基層衛(wèi)生組織在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中存在的問題及對(duì)策

張霄艷，楊詩(shī)雨

湖北大學(xué)政法與公共管理學(xué)院，湖北武漢，430060

自新型冠狀病毒肺炎(以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)疫情暴發(fā)以來，基層作為居民健康的第一接觸點(diǎn)承擔(dān)著重要使命[1-2]。基層衛(wèi)生組織作為強(qiáng)化疾病管理的基石、衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮著重要作用。前期研究已證實(shí)[3-4]，建立高效的基層衛(wèi)生服務(wù)體系對(duì)于慢病及傳染性疾病的防控具有基礎(chǔ)性作用。因此，本研究基于新冠肺炎疫情的暴發(fā)，試圖分析我國(guó)基層衛(wèi)生組織采取的針對(duì)性防控措施，反思我國(guó)基層衛(wèi)生體系應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件存在的短板并提出改進(jìn)的建議。

1 基層衛(wèi)生組織疫情防控的成效

1.1 改善無(wú)序就醫(yī)的格局

新冠肺炎疫情初期，由于沒有充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，大量發(fā)熱病人涌向醫(yī)院，院內(nèi)交叉感染嚴(yán)重，醫(yī)院醫(yī)療資源也瀕臨崩潰。未能及時(shí)入院的發(fā)熱患者在四處求醫(yī)過程中形成流動(dòng)的傳染源，加速了疫情的擴(kuò)散，社會(huì)恐慌加劇。基層衛(wèi)生組織作為衛(wèi)生健康服務(wù)體系的網(wǎng)底、傳染病防控的第一道防線，在新冠肺炎應(yīng)急管理工作中發(fā)揮著外防輸入、內(nèi)防擴(kuò)散的基礎(chǔ)性作用[5]。2020年2月11日武漢市新冠肺炎疫情防控指揮部發(fā)布11號(hào)通告，將病人自主就醫(yī)調(diào)整為就近就診，20日發(fā)布第15號(hào)通告，各地基層醫(yī)務(wù)人員如家庭醫(yī)生針對(duì)轄區(qū)內(nèi)居民進(jìn)行網(wǎng)格式管理和地毯式排查，并將確診及疑似患者信息上報(bào)區(qū)疫情防控指揮部，統(tǒng)一安排到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再接收患者個(gè)人就診。至此無(wú)序就醫(yī)狀況開始得到改善，疫情逐步得到控制。

1.2 銜接政府防控舉措以保障居民醫(yī)療需求

基層衛(wèi)生組織承擔(dān)著慢病管理、提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的工作。針對(duì)新冠疫情的傳播，政府把人民健康放在首位，采取了及時(shí)且嚴(yán)格的新冠病毒防控措施，控制病毒的傳播。在國(guó)家封城甚至封閉社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的背景下，基層衛(wèi)生服務(wù)人員在社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)置固定醫(yī)療地點(diǎn)開展基本醫(yī)療工作，充分利用家庭醫(yī)生隨訪問診、送醫(yī)送藥等醫(yī)療服務(wù)功能[6]，降低患者外出感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)危急重癥患者負(fù)責(zé)聯(lián)系醫(yī)院并協(xié)助就診，確保社區(qū)封閉期間居民能及時(shí)獲得所需的醫(yī)療服務(wù)，尤其重視對(duì)老年人及慢病患者等特殊群體的醫(yī)療需求保障和疫情防控的宣傳教育工作。

1.3 協(xié)助社區(qū)全方位保障民眾健康安全

疫情期間為保障居民的健康安全，基層衛(wèi)生人員采取了一系列有效措施：在疾病預(yù)防方面，基層衛(wèi)生組織人員聯(lián)合社區(qū)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域及居民樓進(jìn)行每日消毒，開展防疫宣教，增強(qiáng)居民防疫素養(yǎng)，引導(dǎo)居民樹立正確的防控理念；社區(qū)交通管理方面，把好社區(qū)“入口關(guān)”，負(fù)責(zé)流動(dòng)居民健康狀況等信息登記，強(qiáng)化流動(dòng)人口管理，阻止病源輸入、輸出和減少二代病人感染；社區(qū)疫情監(jiān)測(cè)方面，基層衛(wèi)生人員每日通報(bào)社區(qū)內(nèi)疫情的發(fā)展?fàn)顩r，強(qiáng)化傳染病預(yù)警工作，同時(shí)調(diào)動(dòng)志愿者參與基層防疫工作，建立雙向監(jiān)督機(jī)制，有效提高疫情防控措施的依從性。

