不同固位方式種植義齒修復后牙缺損對患者種植體周圍組織的影響

曹宇皎，謝紅梅，韓 雪，夏 霏，顏雅慧，田 虹，張平平，王春媛

牙列缺損是一種較為常見的口腔疾病，若患者為磨牙缺失，隨著病情遷延缺失磨牙的鄰牙可能發生傾斜、松動，進而對患者咀嚼功能和發音功能產生影響，嚴重時還可引起牙周組織、顳下頜關節病變，威脅患者口腔健康[1]。種植義齒修復具有無需磨削鄰牙即可保持牙列缺損患者外形美觀，恢復口腔正常咀嚼、發音功能等優點，故是現階段應用較為廣泛的牙齒修復術[2]。目前臨床中較為常見的義齒修復有黏接固位和螺絲固位2種，這2種方式修復體結構、功能及美觀度與天然牙相似，現已在臨床得到了廣泛應用[3]。但這2種方式所采用材質是通過黏結材料固定于牙齒表面，不可避免地會留下一定空隙，這些空隙可成為口腔清潔死角而變成細菌及其他病原體滋生的溫床，從而誘發種植體周圍炎癥或冠周炎[4]。近年來，有學者提出了改良黏接固位方法，但關于其的修復效果現仍存在爭議。為進一步探討改良黏接固位與螺絲固位行義齒種植修復的效果，本文選取于華北石油管理局總醫院口腔科行義齒種植修復術74例為研究對象，對改良黏接固位與螺絲固位種植義齒修復后牙缺損對種植體周圍組織影響進行觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年3月—2016年6月符合納入及排除標準于華北石油管理局總醫院口腔科行后牙種植單冠修復74例，共102枚種植體，根據固位方式不同將其分為觀察組與對照組兩組。觀察組37例(50枚種植體)，其中男22例，女15例；年齡23～ 55(32.36±8.42)歲。病程3～18(11.47±2.37)個月。上頜缺牙14例、下頜缺牙23例；外傷15例、齲齒22例。對照組37例(52枚種植體)，其中男23例，女14例；年齡22～54(32.41±8.37)歲。病程3～18(11.21±2.35)個月。上頜缺牙17例、下頜缺牙20例；外傷19例、齲齒18例。兩組性別及年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行。

1.2納入及排除標準 納入標準[5]：①上下頜后牙區牙列缺損，缺失牙位均為磨牙區，植牙區骨量充分，滿足牙種植適應證；②均采用延期種植、延期修復2種方式；③患者和(或)其家屬對本研究知情同意，并簽署知情通知書。排除標準[6]：①不具備義齒種植指征者；②鄰牙有活動期牙周病或根尖病變者；③口腔衛生習慣差者；④合并嚴重器質性、全身性及免疫缺陷病者；⑤合并精神疾病，存在認知及溝通障礙者；⑥合并糖尿病及骨質疏松癥等系統性疾病者；⑦妊娠期或哺乳期婦女；⑧其他不適合納入本研究者。

1.3治療方法 所有入選患者術前均拍攝曲面體層和根尖X線片了解牙槽骨和鄰牙牙周情況，并制定合理治療方案。注射阿替卡因腎上腺素(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，國藥準字H20066184)進行局部麻醉，根據Strau-mann種植系統操作規范要求進行操作，先在牙槽嵴做H形切口使牙槽骨暴露，定位義齒種植修復部位后使用先鋒鉆導向，在影像學設備輔助下使用擴孔鉆將翻瓣擴張至合適深度和寬度，將種植體(瑞士Strau-mann系統)螺紋柱狀植入，以種植體頂端與牙槽骨骨面相平為種植到位，埋入式方案處理后安放愈合基臺并縫合，術畢。種植手術后3～6個月根據患者恢復情況和種植體固定情況擇期進行第2次手術治療，對義齒上部結構進行修復治療，2周后取模，1周后戴牙(貴金屬烤瓷牙材料)。

觀察組給予改良黏接固位，安放基臺后先將小棉球置入，然后使用特殊材料光固化樹脂(北京宏海科技發展有限公司生產)將基臺中孔暫封，修復體與基臺進行體外連接后使用探針將基臺和修復體的保護材料3M樹脂加強型玻璃離子(河南紅太陽醫療器械有限公司生產)黏接并對多余黏接進行清除。為確保美觀，可使用橡膠拋光杯將基臺及修復體進行高度拋光，用中央螺絲固定正確就位于種植體，使用扭矩控制器鎖緊基臺鎖，后于中央螺絲的上方放置小棉球，同時將少許牙膠覆蓋小棉球填入基臺孔中，并使用光固化樹脂封閉修復體頜面孔。

對照組給予螺絲固位，安放基臺后，使用扭矩控制器鎖緊全部基臺，修復體頰側邊緣位于齦下約1 mm，修復情況經影像學檢查準確，確保所有修復體邊緣密合、被動就位性良好后使用螺絲固定，進一步使用扭矩控制器鎖緊，術畢。

1.4觀察指標 ①骨吸收量[6]：最后1次手術后1年對兩組進行影像學(全口曲面斷層機，德國，Sirona)檢查，以確定骨吸收量，主要觀察比較兩組種植體周圍骨吸收量，同時使用DFW軟件進行種植體高度、深度測定，所有檢查和測定均由固定醫師進行，為確保數據的準確性和可靠性，連續采集3組數據，以3組數據的平均值為最終骨吸收量。計算公式：骨吸收量=(X線測量下種植體高度-底部高度)/種植體實際長度。②改良菌斑指數(mPLI)分級[7]：分別于最后1次術后1年及術后2年按照Loe-Silness法將mPLI分為0～3級進行評估，0級為牙周及種植體齦緣表面未見菌斑；1級為牙周及種植體齦緣表面可見片狀、不連續菌斑；2級為牙周及種植體齦緣表面可見寬度達1 mm的連續菌斑；3級為牙周及種植體齦緣表面可見大量寬度>1 mm軟垢。③改良出血指數(mSBI)分級[8]：分別于最后1次術后1年及術后2年按照Momhelli法將mSBI分為0～3級進行評估，其中用牙周探針尖端刺入患者種植體周圍齦緣下1 mm，沿頰舌側齦緣平行滑動，30 s后種植體齦緣沒有出血癥狀用0級表示；30 s后種植體齦緣有分散性點狀出血用1級表示；30 s后種植體齦溝內線狀出血用2級表示；30 s后種植體齦緣有重度出血用3級表示。

