免疫調節劑輔助治療兒童支氣管哮喘急性發作效果及對免疫功能、血清嗜酸粒細胞陽離子蛋白、呼出氣一氧化氮影響

楊麗煒，張亞麗，劉 霞，宋 倩，馮蘭英，李會芳

支氣管哮喘是一種由多種細胞及其組分參與的慢性肺部疾患，好發于小兒，急性發作時顯著病理特點為氣道慢性炎癥、痙攣和反應性升高[1]。“全球哮喘防治創議”及“我國哮喘防治指南”均認為糖皮質激素聯合β2受體激動劑是小兒支氣管哮喘最有效的治療策略，但病情易反復、遷延及根治困難等問題現仍較為棘手，可能與該治療方案無法改善患兒免疫水平有關[2-3]。近年來，隨著免疫功能紊亂在兒童支氣管哮喘急性發作中作用的研究深入，改善患兒免疫功能得到學者們高度重視。免疫調節劑是一種口服免疫刺激劑，既往廣泛用于治療小兒呼吸道感染，藥理作用是糾正免疫失衡，被認為是目前國際上在支氣管哮喘藥物治療領域取得的最重要突破[4]。然而，免疫調節劑能否用于兒童支氣管哮喘急性發作現尚未形成統一定論，究其原因，考慮與相關前瞻性對照研究鮮有報道、缺乏客觀療效評價指標，以及有效性和安全性不明確等因素有關。鑒于國內外已有研究報道血清嗜酸粒細胞陽離子蛋白(eosinophil cationic protein, ECP)及呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide, FeNO)對兒童支氣管哮喘急性發作療效及預后均具有一定預測價值，且獨立于傳統肺功能和免疫功能指標，可成為評價免疫調節劑輔助治療兒童支氣管哮喘急性發作效果的重要指標[5]。故本研究分析免疫調節劑輔助治療兒童支氣管哮喘急性發作的臨床效果及對免疫功能、血清ECP、FeNO影響，以期更好地指導臨床治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月—2018年4月冀中能源邢臺礦業集團有限責任公司總醫院接診的符合納入及排除標準的136例支氣管哮喘急性發作患兒作為研究對象。按治療方法不同將其分為觀察組和對照組兩組各68例。觀察組男36例，女32例；年齡3～12(6.16±2.57)歲；病程0.3～5.0(2.19±0.48)年。病情程度：輕度32例，中度36例。誘因：支氣管肺炎31例，支氣管炎22例，上呼吸道感染15例。對照組男39例，女29例；年齡3～12(6.59±2.37)歲；病程0.4～4.0(2.24±0.57)年。病情程度：輕度31例，中度37例。誘因：支氣管肺炎34例，支氣管炎21例，上呼吸道感染13例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準：①年齡3～12歲，性別不限；②符合“兒童支氣管哮喘診斷與預防指南(2016年版)”中關于兒童支氣管哮喘急性發作的診斷標準[6]；③近1個月內無感染或糖皮質激素、抗生素治療史；④第1秒用力呼氣末容積占預計值百分比(FEV1%)>35%，突然出現臨床癥狀和體征，或原有臨床癥狀和體征急劇加重；⑤患兒監護人知曉本研究內容，并簽署知情同意書；⑥臨床資料完整。

1.2.2排除標準：①合并重要臟器功能不全、全身感染、免疫性疾病、過敏性疾病或其他呼吸系統疾病者；②近90 d內接受免疫調節劑治療者；③不耐受本研究治療用藥或相關檢查者；④危重型支氣管哮喘急性發作者或有因支氣管哮喘急性發作而重癥監護病史者；⑤治療或隨訪依從性差者；⑥臨床資料欠缺者。