2 基層衛(wèi)生組織疫情防控存在的問題

由于疫情傳播速度快，防控難度大，基層工作也面臨巨大挑戰(zhàn)。疫情得到控制的同時(shí)也暴露出基層衛(wèi)生組織存在的短板，主要表現(xiàn)在防護(hù)物資、人力資源、應(yīng)急能力、信息化建設(shè)4個(gè)層面。

2.1 醫(yī)療物資配置不到位

目前我國(guó)基層衛(wèi)生組織處于發(fā)展建設(shè)階段，其醫(yī)療設(shè)施的配置遠(yuǎn)不及三級(jí)醫(yī)院，大多設(shè)備較為陳舊[7]，這給疫情篩查工作帶來嚴(yán)重阻礙，易導(dǎo)致防控工作出現(xiàn)誤差等不良后果，甚至患者來回轉(zhuǎn)院可能引起疫情傳播風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)由于此次疫情發(fā)展迅速，醫(yī)療救援物資(如口罩、護(hù)目鏡等)大部分優(yōu)先發(fā)往省份定點(diǎn)救治醫(yī)院使用，基層衛(wèi)生組織由于不承擔(dān)救治患者的任務(wù)導(dǎo)致其醫(yī)療物資極為匱乏卻鮮少受到關(guān)注。相關(guān)報(bào)道顯示[8]，湖北省孝感市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院于1月26日收到第一批防護(hù)物資(50套防護(hù)服)，在此之前基礎(chǔ)防護(hù)極度匱乏甚至一度處于使用殆盡的狀況，一方面不僅降低了基層衛(wèi)生組織對(duì)疫情排查及隔離、轉(zhuǎn)診工作的效率，另一方面也增加了醫(yī)務(wù)人員感染的風(fēng)險(xiǎn)，加大基層防控疫情的難度。

2.2 基層醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足，人才隊(duì)伍缺乏穩(wěn)定性

此次疫情暴發(fā)于春節(jié)期間，大量務(wù)工人員尚未外出，集中于基層，對(duì)基層衛(wèi)生組織的防疫工作帶來重大壓力。后期各地開始實(shí)現(xiàn)交通管制措施，限制人員流動(dòng)，導(dǎo)致患者選擇就近求醫(yī)，基層醫(yī)務(wù)人員數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上患者的需求。基層衛(wèi)生組織隨著十年醫(yī)改的發(fā)展，尤其是在分級(jí)診療等醫(yī)改政策落實(shí)后，工作中心逐步由治療轉(zhuǎn)變?yōu)槁」芾怼⒓膊☆A(yù)防等，工作量呈倍數(shù)增長(zhǎng)，基層衛(wèi)生人員的工作壓力和工作倦怠隨工作量的增大而提升，人才流失與斷檔現(xiàn)象加劇[9]。同時(shí)受制于與基層衛(wèi)生發(fā)展不相適應(yīng)的薪酬待遇、晉升渠道等方面的影響[10]，基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍缺乏穩(wěn)定性，高水平人才流失。2019年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2018年全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大學(xué)本科及以上學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員占比33.8%，其中研究生以上學(xué)歷占比為1.5%[11]。

2.3 基層醫(yī)療設(shè)施配置不規(guī)范，衛(wèi)生人員應(yīng)急能力有待提升

基層衛(wèi)生組織的醫(yī)療設(shè)施配置不規(guī)范，加上基層衛(wèi)生組織針對(duì)傳染性疾病的監(jiān)控和應(yīng)對(duì)能力不足，導(dǎo)致疫情防控工作受阻。管理人員對(duì)基層發(fā)熱門診的重視程度不夠，相關(guān)醫(yī)療設(shè)施及配置達(dá)不到政策標(biāo)準(zhǔn)，如基層衛(wèi)生組織的配置格局無(wú)法滿足疫情防控期間設(shè)置隔離病房的標(biāo)準(zhǔn)。一方面加大基層醫(yī)務(wù)人員診療時(shí)的感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而易造成疫情期間患者就診時(shí)的交差感染，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心報(bào)告顯示[12]，本次疫情中湖北省有超過3000名醫(yī)務(wù)人員感染，且存在在非傳染科室就診的患者在醫(yī)院交叉感染發(fā)病病例；另一方面促使部分發(fā)熱病人只能轉(zhuǎn)診集中到定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)熱門診就診，加大三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的就診壓力。

