母乳喂養及常見問題護理概述

楊曉敏，朱 瑋

(上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030)

母乳喂養是最自然、最優的哺育嬰兒的方法。未接受過母乳喂養的嬰兒會面臨許多長期和短期風險［1］。純母乳喂養是世界衛生組織及聯合國兒童基金會全力提倡的科學育兒法，但仍有很多產婦因種種原因放棄了母乳喂養［2］。如何掌握母乳喂養的要點、知曉主要的影響因素、發現和正確處理母乳喂養過程中母親和嬰兒出現的相關問題等，對臨床實踐非常重要，對提升我國母乳喂養率也具有極大的促進作用［3］。以下就對相關問題進行簡要歸納。

1 母乳喂養的概念與優點

1.1 純母乳喂養的概念即只給嬰兒喂母乳，而不給其他任何的液體(包括水)和固體食物。但可以服用維生素或礦物補充劑和藥物［3］。

1.2 母乳喂養對于嬰幼兒的益處

1.2.1 母乳喂養有利于孩子大腦發育母乳哺育可為孩子的大腦發育提供良好的基礎。母乳中的乳糖在體內會被分解成葡萄糖和半乳糖，而半乳糖則是一種對腦組織發育極為有用的營養素。人類學家已證實，智商越高的哺乳動物，其乳汁中的乳糖含量越高。人類乳汁中的乳糖含量是最高的。人乳中飽和脂肪酸含量較少，且含有的一種特殊不飽和長鏈脂肪酸 （LC-PUFAs）可促進嬰兒大腦發育［4］。有研究表明，母乳喂養與嬰兒配方奶喂養的孩子，智力存在差異［4］。母乳喂養的孩子較代乳品喂養的孩子，其智商平均高出7～10分；且嬰兒接受母乳喂養的時間越長，相對智力優勢也越大。另外，母乳哺育也可增進母嬰間的親密接觸和交流。在母乳哺育的親密接觸中，母親所受的良好教育以及乳汁的營養成分都會對孩子大腦的發育產生直接影響。

1.2.2 母乳喂養有助于孩子健康①增加嬰幼兒的免疫力。純母乳喂養所具有的廣譜抗感染作用是其他動物乳不可替代的。這一作用的物質基礎在于母乳含有各種具有生物學活性的成分。在出生后最初的時期，新生兒最易感染細菌，而此時母親分泌的初乳比后期的乳汁擁有更高含量的白細胞和其他免疫物質。嬰兒的免疫系統不成熟，很難對細菌做出快速反應，而乳汁中含有的免疫成分可給嬰兒提供保護。研究表明，每一滴乳汁中含有大約1百萬個白細胞（巨噬細胞），可以吞噬細菌。母乳尤其是初乳中含有大量的免疫球蛋白A（IgA），可分布在嬰兒未成熟的腸道上，防止病菌通過［4］。6個月左右的幼兒，正處于自身抗體產生不足而從母體帶出的抗體快消耗殆盡的時期。此時接受母乳喂養的嬰兒可以從母乳中得到需要的抗體而免受環境中有害細菌的侵害。母乳喂養過程中，母親與嬰兒間的親密接觸使兩者共處于相同的細菌環境中。母親成熟的免疫系統產生的抗體可通過乳汁傳遞給嬰兒，從而可彌補嬰兒免疫系統的不足［4］，并可減少配方奶中異種蛋白引起過敏的風險。②促進嬰幼兒腸道健康。母乳適合嬰兒腸道的發展，更容易消化吸收。初乳可促進未成熟的腸道成長，促進胎便的排出。人類乳汁中的高乳糖可以促進腸道益生菌群生長，抑制有害菌群。③促進嬰幼兒生長發育。人類母乳中的營養成分更適合孩子的生長發育。母乳喂養可減少嬰兒中耳炎的發生，促進其視力發展，使孩子耳聰目明。同時，母乳喂養還可增強嬰兒的心臟功能、加強呼吸功能，并促進牙齒排列更整齊、皮膚更健康。此外，有研究表明，母乳喂養可減少嬰兒成年后罹患糖尿病等疾病的遠期風險［4］。