1.3治療方法 兩組入院后均接受常規對癥支持治療，包括吸氧、抗感染和維持水電解質平衡等。對照組發作時吸入沙丁胺醇氣霧劑(生產企業：西班牙葛蘭素史克集團公司，規格：100 μg×200撳，批號：17056184)，每次吸入100～200 μg，即1～2撳，必要時每隔4～8 h吸入1次，24 h內吸入不超過8撳；維持治療時吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑(生產企業：Glaxo Operations UK Limited，規格：50 μg/500 μg×28泡，批號：16180452)，每次1泡，每日1～2次。觀察組在對照組治療基礎上加用免疫調節劑細菌溶解產物膠囊治療(生產企業：OM Pharma SA，規格：3.5 mg×10粒，批號：16152498)，每日1粒，每月連續治療10 d，停藥20 d。兩組均治療3個月。

1.4觀察指標 ①兩組均于治療前及治療3個月后采用德國耶格Master Screen生產的肺功能儀測定比較肺功能指標，包括最大呼氣流速占預計值百分比(PEF%)、FEV1%及用力肺活量占預計值百分比(FVC%)。②兩組均于治療前及治療3個月后抽取清晨空腹狀態下肘靜脈血3 ml，肝素抗凝后使用美國貝克曼庫爾公司生產的Beckman Coulter CytoFLEX LX流式細胞儀檢測比較兩組免疫功能指標，包括CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+。③兩組均于治療前及治療3個月后抽取肘靜脈血5 ml，抗凝、離心及分離血清后，采用酶聯免疫吸附試驗法檢測比較血清ECP水平，試劑盒來源于上海心語生物科技有限公司。④兩組均于治療前及治療3個月后采用無錫尚沃生物科技有限公司生產的一氧化氮分析儀測定比較FeNO水平，具體方法如下：患兒取端坐位，全身放松，平靜呼吸，輔助患兒一手握緊一氧化氮分析儀，另一手夾鼻，在盡量呼氣后緊含過濾器，平穩吸氣直至達到肺總量，調節呼氣流速限定裝置，以流速50 ml/s緩慢呼氣，持續10 s，待90 s，讀取檢測結果。⑤記錄比較兩組治療期間不良反應發生情況。⑥隨訪1年，比較兩組隨訪指標，隨訪指標包括急性發作次數、無癥狀天數及沙丁胺醇使用次數。采用Conway和Littlewood[7]設計的哮喘癥狀評分(ASS)方法進行評分，若哮喘癥狀(包括日間和夜間癥狀)評分為0分，定義為無癥狀。

2 結果

2.1肺功能指標比較 治療前，兩組PEF%、FEV1%及FVC%比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療3個月后，兩組PEF%、FEV1%及FVC%均較治療前升高，差異有統計學意義(觀察組：t=4.128、P<0.001，t=4.892，P<0.001，t=3.043、P=0.021；對照組：t=2.917、P=0.028，t=2.755、P=0.031，t=2.171、P=0.040)。治療3個月后，觀察組PEF%、FEV1%及FVC%高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 采用不同方法治療的兒童支氣管哮喘急性發作兩組治療前后肺功能指標比較

注：觀察組在常規對癥支持治療基礎上給予沙丁胺醇氣霧劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑聯合免疫調節劑細菌溶解產物膠囊治療，對照組在常規對癥支持治療基礎上給予沙丁胺醇氣霧劑和沙美特羅替卡松粉吸入劑治療；PEF%為最大呼氣流速占預計值百分比，FEV1%為第1秒用力呼氣末容積占預計值百分比，FVC%為用力肺活量占預計值百分比；與本組治療前同一指標比較，aP<0.05,bP<0.01

2.2免疫功能指標比較 治療前，兩組CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療3個月后，觀察組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均較治療前升高，CD8+水平較治療前降低，差異有統計學意義(t=3.109、P=0.033，t=3.984、P=0.025，t=2.843、P=0.030，t=3.286、P=0.031)；而對照組治療前及治療3個月后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較差異無統計學意義(t=0.371、P=0.627，t=0.637、P=0.362，t=0.291、P=0.708，t=0.692、P=0.307)。治療3個月后，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較對照組升高，CD8+水平較對照組降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 采用不同方法治療的兒童支氣管哮喘急性發作兩組治療前后免疫功能指標比較