2 結果

2.1骨吸收量比較 術后1年，觀察組近中及遠中骨吸收量均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同固位方式種植義齒修復后牙缺損兩組術后1年骨吸收量比較

注：觀察組采用改良黏接固位種植義齒修復后牙缺損，對照組采用螺絲固位種植義齒修復后牙缺損

2.2mPLI分級比較 術后1年，mPLI分級0級所占比例觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后2年，mPLI分級0級所占比例兩組均較術后1年降低，但差異無統計學意義(觀察組：χ2=2.135，P=0.144；對照組：χ2=2.018，P=0.155)。術后2年，mPLI分級0級和1級所占比例觀察組高于對照組，mPLI分級2級和3級所占比例觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 不同固位方式種植義齒修復后牙缺損兩組術后1年和2年改良菌斑指數分級比較[例(%)]

注：觀察組采用改良黏接固位種植義齒修復后牙缺損，對照組采用螺絲固位種植義齒修復后牙缺損

2.3mSBI分級比較 術后1年，mSBI分級0級所占比例觀察組高于對照組，mSBI分級3級所占比例觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后2年，mSBI分級0級所占比例兩組均較術后1年降低，但差異無統計學意義(觀察組：χ2=2.220，P=0.136；對照組：χ2=1.388，P=0.239)。術后2年，mSBI分級0級和1級所占比例觀察組高于對照組，mSBI分級2級和3級所占比例觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 不同固位方式種植義齒修復后牙缺損兩組術后1年和2年改良出血指數分級比較[例(%)]

注：觀察組采用改良黏接固位種植義齒修復后牙缺損，對照組采用螺絲固位種植義齒修復后牙缺損

3 討論

自骨結合理論提出至今已經有60多年，在大量臨床研究基礎上，義齒種植修復術不斷成熟，已逐漸成為牙列缺損臨床中應用最廣泛的修復術式，尤其是以磨牙缺損應用最為常見[9]。通常種植義齒是借助黏結劑或螺絲將義齒固定在種植體上，這種固位方式具有便于拆除、檢查的遠期功能。種植義齒常見固位有黏接固位和螺絲固位，螺絲固位具有拆卸方便、取帶便捷以及便于更換部件、方便清理的特點，同時螺絲固位的固位力可由扭矩控制器提供，對患者牙區頜齦距離的要求較低[10-12]。但是螺絲固位具有造價高、技術工藝煩瑣的缺陷，同時當螺絲作為應力集中點長時間承受應力后很容易出現松動或折斷，若發生松動或折斷則意味著患者很可能需進行2次義齒種植修復術，這極大地增加了患者生理負擔和經濟負擔[13-14]。黏接固位成本較低且可利用拋光劑高度拋光，因此可以很好地滿足患者的美觀需求。此外,黏接固位的修復體表面不存在螺絲通道，能夠最大限度保持患者牙冠的完整性。但是黏接固位不能自由拆卸，術中黏結劑的使用量難以把控，對術者的技術以及經驗要求較高，當存在大量無法清除的多余黏結劑時，種植體和基臺之間很容易留有縫隙，這些縫隙會成為細菌及其他病原體滋生的溫床，進而影響患者的口腔衛生，故易出現炎癥反應[15]。隨著醫療技術的進步，人們對義齒種植修復的認知越來越深刻，近年來有學者為克服傳統黏接固位的缺點而提出了改良的黏接固位法，并取得了良好效果[16]。

檢測種植體治療成功的關鍵評估標準是促成骨結合，種植體周圍的骨吸收量是影響種植體長期穩定性和成功率的主要因素[17]。理論上，不同義齒固位方式對骨吸收量可產生不同影響，螺絲固位下種植義齒代償被動就位困難，修復體、種植體及牙槽骨3者間產生應力集中區，會增加種植體周圍骨吸收[18]；傳統黏接固位下種植義齒,殘留黏結劑在冠緣，對牙齦形成機械性刺激，大大增加了黏結劑間隙間細菌繁殖的可能性，從而加劇骨吸收[19]。本研究結果顯示，術后1年，觀察組近中及遠中骨吸收量均低于對照組，差異有統計學意義。提示不同義齒固位方式可影響種植體周圍骨吸收，而改良黏接固位相比螺絲固位在穩定骨吸收量方面更為顯著。種植體周圍軟組織健康對于整體修復效果十分重要，會影響種植體長期穩定，可以作為種植成功標準之一[20]。本研究結果顯示，術后1年和2年,mPLI分級及mSBI分級觀察組改善程度優于對照組。說明相比螺絲固位，采用改良黏接固位種植義齒修復后牙缺損患者種植體周圍組織健康程度較好。

綜上所述，采用改良黏接固位種植義齒修復后牙缺損效果明顯，可穩定種植體骨支持，降低細菌感染，提高種植體周圍組織健康程度。但本研究為一項單中心、回顧性分析研究，且未設置健康對照組，同時由于本研究樣本量較小，對很多因素均未進行探討，故更可靠的數據和結論有待后續更大樣本量的前瞻性對照研究結果來證實。