基本知識、應用進展、實施方法和流程。將“手冊”中晦澀難懂的醫學術語轉化為通俗易懂的語言。小組成員內部進行角色互換分組練習，使責任護士充分掌握Teach-back。

1.2.1.3實施干預 由熟練掌握Teach-back的責任護士對照顧者實施健康教育。(1)知識和技能教育：根據照顧者對知識的掌握情況，以照顧者欠缺的知識和技能作為教育重點，用通俗易懂的語言講解，使照顧者全面了解健康教育內容。(2)照顧者復述：責任護士講解結束后，對照顧者進行提問，提問時注意談話技巧，使用開放式交談方式。例如，當向照顧者講解術后營養不良的危害時，可以這樣問“為了確保我把術后營養不良的危害解釋清楚，您能再告訴我一遍嗎？”或向照顧者指導患肢腕關節、肘關節功能鍛煉技巧后，向其提問“為了確保我把鍛煉方式講解清楚，您能演示一遍嗎？”等。(3)評估：根據照顧者復述的內容，評估其對關鍵信息、技能是否準確完整掌握，若掌握準確、完整，則本輪健康教育結束。若照顧者無法準確、完整復述健康教育內容，則對其進行重新教育，關鍵步驟重復3次以上，直到照顧者完全掌握為止。在評估階段，若照顧者未準確回答問題或完成操作，不要責怪照顧者，而應將責任歸于講解者未講解清楚，避免照顧者心理壓力過大而影響教育效果。例如，當照顧者協助患者患肢被動鍛煉操作錯誤時，應說：“剛才我沒有講解清楚，這項操作應該是……”。(4)理解：當照顧者完全掌握健康教育內容后，再次對其進行提問，這樣可以確保照顧者理解所講解的內容，也可以使講解者準確評估照顧者理解能力。例如，當照顧者準確完成操作后，向其詢問：“您還有其他疑問嗎？”或“您對這項操作有沒有什么好的建議”。提問時不要使用封閉式談話方式，避免僅回答“是”或“否”。 (5)注意事項：每次講解時，僅針對“手冊”中1項內容(3～5個知識點)進行講解，每次20～30 min，避免時間長、知識點多而影響教育效果。

1.2.2對照組 給予主要照顧者常規健康教育，教育內容同觀察組，由管床護士采用口頭宣教的方式講解相關內容，并發放“手冊”。囑照顧者遇到疑問隨時咨詢。兩組患者及主要照顧者均于術后2～3 d完成各項檢查及問卷調查，囑患者出院1個月、2個月后門診復查，記錄末次復查時檢查和問卷調查結果。

1.3觀察指標

1.3.1照顧能力 采用自行設計的“橈骨遠端骨折術后照顧者照顧能力調查問卷”評價照顧者照顧能力，該量表包括照顧知識和照顧技能兩個維度，其中照顧知識包括術后并發癥、癥狀、體征、危險因素、膳食平衡等10個條目，照顧技能包括體位護理、飲食護理、鍛煉指導等10個條目。每個條目有A、B、C、D 4個選項，只有1個正確答案。每題4分，滿分80分。選對得分，錯選或多選均不得分。0～40分為低照顧水平，41～59分為中等照顧水平，≥60分為高照顧水平。本研究取樣本量15%(12例照顧者)進行預實驗，結果證實照顧知識的Cronbach′s α為 0.819，照顧技能的Cronbach′s α為0.874，信效度良好。

1.3.2營養評估 (1)傳統營養學指標：體質量指數(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(AMC)、上臂肌圍(TSF)、血清總蛋白(STP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)。(2)微型營養評估量表(MNA)：MNA共包括人體測量、整體評價、膳食評價、主觀評價4個維度共計18個項目，總分30分，<17分為營養不良，17～<24分為潛在營養不良，≥24為營養良好。經檢驗[8]，MNA的Cronbach′s α系數分別為0.711，信效度良好。

1.3.3腕關節功能 采用Gartland-Werley腕關節功能評分系統[9]，該評分系統包括殘留畸形、主觀評價、客觀評價、并發癥(關節炎、手指功能障礙、神經病并發癥)等4部分。0～2分代表優、3～8分代表良、9～20分代表可，≥21分代表差。