1.3 母乳喂養對母親的益處①促進子宮復舊。嬰兒吮吸可刺激產婦體內釋放催產素,促進子宮恢復［4］,防止產后子宮復舊不良和產后出血。②促進泌乳。嬰兒頻繁的吮吸是促進母親乳汁分泌的最有效方法［5］。③促進產婦體質量恢復。與非母乳喂養的母親相比，進行母乳喂養的母親能迅速消耗孕期存儲的脂肪，使體質量有所下降。④減少相關疾病的發生。嬰兒吸吮可促使母親體內的荷爾蒙發生有益變化［5］。如可在一定程度上降低雌激素水平，從而抑制相關癌癥的發生。同時，母乳喂養還可減少母親骨質疏松癥的發生風險。有研究顯示，從未進行過母乳喂養的婦女患骨質疏松的可能性是母乳喂養婦女的4倍［5］。⑤促進母親心理健康。隨著母嬰關系的更緊密，以及母乳喂養期間機體的一些變化，母親會感到更放松，精神更愉悅。

1.4 母乳喂養的其他益處①相較于配方奶喂養的嬰兒，母乳喂養的母嬰互動可使嬰兒更有安全感，與母親有的更好配合，表現也更乖［4］。②無論從家庭經濟還是社會醫療費用方面考慮，母乳喂養更經濟。③提供獨特的營養物質。母乳中含有超過400種營養物質，而配方奶往往難以達到。隨著研究的開展，母乳中新的成分還在不斷被發現，而這些物質是母乳中特有的，并能為嬰幼兒帶來更多益處［4］。

2 母乳喂養的具體實施

2.1 幫助建立早期母乳喂養①早吸吮早接觸。應在新生兒出生后即刻進行不少于1 h甚至更長時間的不間斷母嬰肌膚接觸和第一次母乳喂養。在家庭支持良好、保證母嬰安全的前提下，最初72 h的頻繁喂養（8～12次/d）、持續的母嬰肌膚接觸可以促進有效母乳喂養的建立，避免攝入不足型黃疸等問題的發生。②按需喂養。按照嬰兒和母親的需求進行喂養，即嬰兒想吃就吃，母親奶漲了就喂，不限制嬰兒喂哺的間隔時間。世界衛生組織也倡導嬰兒主導的母乳喂養，即鼓勵健康嬰兒的母親應不限制嬰兒喂養的頻率和時長，這也是產后早期最自然的母嬰互動模式［6］。

2.2 母乳喂養的持續時間2002年世界衛生組織和聯合國兒童基金會聯合制定了 “嬰幼兒喂養全球戰略”［5］。這項基于全球的公共衛生策略建議，在生命的最初6個月應對嬰兒進行純母乳喂養，以實現嬰兒的最佳生長、發育和健康。之后，為滿足嬰兒不斷發展的營養需求，應進行安全的營養和食品補充（即添加輔食），同時應繼續母乳喂養至2歲及以上［6］。根據人類學家的觀察并結合對靈長類哺乳動物的研究，依據幾個重要時間點 （體質量增長4倍時、達到成人體質量的1/3時、孕期長短、第一顆恒牙萌出的時間）推算，人類離乳的時間約是 2.5～7 年［7］。

3 母乳喂養的常見問題與處理措施

3.1 乳頭疼痛或損傷

3.1.1 原因分析乳頭疼痛是導致母乳喂養中斷的重要原因［2］。研究發現，89%的乳頭疼痛是多因素共同作用的結果［6］。其中，嬰兒不恰當的體位或含接不良是乳頭疼痛的常見原因，占所有疼痛原因的90%。而減輕母親乳頭疼痛及損傷最有效的措施是調整母嬰喂哺體位。

3.1.2 處理方法尋找原因，對因處理。當發現母親乳頭疼痛和損傷時，首先幫助母親調整新生兒體位和喂哺姿勢，哺乳時要使嬰兒深含乳，并指導其采用嬰兒主導的母乳喂養方法。①母親體位及哺乳姿勢。任何哺乳體位都需要保證母嬰舒適，使母親放松，受力部位有承托；懷抱嬰兒時，嬰兒的頭和身體應呈一直線，嬰兒的臉貼近乳房，鼻子對著乳頭，嬰兒身體貼近母親。喂哺時，母親不僅需要托住新生兒的頭和肩，還要托住其臀部［5］。母親應一手呈C字形托住乳房，并用食指支撐乳房基底部，手靠在乳房下的胸壁上，大拇指在乳房上方，兩個手指輕壓乳房，使嬰兒容易含接。托乳房的手不要太靠近乳頭，避免影響嬰兒含接［5］。②嬰兒含接乳頭。哺乳時，嬰兒張大嘴含住包括乳頭在內盡可能多的乳房部分。③其他。通過以上措施，57%～65%的乳頭疼痛會立刻緩解或得到改善。如未取得明顯改善，則需尋找其他原因，并根據原因進行轉介。如新生兒口腔問題應轉介兒童口腔科；母親乳頭感染或乳腺炎則需轉介至乳腺科。④注意事項。哺乳時推薦乳房喂養，盡可能避免吸奶器的負壓對乳頭造成進一步損傷，如確需使用吸奶器，則應選擇合適的罩杯和吸力。在結束喂哺時，不可暴力拉扯乳頭以免加劇損傷。在對癥處理上，可使用乳汁或一些保護產品（如羊毛脂）來應對乳頭疼痛，并防止皸裂、促進愈合［5］。

