頭低足高俯臥位降低兒科ICU呼吸機相關性肺炎的效果

陳錦秀，朱慧云，王 珊，李 艷，段沈麗，陳穩華，劉銅林

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢 430030）

呼吸機相關性肺炎 （ventilator associated pneumonia,VAP）是機械通氣的常見并發癥，是患者機械通氣治療48 h后或停止機械通氣后48 h內發生的肺炎［1］。國外流行病學顯示，VAP發生率高達 15%～20%［2］。 我國VAP發生率為 4.7%～55.8%［3］。 權威數據顯示，VAP的直接病死率高達13%［4］。兒童由于呼吸系統及免疫系統發育不完全、纖毛運動差、血管豐富、肺泡數量少等，呼吸道易被分泌物堵塞，更易發生VAP。VAP已經成為兒科重癥監護病房 （pediatric intensive care unit,PICU）第二位的醫院獲得性感染［5］。一旦發生VAP，患兒將出現發熱、白細胞增高、分泌物增多、胸片改變等，導致患兒機械通氣時間和住院時間延長，家庭經濟負擔加重，醫患矛盾風險增高［6］。在機械通氣患者的VAP預防中，體位管理發揮著重要作用。多項研究表明，抬高床尾的半臥位可有效降低VAP的發生率［7-8］。然而，也有研究表明，當患者長時間處于半臥位時，氣道中的分泌物，尤其是下呼吸道的分泌物由于重力作用無法有效清除，可導致肺中、下葉易被分泌物堵塞而發生肺不張及VAP［9］。目前，已有不少關于機械通氣患者體位的研究，包括側臥位［10］、橫向水平臥位［11］及俯臥位［12］等，對于減少VAP的發生均取得了較好效果。體位引流作為常用的胸部物理治療方法，具有無創、操作簡單、排痰效果好等優點，在臨床應用廣泛［1 3］。但是，目前鮮見采用頭低足高體位引流法和俯臥位相結合預防機械通氣患兒VAP的報道。本研究采用對照干預研究，探討頭低足高傾斜俯臥位對降低PICU呼吸機相關性肺炎的效果，并由醫院感染管理科專職人員對VAP發生率進行目標性監測，現報道如下。

表1 兩組患兒性別、年齡與機械通氣前血氣指標與呼吸動力學參數比較 （±s）

表1 兩組患兒性別、年齡與機械通氣前血氣指標與呼吸動力學參數比較 （±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa,1 cmH2O=0.098 kPa

血氣指標 呼吸動力學參數PaO2(mmHg) RR（次/min） PEEP(cmH2O) PIP(cmH2O) SpO2(%)觀察組 230 120/110 8.39±3.92 36.14±8.61 40.14±7.61 30.12±5.44 7.21±2.87 18.65±6.25 95～100對照組 230 114/116 7.94±4.61 37.28±6.94 39.88±7.94 29.65±6.59 7.15±3.33 19.03±4.91 96～100 χ2/t值 0.313 1.128 -1.563 0.359 0.834 0.207 -0.725 -P值 0.576 0.260 0.119 0.720 0.405 0.836 0.469 -組別 n 性別（男/女）年齡（歲）PaCO2(mmHg)

1 對象與方法

1.1 對象選取2013年6月—2017年6月于華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院PICU行機械通氣的460例患兒為研究對象。納入標準：①患兒符合重癥肺炎、呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征的診斷標準且告病危；②在PICU接受經口氣管插管行保護性通氣模式 （小潮氣量+呼氣末正壓通氣）輔助通氣治療72 h以上且2周以內；③家屬知情同意，愿意參加本項研究。排除標準：合并有心律失常、腦水腫、顱內高壓、急性出血、脊柱損傷、多發創傷、鎖骨骨折、面部骨折的患兒，以及近期擬行腹部手術和嚴重血流動力學不穩定的患兒。研究通過醫院倫理委員會批準同意。將符合納入標準的460例患兒按入住PICU后使用機械通氣的時間前后順序交替分為觀察組（n=230）和對照組（n=230）。兩組患兒在性別、年齡、機械通氣前血氣指標[包括動脈血氧分壓（PaO2）及動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）]、呼吸動力學參數[包括呼吸頻率（RR）、呼氣末正壓通氣(PEEP)、呼氣峰值（PIP）及血氧飽和度（SpO2）]等方面比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。兩組患兒的責任護士與管床醫師在性別、年齡、職稱及PICU工作時間等方面比較，差異亦無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預方法兩組患兒均根據病情給予對癥支持治療和機械通氣常規護理，且每2～3小時改變體位1次。觀察組體位方案：頭低足高傾斜俯臥位與其他體位交替進行，即俯臥位—仰臥位—俯臥位—左/右側臥位—俯臥位—右/左側臥位，盡可能延長頭低足高傾斜俯臥位總的通氣時間。對照組體位方案：常規仰臥位與側臥位交替進行，不給予俯臥位通氣。兩組患兒的體位管理方案均從機械通氣開始，持續到機械通氣停止。機械通氣期間，注意監測患兒生命體征，評估患兒心率、呼吸是否平穩，觀察患兒皮膚狀況及有無壓力性損傷，評估患兒疼痛情況。若無異常，嚴格遵循每2～3小時更換體位1次；若患兒出現病情變化，將體位更換為仰臥位進行治療，待病情趨于平穩，經醫師評估后再次實施體位交替方案。

