早期四級鍛煉對預防老年重癥肺炎機械通氣患者譫妄的研究

王琦 王念堅 徐大才 丁正燕

(江蘇省鹽城市第一人民醫院重癥監護室，江蘇 鹽城 224001)

重癥肺炎具有起病急、病情重、預后兇險的特點，特別是老年重癥肺炎，常因起病隱匿，伴有免疫功能低下，合并癥多，病死率可高達50%以上[1]。老年重癥肺炎患者常因缺氧、頻繁吸痰等刺激，以及老年人本身存在的對疾病的恐懼感及特有的孤獨感，產生幻覺、妄想，出現譫妄[2]。機械通氣是重癥肺炎患者重要的治療方案[3]。但研究發現，機械通氣是譫妄發生的一個重要的獨立危險因素，機械通氣超過72 h，可能致使譫妄發生率高達70%以上[4]。老年重癥肺炎機械通氣患者譫妄具有高發生率和低識別率的雙重特點，易造成患者意外拔管甚至死亡等高風險不良事件的發生[5]。如何有效地預防老年重癥肺炎機械通氣患者譫妄的發生，一直以來是臨床醫護人員亟待解決的難題。鑒此，本研究在常規護理的基礎上，實施早期四級鍛煉方式干預，以探討早期四級鍛煉對預防老年重癥肺炎行機械通氣患者譫妄發生的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年8月-2018年12月我院重癥監護室收治的92例老年重癥肺炎行機械通氣患者為研究對象，按數字隨機表法分為觀察組和對照組各46例。納入標準：(1)年齡≥65歲。(2)符合《2016中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[6]中重癥肺炎的診斷標準。(3)機械通氣時間>72 h。(4)知情同意者。排除標準：(1)神經系統疾病或器質性腦損傷或認知障礙等無法進行包括語言以及肢體等各方式互動交流者。(2)并發已知精神障礙和有陽性家族史。(3)惡性腫瘤。(4)干預中自動退出研究或死亡的患者。兩組患者在性別、年齡、受教育年限、基礎疾病、急性生理和慢性健康評分(Acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II)、全身性感染相關性功能衰竭評分(Sepsis-related organ failure assessment，SOFA)、臨床肺部感染評分(Clinical pulmonary infection score，CPIS)等一般資料差異無顯著意義 (P>0.05)，具有可比性。見表1。研究經本院醫學倫理委員會審核通過，所有患者或家屬均知情同意并自愿參與本次研究。

1.2方法

1.2.1對照組 采用重癥肺炎機械通氣常規護理，內容包括：保持呼吸道通暢、定時翻身拍背、按需吸痰、鎮痛鎮靜藥物的管理、每日喚醒以及預防深靜脈血栓形成等。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎上實施早期四級鍛煉。根據國外常用機械通氣患者早期活動“四步鍛煉法”[7]，并結合本科室患者的具體情況制定早期四級鍛煉方式，每一級活動在上一級基礎上增加活動內容。干預時間為患者診斷為重癥肺炎入組后24 h內開始直至出院。(1)一級活動：肌力0級、1級者，給予翻身拍背1次/2 h，四肢關節被動活動，同時順時針、逆時針交替按摩四肢肌肉，每日08∶00和14∶00給予雙下肢腳踏車功能鍛煉，首次腳踏車訓練時間為15 min，以后根據患者的耐受情況逐漸延長腳踏車訓練時間，最長時長為1 h。(2)二級活動：肌力2級、3級且清醒者,每日逐漸增加患者半臥位角度,在被動活動基礎上要求按照操作者指令做出相應動作，包括雙手用力握10 s以上，雙足進行踝泵運動。(3)三級活動：肌力>3級且清醒合作者，要求患者主動活動四肢肢體，同時操作者予反向施加阻力，要求患者進行抗阻力關節運動。(4)四級活動：肌力正常且清醒配合者，在操作者協助下逐漸下床活動，順序為床邊坐起—床邊活動；上述早期活動干預每日2次,每次20～30 min,每步動作重復10次,每次5～10 s；活動均在患者可耐受的情況下進行，活動結束后迅速協助患者呈舒適體位，并對患者生命體征進行評估，肢體功能鍛煉過程中注意三管(尤其是人工氣道管道)固定在位，以免管道滑脫，評估實施效果并做好護理記錄。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為t值。

1.3資料收集 每日分別于10∶00和16∶00進行譫妄評估，由未參與研究的第三方精神科醫師實施。詳細記錄兩組患者譫妄發生例數、首次譫妄發生時間、譫妄狀態持續時間及機械通氣時間、住院時間等，并進行組間比較。譫妄診斷標準：采用美國精神病學會制定的《診斷與統計手冊：精神障礙》第4版(DSM-Ⅳ)中的譫妄診斷金標準。意識狀態的急性改變或病程反復波動及注意力缺損，同時存在思維紊亂或意識清晰度降低，則表示存在譫妄。