3.2 乳汁淤積

3.2.1 臨床表現乳汁淤積在哺乳期婦女中的發生率為4.5%～30.8%，也是重要的離乳原因。哺乳期當乳腺導管堵塞使乳汁積存無法移除時，可表現為突然發生的乳房脹痛，可伴發熱。乳汁淤積發生的原因有：乳腺導管走向不規則或變化、乳汁中脂肪附壁、乳汁中顆粒狀物質凝聚、乳頭發育異常、乳汁成分變化、環境因素、乳房受壓撞擊，以及嬰兒不能有效吸出乳汁等。乳汁淤積可造成乳頭損傷、喂哺模式異常等［6］。

3.2.2 處理方法找出病因，進行個性化治療是乳汁淤積護理的關鍵［6］。在采取措施前，需鑒別是否為乳房充盈。產后幾天第一次雙側乳房的充血腫脹為生理性乳腺發育，加強新生兒吸吮或冷敷后相關癥狀會自行緩解。通過哺乳或吸奶器移除乳汁后，乳房變松軟，則為乳房充盈。如哺乳后，乳房局部仍有腫脹區域，而其他部位松軟，則提示該區域存在乳汁淤積。應指導產婦避免用力按壓腫脹部位，嘗試多次改變新生兒喂哺姿勢來移除淤積的乳汁。有母親采用嬰兒鼻尖或下巴指向淤積腫塊的喂哺方法取得了較好效果。當局部乳汁淤積無法改善時，可繼續積極哺乳，不做干預，在嚴密監測下待淤積的乳汁被吸收。如乳房局部有紅、腫、熱、痛等進展跡象時，則需進行醫療干預。有一些飲食指導（如口服軟磷脂、暫時避免高蛋白飲食等）似乎對部分患者有效，但尚缺乏臨床循證依據［6］。

3.3 哺乳期乳腺炎

3.3.1 原因分析據文獻報道，20%的哺乳期婦女曾患哺乳期乳腺炎［7］，且整個哺乳期間均可發病，尤以產后 3～4周最為常見［8］。引起哺乳期乳腺炎的原因包括：細菌感染、乳汁淤積或機體抵抗力下降等。傳統觀念認為，乳頭損傷后可能導致細菌逆行感染（外源性）［6］。也有研究者提出，哺乳期乳腺炎是一種母乳微生態失調的過程［8］。

3.3.2 處理方法①產后一旦出現乳腺皮膚局部紅、腫、熱、痛，腋下淋巴結腫大，伴或不伴有體溫上升，則需轉介至乳腺科進行醫療診治。②指導鼓勵產婦盡量不停止哺乳，以排空乳汁，需要時可由經過培訓的專業護士進行徒手擠奶操作，避免不當按摩乳房造成的傷害，并避免乳汁淤積［6］。③感染指征明確時，應配合醫師進行足量、足療程抗生素治療［8］。④急性炎癥型乳腺炎禁熱敷。一方面，熱敷會使乳房局部血管擴張、血流豐富、皮溫升高，使乳房水腫加重；另一方面，熱敷可使乳房溫度升高，有利于細菌的繁殖。⑤冷敷可降低局部皮溫，減少皮膚血流量，間接減少乳汁的分泌，起到消腫、緩解疼痛、輔助控制炎癥的作用。⑥也可使用中藥外敷［8］，并給予母親支持，向其提供哺乳期乳腺炎預防的資訊和方法，減輕其焦慮。

