老年鼻咽癌患者放療性口腔黏膜炎評估工具研究進展

鄔麗婷，郝桂華，侯黎莉

（1.同濟大學醫學院，上海 200092；2.浙江省寧波市海曙區洞橋鎮衛生院，浙江 寧波 315000；3.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院，上海 200011）

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是鼻咽腔頂部和側壁的上皮組織發生的惡性腫瘤的統稱［1-2］。相關流行病學調查顯示，我國是鼻炎癌發病率和死亡率較高的國家之一［2-4］。在我國NPC發病人群中，老年患者發病人數多、預后差、生存率低［3］。同其他年齡組患者一樣，目前放療仍是老年NPC患者的主要治療方法［5］。由于老年NPC患者往往合并多種慢性病，如糖尿病、冠心病、高血壓、貧血、營養不良等,而這些基礎疾病的存在往往導致老年患者在接受放療后的不良反應比其他年齡組患者更為嚴重。放療性口腔黏膜炎（radiationinduced oral mucositis，ROM）便是治療并發癥之一。據文獻報道，老年NPC患者的ROM發生率高達85%～100%［6］。ROM的發生將會導致口腔黏膜變薄、破損、疼痛乃至進食困難［2,7］，從而嚴重影響老年NPC患者的生活質量及心理健康［8-11］，部分患者甚至因此中斷治療。因此，早期對老年NPC放療患者的ROM進行科學評估并及時予以相應的護理干預顯得極為重要。本文將從ROM評估工具角度進行綜述，以期為臨床護理人員選擇評估工具、制訂干預措施等提供參考。

1 老年NPC患者ROM的常用評估工具

針對老年NPC患者，正確選擇并熟練掌握合適的OM評估量表是降低ROM發生率、提高護理質量的關鍵環節。目前，臨床上使用的口腔黏膜炎評估量表種類較多，且缺乏統一的標準，因此在臨床工作中須根據實際情況和評估目的而定［10］。

1.1 世界衛生組織（WHO）OM評估量表WHO-OM評估量表是目前針對各類疾病導致的OM早期評估最常用的評估量表［12］，也是目前使用頻率最高的OM評估工具［13-14］。該評估量表開發于20世紀70年代，最早用于癌癥患者口腔潰瘍的評估［15］。量表根據口腔黏膜情況、疼痛程度及對進食功能的影響，將黏膜損傷嚴重程度分為5級。0級：口腔黏膜無異常；Ⅰ級：口腔黏膜有紅斑，疼痛；Ⅱ級：口腔黏膜有紅斑、潰瘍，可進食干食；Ⅲ 級：口腔黏膜有潰瘍，僅能進食流質；Ⅳ級：不能進食。該量表因使用簡便、易于分級等被廣泛使用，但在用于經口氣管插管、昏迷、嬰幼兒等患者時，存在一定局限性［16］。

1.2 口腔評估指南（Oral Assessment Guide，OAG）多項研究顯示，OAG是評估惡性腫瘤包括正在接受放療的NPC患者最為合適的評估工具。該評估指南由8個條目組成，評估內容包括聲音、吞咽、嘴唇、舌頭、唾液、黏膜、牙齦及牙齒。每個條目1～3分，正常為1分，中度損害2分，重度損害為3分，得分越高說明病情越重。OAG使用方便，護士只需要花3～5 min便可完成評估［17-18］。同時該量表具有較高的可靠性、可行性、有效性及敏感性［19］，對老年鼻咽癌患者口腔黏膜炎的護理具有重要指導作用，能有效幫助護士進行護理決策，進而減少ROM的發生。但OAG也存在一定不足，如缺少疼痛方面的主觀評估［10］。與此同時，OAG在老年NPC患者中的應用信效度仍有待進一步檢驗。因此，對專科護士需加強指南使用方面的培訓，同時在老年患者中進行信度和效度的檢驗，以獲得更可靠的結果［20］。

1.3 放射腫瘤學組織（Radiation Therapy On Cology Group,RTOG）口腔黏膜急性放射損傷分級標準該分級標準也是針對老年NPC患者ROM評估的常用工具。相關綜述顯示，其使用頻率僅次于WHO-OM評估量表［13］。該標準主要根據疼痛程度將OM分為5個等級。0級：口腔黏膜無變化；Ⅰ級：口腔黏膜輕度疼痛，可不使用止痛劑；Ⅱ級：口腔黏膜中度疼痛，可耐受，也可使用止痛劑；Ⅲ級：口腔成片纖維性黏膜炎，重度疼痛，需使用強鎮痛劑。Ⅳ級：口腔黏膜潰瘍形成、出血、劇痛［21］。該工具使用簡便，但對于評估存在較大的主觀性，對于表達、溝通障礙的患者不宜使用。因此在老年鼻咽癌患者評價中應酌情使用。

1.4 美國國家癌癥研究所常見毒物標準 （National Cancer Institute Common Toxicity Criteria， NCI-CTC）評分NCI-CTC評分是基于RTOG口腔黏膜急性放射損傷分級標準的改良版。該工具將口腔黏膜炎分為5級。0級：無癥狀；1級：無痛性潰瘍、紅斑或中等程度的酸痛，沒有損傷；2級：疼痛性的紅斑水腫或潰瘍，能吞咽；3級：疼痛性的紅斑、水腫或潰瘍，不能吞咽；4級:嚴重的潰瘍，需要管飼。多項研究及相關綜述證實，NCI-CTC評分對于口腔黏膜炎的評估與其他評估工具有較高的一致性［12］。