2 結果

2.1兩組患者譫妄發生情況比較 見表2。

表2 兩組患者譫妄發生情況比較

注：*為χ2值。

2.2兩組患者機械通氣時間及住院時間比較 見表3。

表3 兩組患者機械通氣時間及住院時間比較 d

2.3兩組患者不良事件發生情況比較 本研究時段發生的不良事件中：導管滑脫4例，對照組與觀察組各2例；患者無跌倒、墜床。

3 討論

3.1老年重癥肺炎機械通氣患者譫妄發生率高且危害性大 老年人因基礎疾病多、呼吸系統屏障減弱和免疫功能減退等特點，易發生重癥肺炎且預后更兇險[9]。譫妄是一種急性認知功能障礙，表現為意識障礙、行為無目的、注意力不集中等。老年患者因腦血流量減少、神經細胞衰亡、腦組織退行性變等因素，致使腦功能減退以及機體代謝活動減少，容易發生譫妄[10]。而老年重癥肺炎患者因對缺氧、機械通氣、頻繁吸痰等刺激耐受性差，譫妄發生率更高[11]。國外流行病學調查發現，機械通氣的重癥肺炎患者譫妄的發生率高達60%～80%，其中老年患者的譫妄發生率高達80%以上[12]。然而，老年患者的譫妄常常得不到充分認識，特別是機械通氣患者的譫妄管理，如活動增多型譫妄常被誤診為人—機對抗或鎮靜不足等，而活動減少型譫妄則被誤診為鎮靜適宜或者昏迷等。事實上，譫妄是一個重要的公共衛生問題，是患者臨床轉歸不良的一個重要的獨立預測因子，包括28 d死亡率、住院時間、醫療成本的增加以及長期認知功能障礙的持續存在。因此，必須高度關注老年重癥肺炎患者譫妄問題。

3.2早期四級鍛煉可有效預防老年重癥肺炎機械通氣患者譫妄的發生 Peitz等[13]研究表明，老年重癥肺炎患者譫妄發生率為15%～53%，實施機械通氣者為60%～80%，而入住監護病房者則高達80%以上。本研究共納入了92例老年重癥肺炎患者，其中38例發生譫妄，發生率為41.3%，與Peitz等[13]的研究結果一致。表2結果顯示，兩組患者首次譫妄發生時間差異無統計學意義，但觀察組譫妄首次發生時間較對照組明顯延長(P>0.05)；譫妄發生率以及譫妄持續時間明顯降低(P<0.05)。表明早期四級鍛煉可有效預防老年重癥肺炎患者譫妄的發生。國外大量研究表明，早期活動可幫助患者恢復認知力、注意力、定向力[14]。本研究制定的四級鍛煉方式符合循序漸進的生理規律，其根據患者意識和病情，結合各項生理指標而制定，每一級訓練順利完成后才能進入下一級，以恢復患者全身或局部活動功能和感覺功能。合理使用鎮靜藥物是降低重癥肺炎機械通氣患者應激狀態的重要措施，但研究發現，鎮靜藥物的應用是誘發譫妄的獨立危險因素[15]。2015年一項大樣本隊列研究[16]表明，持續應用鎮靜藥物可增加清醒患者譫妄發生的風險。本研究通過四級鍛煉方式可幫助患者增加機體活動量，產生輕微疲憊感，避免睡眠顛倒，從而改善患者夜間的睡眠質量，延長睡眠時間。另外，可以減少鎮靜藥物的使用劑量，從而有效地預防譫妄的發生。還可利用腳踏車、徒手或患者自身力量，通過主動肢體活動及被動肢體活動等進行肢體功能鍛煉，以促進機體血液循環，加快代謝產物的排出，減少鎮靜藥物在體內蓄積，進而預防譫妄的發生。

3.3早期四級鍛煉可改善老年重癥肺炎機械通氣患者的預后 重癥肺炎患者由于長期機械通氣，呼吸肌逐漸失去作用，再加上長時間的感染和各種慢性疾病的消耗，導致呼吸肌無力，因而加重對呼吸機的依賴，使得患者脫機更為困難，延長了患者的機械通氣時間和住院時間。表3結果顯示，與對照組比較，觀察組實施機械通氣時間明顯縮短，表明在重癥肺炎機械通氣患者的治療過程中，同步對患者進行機體活動功能的恢復訓練可改善患者預后。觀察組根據患者肌力給予相應鍛煉方式，逐漸恢復各肌群生理功能，尤其是呼吸肌的肌力與功能，使患者自主呼吸功能好轉。劉貞等[17]研究發現，機械通氣患者給予肢體功能鍛煉，可以幫助患者痰液引流，促進患者肺部感染的控制，避免呼吸肌廢用性萎縮，進而改善呼吸功能，從而縮短機械通氣時間。另外，老年重癥肺炎患者常存在長期臥床、咳痰無力、肢體僵硬等不適，早期活動可增加肢體運動量，提高肢體肌力及耐力，防止肌肉萎縮，同時改善生理、心理狀態，從而縮短患者住院時間，優化患者臨床結局。

3.4老年重癥肺炎機械通氣患者進行早期四級鍛煉安全可行 老年患者的早期活動開展緩慢，受到多方面因素制約，其中最主要的是家屬及患者對于危重患者進行運動鍛煉的安全性與可行性存在質疑。Morris 等[18]研究證明，在監護病房進行早期活動是安全和可行的，與活動相關的不良事件的發生率低于1%，且沒有延長患者的總住院天數。而本研究的研究對象中，兩組患者非計劃性拔管以及跌倒的護理并發癥差異無統計學意義，說明其臨床操作的安全性。

綜上所述，老年重癥肺炎機械通氣患者的譫妄是一種常見的臨床事件，且危害性大。而早期四級鍛煉可有效降低譫妄的發生率，縮短譫妄狀態持續時間及機械通氣時間，進而改善預后。因此，如果能盡早實施專業的早期活動，改善患者的生理和心理狀態，形成漸進式良性循環，或許是預防譫妄最為有效、簡單、可行的措施。