自2003年非典后我國(guó)基層衛(wèi)生組織較少甚至沒有受到傳染性疾病等疫情的影響，基層醫(yī)務(wù)人員有關(guān)傳染性疾病的防控知識(shí)缺乏時(shí)代性，防控意識(shí)薄弱，加上基層醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不合理，缺乏專業(yè)的防控傳染病人才，同時(shí)存在職業(yè)發(fā)展前景、教育培訓(xùn)尤其是傳染病防控知識(shí)培訓(xùn)不足等問題[13]，導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)新型傳染性疾病的業(yè)務(wù)能力不足，難以對(duì)其實(shí)現(xiàn)主動(dòng)防控，基層衛(wèi)生人員的應(yīng)急能力有待提升。

2.4 醫(yī)療系統(tǒng)信息化缺乏韌性

精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)是正確決策的基礎(chǔ)，信息化水平的建設(shè)對(duì)于提升基層疫情防控效率至關(guān)重要。目前來看我國(guó)醫(yī)療信息化平臺(tái)建設(shè)仍處于創(chuàng)新發(fā)展期，基層醫(yī)療信息化水平不高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部甚至不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間發(fā)展差異大，且信息平臺(tái)尚未統(tǒng)一，極大地限制基層科學(xué)且精準(zhǔn)防控疫情的能力[14]。作為國(guó)家特大城市之一的武漢市擁有豐富且充足的醫(yī)療資源，在此次突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員統(tǒng)計(jì)口徑不一，且需依靠全國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)的支援才逐步穩(wěn)定疫情發(fā)展，一定程度說明醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設(shè)缺乏韌性。

3 基層衛(wèi)生組織疫情防控的改進(jìn)建議

3.1強(qiáng)化基礎(chǔ)建設(shè)，提升基層衛(wèi)生組織應(yīng)對(duì)疫情的硬實(shí)力

針對(duì)疫情暴發(fā)后基層凸顯的硬件設(shè)施短板，疫情防控體系應(yīng)給予基層更多的支持和保障，提升基層應(yīng)對(duì)疫情的硬實(shí)力。一方面國(guó)家應(yīng)加強(qiáng)財(cái)政投入，保障基層衛(wèi)生組織對(duì)慢病、傳染性疾病等基礎(chǔ)檢查設(shè)備的日常需求，如新加坡政府出巨資保障各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)，發(fā)揮“PHPC”社區(qū)防控體系的重要作用[15]；另一方面在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，適當(dāng)向基層衛(wèi)生組織傾斜，聯(lián)合防控機(jī)制，協(xié)調(diào)各部門加強(qiáng)對(duì)基層衛(wèi)生組織物資的調(diào)配，保障醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療物資供應(yīng)。

3.2 加強(qiáng)基層衛(wèi)生組織激勵(lì)機(jī)制建設(shè)，提升人才隊(duì)伍的穩(wěn)定性

新醫(yī)改以來國(guó)家尤為注重基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，在基層衛(wèi)生體系的建設(shè)上投入大量精力。基層衛(wèi)生組織一方面從內(nèi)部機(jī)制著手，加大對(duì)基層防疫人員的獎(jiǎng)勵(lì)力度，如崗位晉升、表彰、補(bǔ)助等，提升基層防疫人員的工作積極性及基層衛(wèi)生崗位的吸引力，營(yíng)造關(guān)愛防疫人員的社會(huì)氛圍[16]；另一方面動(dòng)員基層衛(wèi)生人員參與區(qū)域防疫措施的決策過程，提升工作人員的使命感，保障基層人力資源的穩(wěn)定性。同時(shí)在疫情防控等特殊緊張時(shí)期，通過醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體內(nèi)部進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜肆φ{(diào)配，保障基層衛(wèi)生組織防控工作的順利開展。

3.3 加強(qiáng)基層公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系建設(shè)

