傳染性單核細(xì)胞增多癥臨床特點及誤診分析

梁 棟，王全楚

傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectious mononucleosis, IM)是由EB病毒引起的淋巴細(xì)胞增生性急性自限性疾病，臨床表現(xiàn)多種多樣，易出現(xiàn)誤診誤治[1]。為加強對IM認(rèn)識，提高其診治水平，現(xiàn)對2015年1月—2018年6月解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院收治的IM 92例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 92例中，男58例，女34例；年齡1.25～32歲，平均14.4歲。病程2～11 d，平均4.7 d。就診科室分布：兒科40例，感染科22例，呼吸科12例，耳鼻喉科10例，皮膚科6例，血液科2例。所有患者均無明確誘發(fā)因素及基礎(chǔ)疾病史。

1.2臨床表現(xiàn) 92例均有發(fā)熱(100%)，體溫37.6～40.1℃，持續(xù)時間2～11 d，平均4.7 d;咽峽炎68例(73.9%)，表現(xiàn)為咽峽部明顯充血，部分可見軟腭、懸雍垂水腫；扁桃體增大58例(63.0%)，其中扁桃體可見膿點或白色假膜形成共38例(41.3%)；淋巴結(jié)增大80例(87.0%)，以頸部淋巴結(jié)增大為主[70例(76.1%)]，其中單側(cè)頸部淋巴結(jié)增大48例(52.2%)，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)增大22例(23.9%)，亦可累及耳后、頜下、腋下及腹股溝淋巴結(jié)，均活動性好，質(zhì)地韌，大多無壓痛，有壓痛者12例(13.0%)；肝臟增大4例(4.3%)，脾臟增大62例(67.4%)；出現(xiàn)皮疹12例(13.0%)，多表現(xiàn)為斑丘疹及蕁麻疹樣皮疹，均在發(fā)病4 d內(nèi)全部消退，無色素沉著。

92例均行血常規(guī)檢查，其中白細(xì)胞<4×109/L 8例(8.7%)，(4～10)×109/L 34例(37.0%)，白細(xì)胞數(shù)≥10×109/L 50例(54.3%)；淋巴細(xì)胞0.20～0.40 14例(15.2%)，≥0.40 78例(84.8%)。78例行外周血涂片檢查，其中異型淋巴細(xì)胞<0.02 8例(10.3%)，0.02～0.10 28例(35.9%)，≥0.10 42例(53.8%)。44例行血清降鈣素原(PCT)檢查，其中PCT<0.5 μg/L 38例(86.4%)，PCT≥0.5 μg/L 6例(13.6%)。82例行血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)檢查，hs-CRP<8.2 mg/L 56例(68.3%)，hs-CRP≥8.2 mg/L 26例(31.7%)。92例均行肝功能檢查，其中丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高66例(71.7%,數(shù)值范圍61～1978 U/L)，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高29例(31.5%,數(shù)值范圍70～1162 U/L)，總膽紅素升高4例(4.3%，28.9～46.3 μmol/L)。74例行EB病毒IgM抗體檢查，60例(81.1%)陽性。

59例行胸部X線檢查，12例(20.3%)提示雙肺紋理增粗。

1.3誤診情況 92例中共誤診52例，誤診率56.5%。因發(fā)熱、咽痛、扁桃體增大且有膿點、咳嗽、胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺紋理增粗，誤診為上呼吸道感染18例、化膿性扁桃體炎12例、肺炎8例，經(jīng)抗感染治療效果欠佳，后查血異型淋巴細(xì)胞≥0.10和(或)血清EB病毒IgM抗體陽性，確診為IM。因出現(xiàn)大量皮疹、ALT或AST升高、肝脾增大、淋巴結(jié)增大，誤診為皮膚病4例、肝炎4例、肝硬化4例、淋巴瘤2例，后查血異型淋巴細(xì)胞≥0.10和(或)血清EB病毒IgM抗體陽性，確診IM。誤診時間3～8 d。

1.4確診及治療 92例均根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果以及科室間會診發(fā)現(xiàn)符合IM診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，確診IM。92例確診后均予更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷和干擾素行抗病毒治療。高熱、淋巴結(jié)腫痛明顯者給予短療程糖皮質(zhì)激素治療。肝功能異常者給予復(fù)方甘草酸酐注射液及還原性谷胱甘肽等藥物行保肝治療。92例治療時間為7～23 d，均病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪3～12個月，淋巴結(jié)增大及肝脾增大皆改善，無后遺癥。

2 討論

2.1臨床特點 IM是由EB病毒引起的單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)急性增生性疾病，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)增大、肝脾增大和外周血單核細(xì)胞和異型淋巴細(xì)胞增多，好發(fā)于兒童和青少年，近年該病在成年人中發(fā)病率有上升趨勢[3-4]。IM是一種良性自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好，但也可累及全身多個系統(tǒng)，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等[5-6]，也有關(guān)于IM合并骨髓抑制及川崎病的報道[7]，臨床上常誤診誤治。