注：觀察組在常規對癥支持治療基礎上給予沙丁胺醇氣霧劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑聯合免疫調節劑細菌溶解產物膠囊治療，對照組在常規對癥支持治療基礎上給予沙丁胺醇氣霧劑和沙美特羅替卡松粉吸入劑治療；與本組治療前同一指標比較，aP<0.05

2.3血清ECP及FeNO水平比較 治療前，兩組血清ECP和FeNO水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療3個月后，兩組血清ECP和FeNO水平均較治療前降低，差異有統計學意義(觀察組：t=4.729、P<0.001，t=4.535、P<0.001；對照組：t=2.172、P=0.034，t=2.293、P=0.035)。治療3個月后，觀察組血清ECP和FeNO水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4不良反應發生情況比較 兩組均順利完成治療。治療期間,血壓、心率、心電圖和肝、腎功能均無明顯異常。治療期間，兩組不良反應總發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.507，P=0.477)。見表4。

2.5隨訪指標比較 兩組均獲得隨訪1年。隨訪期間，觀察組急性發作次數、無癥狀天數及沙丁胺醇使用次數均明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表3 采用不同方法治療的兒童支氣管哮喘急性發作兩組治療前后血清ECP和FeNO水平比較

注：觀察組在常規對癥支持治療基礎上給予沙丁胺醇氣霧劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑聯合免疫調節劑細菌溶解產物膠囊治療，對照組在常規對癥支持治療基礎上給予沙丁胺醇氣霧劑和沙美特羅替卡松粉吸入劑治療；ECP為嗜酸粒細胞陽離子蛋白，FeNO為呼出氣一氧化氮；與本組治療前同一指標比較，aP<0.05,bP<0.01

3 討論

支氣管哮喘是兒童最常見呼吸系統疾病，有病情遷延、治愈困難和病程長等特點，近年來發病率呈現攀升趨勢[8]。兒童支氣管哮喘急性發作時氣道炎癥和平滑肌功能異常較突出，既往主要采取糖皮質激素聯合β2受體激動劑治療，對控制哮喘癥狀有積極作用，但遠期效果有很大改善空間。Wormser等[9]研究指出，一味增加糖皮質激素劑量，延長療程，可增加支氣管哮喘患兒不良反應，甚至降低吸入性糖皮質激素治療效果。隨著對兒童支氣管哮喘發病機制不斷深入研究，多數學者認為此病急性發作與機體免疫失衡密切相關，改善患兒免疫功能可能是進一步提高治療效果關鍵因素[10]。故本研究分析免疫調節劑輔助治療兒童支氣管哮喘急性發作臨床效果及對免疫功能、血清ECP、FeNO影響，以期為臨床治療提供參考。

表4 采用不同方法治療的兒童支氣管哮喘急性發作兩組治療期間不良反應發生情況比較[例(%)]

注：觀察組在常規對癥支持治療基礎上給予沙丁胺醇氣霧劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑聯合免疫調節劑細菌溶解產物膠囊治療，對照組在常規對癥支持治療基礎上給予沙丁胺醇氣霧劑和沙美特羅替卡松粉吸入劑治療

表5 采用不同方法治療的兒童支氣管哮喘急性發作兩組隨訪期間隨訪指標比較

注：觀察組在常規對癥支持治療基礎上給予沙丁胺醇氣霧劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑聯合免疫調節劑細菌溶解產物膠囊治療，對照組在常規對癥支持治療基礎上給予沙丁胺醇氣霧劑和沙美特羅替卡松粉吸入劑治療

本研究觀察組在常規對癥支持治療基礎上給予沙丁胺醇氣霧劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑聯合免疫調節劑細菌溶解產物膠囊治療，對照組在常規對癥支持治療基礎上給予沙丁胺醇氣霧劑和沙美特羅替卡松粉吸入劑治療，結果顯示，治療3個月后，觀察組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平較治療前升高，CD8+水平較治療前降低；觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較對照組升高，CD8+水平較對照組降低。說明兒童支氣管哮喘急性發作采用免疫調節劑輔助治療在改善免疫功能方面優勢明顯，與賴燕等[11]研究顯示免疫調節劑可明顯增強反復呼吸道感染患兒細胞免疫功能的觀點相符。