加強(qiáng)基層衛(wèi)生人員應(yīng)急知識(shí)與技能的培訓(xùn)，提高應(yīng)急管理能力。基層衛(wèi)生人員作為最貼近居民生活的一線人員，也是傳染病防控的第一道防線。加強(qiáng)基層衛(wèi)生人員應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的知識(shí)培訓(xùn)，一方面強(qiáng)化其對(duì)公共衛(wèi)生安全的危機(jī)意識(shí)和應(yīng)對(duì)疫情的現(xiàn)場(chǎng)處置能力；另一方面強(qiáng)化基層醫(yī)務(wù)人員有關(guān)傳染病的預(yù)防控制和醫(yī)療救治技能培訓(xùn)，使得患者“早發(fā)現(xiàn)”進(jìn)而“早治療”；同時(shí)也有利于基層醫(yī)生對(duì)不同類型患者實(shí)施分級(jí)診療，提高基層應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生事件的科學(xué)性，儲(chǔ)備基層應(yīng)急管理人才。

調(diào)整基層衛(wèi)生組織應(yīng)急服務(wù)內(nèi)容并納入考核標(biāo)準(zhǔn)。基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為基層衛(wèi)生組織的主要職能之一，應(yīng)加強(qiáng)其中針對(duì)傳染性疾病的應(yīng)急管理與防控內(nèi)容，基于國(guó)家頒布的有關(guān)公共衛(wèi)生服務(wù)包的內(nèi)容，結(jié)合基層的實(shí)際發(fā)展現(xiàn)狀合理調(diào)整基層公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。同時(shí)明確基層有關(guān)重大傳染性疾病的防控權(quán)責(zé)，并將其納入考核重點(diǎn)[17]，從整體上提高基層衛(wèi)生組織應(yīng)急管理的能力與水平。

3.4 積極促進(jìn)基層防疫管理的協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制,發(fā)揮優(yōu)勢(shì)職能

促進(jìn)基層衛(wèi)生組織與基層管理部門(如社區(qū)、居委會(huì)等)聯(lián)動(dòng)機(jī)制的建設(shè)，共同在基層建立多元化、多主體協(xié)同運(yùn)行的防疫應(yīng)急管理模式。基層衛(wèi)生組織發(fā)揮其醫(yī)療知識(shí)專長(zhǎng)，為社區(qū)居委會(huì)、居民作出專業(yè)性的疫情防控政策解讀，同時(shí)協(xié)助基層管理部門下沉社區(qū)摸排居民健康情況，并積極向上級(jí)匯報(bào)并反映真實(shí)情況，發(fā)揮其在疫情應(yīng)急協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制中有效協(xié)調(diào)組織與溝通的橋梁作用，提高防疫應(yīng)急管理的實(shí)效性。如福建省發(fā)揮城市及縣域醫(yī)聯(lián)體的資源整合優(yōu)勢(shì)[17]，加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件事前的防范意識(shí)以及事中的應(yīng)對(duì)能力的規(guī)范化培訓(xùn)，并通過醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體內(nèi)部進(jìn)行適當(dāng)醫(yī)務(wù)人力調(diào)配，保障基層防控工作的順利開展。

3.5 加強(qiáng)基層防治宣教，構(gòu)建“醫(yī)防融合”綜合體系

強(qiáng)化對(duì)基層疾病預(yù)防與健康宣傳教育的工作，有利于在傳染性疾病等重大疫情發(fā)生時(shí)變被動(dòng)為主動(dòng)，科學(xué)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件。隨著重治輕防理念的導(dǎo)向，基層衛(wèi)生組織對(duì)傳染性疾病的防控能力日益減弱，以至于新冠肺炎疫情前期未能得到較好控制。因此，應(yīng)轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)理念，變“重治輕防”為“防治并重”，基層醫(yī)務(wù)人員從自身做起樹立防治并重理念，加強(qiáng)對(duì)基層防治的宣教，積極構(gòu)建“醫(yī)防融合”綜合體系，以便于理性應(yīng)對(duì)突發(fā)性傳染病疫情。

3.6 加強(qiáng)信息技術(shù)建設(shè)，提高科學(xué)防疫水平

近年來，隨著我國(guó)信息技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)實(shí)體經(jīng)濟(jì)的助力作用愈發(fā)明顯，逐步成為經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的新動(dòng)能。在新冠疫情的防控體系中，應(yīng)積極利用信息技術(shù)手段改善基層信息機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)疫情大數(shù)據(jù)的利用水平，如借鑒浙江省充分運(yùn)用“大數(shù)據(jù)+網(wǎng)格化”手段，逐一核查并登記全省人員名單，實(shí)現(xiàn)疫情信息上傳及反饋的實(shí)效性與準(zhǔn)確性，助力科學(xué)防控、精準(zhǔn)施控戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。