2.2診斷及鑒別診斷 IM診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①具有發(fā)熱、咽峽炎、扁桃體增大、淋巴結(jié)增大、肝脾增大及皮疹等臨床表現(xiàn)；②外周血異型淋巴細(xì)胞≥0.10；③血清EB病毒IgM抗體陽性。具備①中任意3項臨床表現(xiàn)，且具備②、③中任意一項即可診斷。本組IM臨床表現(xiàn)多樣，92例(100%)均有發(fā)熱，68例(73.9%)咽峽炎，58例(63.0%)扁桃體增大，80例(87.0%)淋巴結(jié)增大，4例(4.3%)肝臟增大，62例(67.4%)脾臟增大，12例(13.0%)出現(xiàn)皮疹，誤診率達(dá)56.5%。臨床上IM在進(jìn)行鑒別診斷時需注意以下幾點：①IM患者常有扁桃體增大，合并膿點或白色假膜形成，血白細(xì)胞升高，但其血常規(guī)中以淋巴細(xì)胞升高為主，且細(xì)菌感染指標(biāo)PCT、hs-CRP多無異常，多有轉(zhuǎn)氨酶升高及肝脾大等表現(xiàn)，可與上呼吸道感染及化膿性扁桃體炎等呼吸系統(tǒng)疾病鑒別。②對于淋巴結(jié)增大、轉(zhuǎn)氨酶升高、肝脾增大的IM患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，不可先入為主診斷為淋巴瘤、肝炎、肝硬化等疾病。肝炎、肝硬化患者一般會有病毒性肝炎標(biāo)志物陽性、脂肪肝、自身免疫性抗體陽性或長期飲酒、服藥等，結(jié)合肝臟影像學(xué)檢查(彩色多普勒超聲及CT等)可明確診斷；淋巴瘤患者多有發(fā)熱、盜汗及消瘦等全身癥狀，病程較長，必要時可行骨髓涂片及活組織病理檢查與IM鑒別。③IM患者皮膚表現(xiàn)缺乏特異性，短時間內(nèi)(4 d內(nèi))可消退，結(jié)合其他臨床表現(xiàn)可與皮膚疾病鑒別[8]。

2.3誤診原因分析 IM臨床表現(xiàn)多樣，可涉及多個系統(tǒng)，缺乏特異性，多數(shù)專科醫(yī)生對其認(rèn)識不夠全面，易出現(xiàn)誤診[9]；在實驗室檢查方面，異型淋巴細(xì)胞≥0.10以及EB病毒IgM抗體陽性對IM診斷的意義較大[10]。本組異型淋巴細(xì)胞≥0.10占53.8%，EB病毒IgM抗體陽性率為81.1%，總體偏低，對臨床診斷造成一定影響。分析本組誤診病例誤診原因包括：①IM患者異型淋巴細(xì)胞多數(shù)在發(fā)病第1周末或第2周出現(xiàn)，故在發(fā)病第1～2周比例較高，在發(fā)病早期和恢復(fù)期比例偏低，易造成誤診。臨床上對高度懷疑IM而異型淋巴細(xì)胞<0.10者，可1周左右復(fù)查，以提高診斷陽性率[11-12]。②部分臨床表現(xiàn)典型IM患者EB病毒IgM抗體陰性，可能與EB病毒IgM抗體在個別IM患者中產(chǎn)生延遲有關(guān)，因EB病毒感染血清學(xué)反應(yīng)復(fù)雜多樣，有的持續(xù)缺失或長時間存在，從而給IM診斷帶來困難[13-14]。

2.4防范誤診措施 ①加強對IM的相關(guān)理論學(xué)習(xí)，在臨床工作中遇及類似本文患者時應(yīng)詳細(xì)詢問病史、全面查體，尤其是咽部、扁桃體、肝臟、脾臟及淋巴結(jié)等部位，并要結(jié)合實驗室檢查結(jié)果，做到綜合分析考量，不盲目進(jìn)行診斷。②IM為病毒感染所致，血常規(guī)以淋巴細(xì)胞升高為主，且PCT和hs-CRP一般無明顯異常，應(yīng)與細(xì)菌感染性疾病進(jìn)行鑒別。③臨床上對疑似IM的病例，要及時查異型淋巴細(xì)胞及EB病毒IgM抗體，對部分異型淋巴細(xì)胞及EB病毒IgM抗體無明顯異常但仍懷疑IM的患者，可進(jìn)行復(fù)查，如條件允許，可行EB病毒DNA定量檢測[15]，以進(jìn)一步明確診斷。研究表明，EB病毒DNA定量檢測較EB病毒IgM抗體檢測診斷IM靈敏度更高，對IM的確診有重要意義[16]。

總之，IM為自限性疾病，一般預(yù)后良好，但臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果較多樣，易誤診。臨床醫(yī)師需全面掌握該病特點，以減少或避免IM誤診誤治。