1.5 患者口腔黏膜每日自評問卷 （Oral Mucositis Daily Questionnaire，OMDQ）OMDQ是一種在國外被廣泛應用于癌癥患者口腔黏膜炎主觀調查的自評工具，在ROM患者尤其是老年NPC患者評估中也常被使用［22］。為了更好地適應國內使用環境，我國相關專家對該評估工具進行了漢化，且對條目內容進行了適當調整，使其更加適用于國內臨床工作。原版OMDQ問卷共8個條目，不計總分。具體內容包括：①患者整體健康狀況；②口咽疼痛情況；③疼痛對喝水、吞咽、吃飯、說話、睡眠的影響程度；④口腔的清潔舒適情況；⑤腹瀉的嚴重程度；⑥腹瀉的量；⑦藥物使用情況；⑧如使用了止痛藥物，寫出止痛藥的名稱。條目①④⑥采用連續計分法，計 0～10分；條目②③⑤采用 Likert 5級評分（0～4分），分值越高表明口腔黏膜炎的癥狀越嚴重；條目⑦中“疼痛”“腹瀉”“惡心嘔吐”“沒有因上述情況用藥”對應A～D共4個選項；條目⑧為開放式問題。漢化版問卷將⑤⑥兩個條目修改為“進食類型”和“口腔黏膜情況”。進食類型分為“可進干食”“軟飯”“半流質”“流質”“不能經口進食”5個等級；口腔黏膜情況分為 “沒有異常”“紅斑”“疼痛”“出血”“潰瘍”5 個等級，采用Likert 5級評分（0～4分）。并將原問卷條目⑦⑧合并修改為“您過去24 h因口咽疼痛而使用藥物的情況如何”，選項根據“從不”“很少”“有時”“經常”“一直”依次計0～4分。調適后的問卷填寫只需4 min，且評估內容與口腔黏膜炎的概念描述相關性更好。臨床研究證實，漢化版OMDQ量表具有良好的信度和效度［23］。

1.6 其他量表除以上相關評價工具外，還有OM評估標準 （Oral Mucositis Assessment Scale，OMAS）、OM指數基準表（OMI-based Scales）、西部癌癥護理聯盟量表（Western Consortium for Cancer Nursing Scale,WCCNR）、MacDibbs 口腔評估表 （MacDibbs Mouth Assessment）、Spijkervet放射性黏膜炎量表（Spijkervet Radiation Mucositis Scale）、造血干細胞移植患者黏膜炎每日評估量表 （Daily Mucositis Scale for HSCT）、Tardieu 口腔黏膜炎定量量表 （Tardieu Quantitative Scale of Oral Mucositis for HSCT）、Walsh口腔黏膜炎定量評分系統（Walsh Quantitative Scoring System for Oral Mucositis）、患者口腔黏膜炎癥狀自我報告量表 （Patient Reported Oral Mucositis Symptom Scale，PROMS）及 Ohrn 團隊構建的患者視覺模擬自我評估量表等。這些專門為研究OM而發展的量表，多數都由于應用復雜未被廣泛使用［10，13］。

2 評估方法

2.1 評估工具的選擇①根據患者的具體情況選擇評估工具。如針對昏迷、意識模糊或表達不清、言語含糊的患者，不可選擇自評問卷，并排除主訴疼痛狀況的量表。對于意識清楚、表達情況尚可的老年患者，應盡量將每日自評問卷與其他量表相結合使用，以便更好地動態觀察其OM發生的情況。因老年NPC患者的主觀癥狀體驗對其生存質量和治療計劃的耐受性具有重要影響［20］，故口腔黏膜炎自評工具十分重要。有研究顯示，患者使用自評量表所監測口腔黏膜的變化比醫師監測的變化早1～3 d［24］。②考慮護理人力情況選擇評估工具。臨床工作中，在護理人力配備不齊、工作時間緊張的情況下，應盡量選擇操作簡單的評估工具，如WHO-OM量表、OAG量表。③根據評估內容選擇評估工具。綜合相關評估工具涉及的評估內容，主要包括：口唇、舌、黏膜、齒齦、牙齒、硬腭或軟腭、唾液、聲音、吞咽功能或吞咽困難、味覺功能、進食能力、自我照護能力、疼痛及口腔干燥。護士應仔細觀察患者的表現，選擇需要評估的內容，再根據內容選擇相應的評估工具。

2.2 評估時間老年NPC患者ROM的評估應被盡早執行。顧艷葒等［10］提出，在放療及化療開始前，護士應對患者進行基線評估：自放化療前的準備期開始每天進行評估；在放化療將要開始時進行一次評估，整個放化療期間每日評估，且評估工作應持續到OM治愈。

2.3 評估者的培訓相關評估工具，除患者自評量表外，多由護士進行評估；涉及到的評估方法除患者自我評估或報告方式外，還包括望診、聽診、觸診，使用壓舌板和尺測量潰瘍大小、收集唾液分泌量等［20］。Aoki等［20］的研究認為，僅依靠護士進行OM的評估缺乏較高的可信度，且1小時的培訓時間對于完全掌握評估工具的應用來說是遠遠不夠的。早期發現和干預增強了對高危患者提供護理的可能性。評估人員對評估方法的掌握程度不佳容易影響測評結果的準確性。因此，具體應用時需加強相關人員培訓，以便更好、更準確地使用量表，對ROM進行多角度評估。

3 小結

ROM是老年NPC患者常見的放療并發癥，但通過各種護理措施可有效延緩其發生發展、減輕患者痛苦，提高其生活質量。早期、規范且有效的ROM評估對護理措施的正確選擇具有重要指導作用。今后還需不斷完善評估工具，使其更適合國內使用環境，并加強對評估者的培訓，做好患者的健康指導，使其掌握自評工具的使用，進一步完善治療結局評價。