2 結果

2.1兩組主要照顧者干預前后照顧能力比較 見表3。

表3 兩組主要照顧者干預前后照顧能力比較 分

2.2兩組患者干預前后傳統營養指標比較 見表4。

表4 兩組患者干預前后傳統營養指標比較

2.3兩組患者干預前后MNA得分比較 見表5。

表5 兩組患者干預前后MNA得分比較 分

2.4兩組患者干預后腕關節功能比較 見表6。

表6 兩組患者干預后腕關節功能比較 例(%)

3 討論

3.1有效的健康教育可改善患者預后及促進功能康復 老年患者本身吸收能力減弱，骨折和手術創傷又會使患者進食量減少，從而出現營養不良的風險。營養不良會導致老年患者免疫功能減弱，對術后康復造成嚴重影響，并增加并發癥發生風險。據孫春生等[10]報道，低基礎代謝率的老年骨折患者1年病死率為26.61%，明顯高于非低基礎代謝率組(9.14%)，由此認為加強老年骨折患者營養支持有助于降低術后病死率。老年患者自護能力有限，照顧者是其術后康復的主力軍。但是照顧者缺乏相應的專業知識和技能，使其照顧行為具有較大的盲目性和隨意性。調查顯示[11]，醫護人員向患者家屬提供的專業知識有50%會在短時間內遺忘，在保留的信息中有一半為錯誤信息。因此，對老年橈骨遠端骨折患者家庭主要照顧者進行有效的健康教育，對改善患者預后和促進患肢功能康復具有重要意義。

3.2Teach-back是一種高效的醫療教育模式 該模式操作簡便，可廣泛應用于醫院、社區等醫療場所。與常規“填鴨式”健康教育不同，Teach-back首先向患者強調重點掌握的信息，再讓其復述關鍵信息，使醫務人員可以準確判斷患者對信息的掌握情況，并及時糾正錯誤信息，從而確保其接受準確、完整的信息[12-13]。黃敏香等[14]報道，Teach-back指導功能鍛煉，可提高根骨骨折患者術后鍛煉的正確率和依從性。李燕飛等[15]證實，Teach-back健康教育可促進糖尿病患者對骨質疏松相關知識的理解能力和記憶能力，其有助于提高患者的自護能力。本研究將Teach-back應用于老年橈骨遠端骨折家庭主要照顧者，教育者使用通俗易懂的語言向照顧者進行教育，使其能完全理解和掌握傳遞的信息。研究結果表明，干預后觀察組照顧知識、照顧技能得分明顯高于對照組，說明Teach-back可以提高照顧者對照顧知識掌握的正確率，從而為患者提供正確有效的術后照護。本研究在制定“手冊”時，重點強調術后營養不良的危害，喚起照顧者營養不良風險的危機意識。同時幫助照顧者辨別營養知識的真偽，使其可以為患者術后提供有效的營養支持。結果顯示，觀察組MAN得分與TSF、ALB、PA水平均明顯高于對照組，說明對照顧者實施Teach-back可以有效改善患者術后營養水平，這為患者術后康復奠定了能量基礎。

3.3Teach-back法可為患者提供正確的功能鍛煉指導，有利于患者關節功能的恢復 有效的康復鍛煉是恢復患者肢體功能的關鍵，前臂由肱尺關節、尺橈關節和肱橈關節組成，相鄰兩骨間為膜纖維，其解剖結構復雜，對其術后康復鍛煉要求較高[16]。Szekeres等[17]認為，對橈骨遠端骨折患者的康復護理中，應遵循“主動功能和被動功能相結合、循序漸進、科學合理”的原則。若鍛煉不合格，極易引起關節粘連、旋轉障礙、神經麻痹等并發癥，嚴重時甚至需要二次手術。本研究對照顧者康復鍛煉知識進行重點講解，講解完畢后要求其再次演示，確保照顧者準確掌握操作技能。同時考慮到操作技能的復雜性和專業性，照顧者可能需要反復指導；為了避免患者心理壓力過大，當照顧者操作錯誤時，將責任歸咎于醫務人員未講解清楚，從而提高照顧者學習的積極性和信心。研究結果顯示，觀察組腕關節功能恢復明顯優于對照組，說明照顧者利用掌握的正確康復鍛煉知識，可以促進患者的關節功能。

綜上所述，我們發現，通過對老年橈骨遠端骨折患者家庭主要照顧者實施Teach-back干預，可以提高照顧者的照顧能力，改善患者營養狀況，促進患者術后康復。