本研究采用的免疫調節劑細菌溶解產物膠囊是一種由多種細胞溶解產物組成的糖蛋白劑型免疫調節劑，以抗原為基礎，產生免疫因子刺激，誘導免疫應答，進而增強免疫功能[12]，這可能是本研究觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，CD8+水平低于對照組的重要原因之一，與楊欣等[13]研究結果相符。支氣管肺炎、支氣管炎和上呼吸道感染均是兒童支氣管哮喘急性發作主要誘因，與免疫失衡狀態密切相關。筆者認為免疫調節劑可改善患兒免疫失衡狀態，有助于支氣管哮喘急性發作治療，原因可能與提高免疫功能、防止呼吸道感染有關。Esposito等[14]研究表明，免疫調節劑輔助治療兒童支氣管哮喘急性發作，在控制哮喘病情、改善肺功能上均明顯優于對照組，主要歸功于免疫調節劑可改善患兒免疫功能，抑制氣道炎癥反應。另外，本研究結果還顯示，治療3個月后，PEF%、FEV1%和FVC%水平兩組均較治療前升高，且觀察組均高于對照組；隨訪1年，觀察組急性發作次數、無癥狀天數及沙丁胺醇使用次數均明顯少于對照組。究其原因，除與免疫調節劑改善支氣管哮喘急性發作患兒免疫功能有關外，還可能與其控制嗜酸粒細胞性氣道炎癥密切相關。國外學者認為，免疫調節劑在改善患兒免疫功能的同時，可抑制肽素生長因子對嗜酸粒細胞的促成熟作用，減少外周血嗜酸粒細胞，達到臨床控制嗜酸粒細胞性氣道炎癥的目的[15]，與本研究上述推測觀點相契合。

ECP是嗜酸粒細胞分泌的特異性顆粒，可誘導肥大細胞釋放組胺，導致氣道炎癥、平滑肌痙攣和高反應性，其血清水平與兒童支氣管哮喘急性發作病情相關[16]。FeNO主要來源于氣道嗜酸粒細胞，水平與氣道嗜酸粒細胞性炎癥水平呈正相關，被公認為反映哮喘氣道炎癥最重要無創觀察指標之一[17]。筆者在臨床實踐中發現，支氣管哮喘急性發作患兒治療前血清ECP及FeNO均升高，提示此類患兒存在嗜酸粒細胞性氣道炎癥。江文輝等[18]研究表明，支氣管哮喘急性發作患兒血清ECP及FeNO水平均與臨床療效及預后密切相關。對此，本研究分析免疫調節劑對患兒血清ECP及FeNO的影響，有望支持免疫調節劑抑制嗜酸粒細胞性氣道炎癥這一觀點。本研究結果顯示，治療前，血清ECP和FeNO水平兩組比較差異均無統計學意義。治療3個月后，血清ECP和FeNO水平兩組均較治療前降低，觀察組低于對照組，差異有統計學意義。治療期間，兩組不良反應總發生率比較差異無統計學意義。表明免疫調節劑在控制兒童支氣管哮喘急性發作嗜酸粒細胞性氣道炎癥上具有優勢，對于降低哮喘發病風險很有裨益；且治療期間并未較對照組額外增加不良反應。說明免疫調節劑輔助治療兒童支氣管哮喘急性發作的安全性較佳。相關動物實驗結果顯示，免疫調節劑可在一定程度上減輕哮喘小鼠的氣道炎癥，糾正免疫功能，降低多種炎性因子表達水平[19]，與本研究結果相似。

總之，免疫調節劑輔助治療兒童支氣管哮喘急性發作能控制病情，改善患兒肺功能和免疫功能指標，降低血清ECP和FeNO水平，且安全性較佳。當然，本研究亦存在不足之處，如樣本量不多且均來源于單一中心，治療時間不長、缺乏長期治療和隨訪數據，有待日后擴大研究規模，深入分析不同免疫調節劑療程、劑量對支氣管哮喘急性發作患兒遠期預后影響，為合理應用免疫調節劑提供高級別證據支持。