1.2.2 觀察指標及評價方法（1）生命體征及肺部變化。護士每小時記錄患兒生命體征，每日監測血常規并準確記錄，定期復查血氣分析，機械通氣持續3 d及1周后復查胸片，觀察肺部炎癥變化情況。（2）痰液引流量。少量：24 h引流量＜5 mL；中量：24 h引流量5～10 mL；大量：24 h引流量＞10 mL。痰液收集操作由PICU?？谱o士經統一培訓后實施。護士分別采用統一固定的痰液收集容器對兩組患兒口鼻腔和氣管導管內的引流痰液進行收集，收集完畢后放置于患兒床尾專門的痰液盒中，每24小時由夜班護士統計一次總痰液引流量，統計時排除24 h內用于痰液沖洗的生理鹽水量。（3）機械通氣持續時間。觀察并記錄患者呼吸機輔助機械通氣的持續時間。（4）VAP發生率。有創機械通氣48 h以上，撤機拔管后48 h以內的患兒具備以下2項或2項以上表現應考慮VAP，且需由PICU臨床醫師診斷并上報，由醫院感染科專職人員進行審核和確診。①發熱，體溫≥38℃或較基礎體溫升高1℃；②外周血中白細胞＞10×109/L或＜4×109/L；③膿性支氣管分泌物，涂片見白細胞＞25/LP，鱗狀上皮＜10/LP，培養出潛在的呼吸道病原菌；④胸部X線檢查可見新的或進展性浸潤病灶。（5）相關并發癥發生情況。統計兩組患兒呼吸機管路非計劃性拔管發生率、深靜脈堵管以及醫源性皮膚損傷的發生率。

1.2.3 統計學方法采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。計量資料經正態性檢驗呈正態分布，故以均數 ±標準差描述，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數、構成比描述，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Mann-Whitney檢驗；以P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒機械通氣前5天內痰液引流量比較見表2。

2.2 兩組患兒胸片改善時間、機械通氣時間及VAP發生率比較見表3。

2.3 兩組患兒相關并發癥發生率比較見表4。

表2 兩組患兒機械通氣前5天內痰液引流量比較 （例）

表3 兩組患兒胸片改善時間、機械通氣時間及VAP發生率比較

表4 兩組患兒相關并發癥發生率比較 [n（%）]

3 討論

3.1 頭低足高俯臥位通氣效果分析

3.1.1 有助于患兒呼吸道分泌物的引流和排出，減少口咽部定植菌的誤吸機械通氣的患兒如仰臥位持續時間較長時，氣管內插管可壓迫上部食管括約肌群，使防止胃內容物逆流入食管的功能下降，加重胃食管反流［5］。而口咽部定植菌的誤吸是機械通氣并發肺部感染的重要來源或途徑［14］。本研究中觀察組患兒實施俯臥位通氣，利用體位引流的原理促進呼吸道分泌物排出，不僅減少了分泌物的聚集，也大大減少了口咽部定植菌被誤吸的機會。從表2可以看出，觀察組口鼻腔分泌物引流量明顯多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明俯臥位與其他體位交替進行的體位管理方案較仰臥位與側臥位交替進行的體位管理方案更有利于口咽部分泌物的充分引流排出。這也與其他研究結果一致［15］。其可能的原因為，俯臥位提高了胸壁的彈性，可促進肺后部肺泡的再擴張，增加了呼氣末肺的容量，降低了胸腔積液、心臟和腹部對肺組織的壓力，有利于分泌物的引流。值得注意的是，頭低足高俯臥位通氣期間，需密切觀察并確?；純旱目诒翘幱隗w位最低處，以便于分泌物的引流和排出，同時還需及時清理呼吸道，防止痰液堵塞。

3.1.2 可顯著降低VAP的發生率有研究證明，加強呼吸道護理、保持呼吸道通暢是預防VAP的重要措施之一［16］。在頭低足高俯臥位通氣下，患兒氣道內的分泌物得到了充分的引流和及時徹底的清理。分泌物的有效排出，減少了聲門下和氣管導管內分泌物的積聚，避免了氣囊帶菌分泌物流入下呼吸道，減少了氣管導管內分泌物集聚于下呼吸道或肺中、下葉，降低了肺不張和VAP的發生率。從表3可以看出，觀察組患兒的胸部X線改善時間、機械通氣時間與對照組相比，時間明顯縮短，VAP發生率與對照組相比顯著下降，差異有統計學意義（均 P＜0.05）。

3.1.3 可有效改善通氣，降低患兒死亡率自1974年以來，嚴重的低氧血癥和急性呼吸衰竭行機械通氣的成人患者開始使用俯臥位來提高氧合［17-18］。有研究指出，俯臥位可以降低患者28 d內和90 d內的死亡率，減少機械通氣時間和縮短氣管插管時間［19］。越來越多的研究證實，及早開始實施俯臥位通氣，并確保有效的實施時間，在遵循低潮氣量的肺保護性通氣策略下，可以提高嚴重低氧血癥機械通氣患者的存活率［20］。當患兒處于仰臥位時，會使背側肺組織血流灌注占優勢而無通氣，胸前側肺泡過度通氣而血流灌注不足，死腔通氣增加，通氣/血流比例異常，同時增加細菌吸入和下呼吸道定植的危險性。

3.2 頭低足高俯臥位通氣期間并發癥發生情況頭低足高俯臥位的安全性由于易導致眾多并發癥而一直受到廣泛關注，如容易導致顏面、四肢等下垂部位的水腫，皮膚壓力性損傷、視網膜血管和神經壓迫，氣管導管及其他導管異位、堵塞或折疊，血流動力學不穩定、深靜脈血栓、腸內營養不耐受等。但工作人員缺乏俯臥位實施的經驗和相關知識的培訓也將直接導致俯臥位相關并發癥的發生［21］。在本研究中，通過對相關工作人員進行系統的培訓、學習和考核，對患兒實施精心的護理和觀察，兩組患兒的非計劃性拔管、深靜脈堵管和醫源性皮膚損傷發生率并無顯著差異。其中，兩組患兒的非計劃性拔管均與體位轉變無關聯，與患兒煩躁、人機對抗、誤操作有關；深靜脈堵管與患兒凝血功能障礙、管道維護不當等有關。醫源性皮膚損傷均發生于年齡較小的患兒。這可能與患兒皮膚敏感脆弱、煩躁掙扎、摩擦刺激等有關。結果表明，通過及時、全面的觀察和護理，在PICU機械通氣患兒中有效實施頭低足高俯臥位通氣并不會增加相關并發癥的發生。這也與其他研究結果［22-23］相符，即由有經驗、經過培訓的醫護人員實施頭低足高傾斜俯臥位并提供精心的照顧可以將并發癥風險降到最低。

3.3 實施頭低足高俯臥位通氣時間的探討關于俯臥位的時間目前還沒有統一的意見。但越來越多的研究建議，俯臥位時間越長，通氣改善效果越明顯［24］。俯臥位持續時間常常取決于患兒對俯臥位通氣時的全身反應、氧合改善效果、患兒的舒適配合程度等。有報道指出，俯臥位通氣每天持續進行12 h以上能顯著降低重度ARDS的病死率，適當延長俯臥位通氣時間可以提高患兒的預后［18］。但低齡兒童的骨骼結構主要由軟骨組成，關節韌帶相對松弛，肌肉較無力，骨骼容易彎曲和變形。因此，交替使用俯臥位對患兒非常有必要，可避免長時間保持一個姿勢導致的畸形。有研究指出［25］，在患兒生命體征和循環穩定的狀態下，應盡可能使每次俯臥位通氣時間持續2 h，以達到開放肺泡的效果。在本研究中，所有患兒均每2～3小時給予更換一次體位。觀察組在患兒取頭低足高傾斜俯臥位和其他臥位交替期間，應確保頭低足高傾斜俯臥位是患兒的主要體位，每個患兒平均每天俯臥位的總時間至少在12 h以上。這樣既保證了俯臥位的通氣效果，又避免了長時間處于一個體位對患兒造成的傷害和并發癥的發生。

3.4 頭低足高俯臥位通氣的注意事項①確保引流效果。頭低足高俯臥位的傾斜角度一般在10～30°之間。角度過小，達不到體位引流的效果；角度過大，則會造成患兒體位難以固定，增加患兒的不舒適感和不配合。②提高患兒舒適度。在實施俯臥位通氣期間，使用專用床角度測量尺，床邊專人守護，密切監護，在患兒身下不同部位墊軟枕確?；純菏孢m，軟枕需避開患兒胸腹部以免影響呼吸。俯臥位期間，患兒體位會有所改變，需及時調整，保持頭偏向一側，確保氣管導管及其他管路通暢，使患兒四肢處于功能位置，做好皮膚黏膜的保護措施，防止受壓，遵醫囑給予適度鎮靜鎮痛，確?；純菏孢m。

4 小結

頭低足高傾斜俯臥位可使患兒的后背未充氣的肺內血流重新分布到前面的“嬰肺”區域，可有效提高肺內的血流灌注，降低血液分流，提高氧合功能［26］；同時有利于減少肺泡塌陷，改善氣體交換［27］，促進氣道內分泌物的引流和排出，可縮短患兒機械通氣時間，顯著降低患兒機械通氣合并VAP的發生率。因此，正確合理地實施頭低足高傾斜俯臥位護理，可有效改善機械通氣患兒的通氣功能。