3.4 母親感染與母乳喂養

3.4.1 HBV感染HBV感染母親的乳汁中存在病毒。而乳頭損傷等因素可導致乳頭出血，此時如進行母乳喂養則會使嬰兒暴露于更多病毒。但研究證明，母乳喂養并不增加HBV母嬰傳播的風險。聯合免疫預防的廣泛應用及大量研究證實，母乳喂養兒童的HBV感染率與人工喂養相似［9-10］。因此，無論母親HBeAg是否陽性，都應鼓勵母乳喂養。

3.4.2 HCV感染HCV感染母親的乳汁中可檢測到HCV-RNA。因此，理論上母乳喂養存在傳播風險。但大樣本、多中心研究顯示，母乳喂養和人工喂養兒童的HCV感染率相似［1.0］，提示母乳喂養并不會增加子女感染HCV的風險。其機制可能與母乳中含有多種生物活性物質有關［6］。因此，應鼓勵HCV感染母親進行母乳喂養。如乳頭損傷、有明顯出血時，建議暫停病損乳房哺乳［11］，或將病損乳房的乳汁消毒后再喂養。

3.4.3 甲型和戊型肝炎這兩種肝炎均為經消化道傳播的急性自限性疾病。孕早或中期發生甲型或戊型肝炎的產婦，待分娩時已恢復者，產后母乳喂養并不會引起病毒的母嬰傳播［12］。

3.4.4 HIV感染母乳喂養可增加HIV母嬰傳播的風險。如未采取任何干預措施，HIV母嬰傳播率高達30%～40%。研究證實，HIV感染母親的子代，完全人工喂養時感染率最低；純母乳喂養6個月以上時，感染率較低；混合喂養時，感染率最高［13］。因此，HIV 感染母親的子代應避免混合喂養［12］。

3.5 新生兒黃疸鑒別黃疸原因是指導喂養的前提。新生兒由于紅細胞破壞增加，膽紅素生成過多，加之肝臟膽紅素代謝能力差、腸肝循環增加等，導致血膽紅素水平升高。一般健康足月兒在生后2～3 d會出現皮膚黃染，4～5 d達高峰，7～10 d后逐漸消退，最遲不超過2周。早產兒由于發育不成熟，黃疸程度會更重，消退也較慢。如嬰兒出生早期出現黃疸，且伴有喂養不足史或母乳攝入不足的證據（如新生兒體質量下降較多、排尿及排便少），應考慮攝入不足型黃疸的可能［6］。但需排除溶血性因素、感染、缺氧酸中毒、頭皮血腫以及紅細胞增多癥等病理性原因引起的黃疸［14］。攝入不足型黃疸需促進母乳喂養有效建立，確保產后早期支持母乳喂養建立措施的有效落實。遲發型母乳性黃疸發生在出生1周以后、哺乳充分的母乳喂養兒，又稱為母乳性黃疸。 一般血清膽紅素＜ 256.5 μmol/L（15 mg/dl）應繼續母乳喂養，并監測膽紅素變化［14］。在新生兒進行光療等治療期間，仍應鼓勵進行母乳喂養［6］。

3.6 新生兒低血糖

3.6.1 原因分析新生兒在胎兒期完全依賴母親供給葡萄糖。出生后，母體供給中斷，新生兒血糖急劇下降，并激活糖原分解和糖異生途徑，出現血糖先降再升。在出生12 h后血糖穩定在45 mg/dl以上［6］。隨著出生最初幾天母乳喂養有效建立以及嬰兒自身代謝的進一步成熟，血糖趨于穩定。對于血糖＜45 mg/dL（2.5 mmol/L）且有癥狀的新生兒，需協同醫師進行臨床干預。對于有低血糖風險但無臨床癥狀和體征的新生兒，產后應盡早進行血糖監測。如血糖低于36 mg/dL（2.0 mmol/L）且喂養后持續處于這一水平，或者有臨床癥狀或體征出現，建議進行臨床干預。非常低的血糖水平，需通過靜脈途徑給予葡萄糖以提升血糖水平［6］。新生兒低血糖的癥狀或表現缺乏特異性。因此對于有風險的新生兒需重點監測，包括肢體抖動、嗜睡、納差、呼吸暫停、陣發性發紺、呼吸困難、肌痙攣、甚至昏迷等{6}。目前沒有證據表明出生后數小時內無癥狀的暫時性低血糖會對大腦有害。因此，對于健康足月兒不建議進行常規血糖監測［15］。低血糖高風險的嬰兒由于低血糖可能的持續較長時間，有神經損傷的風險，應在新生兒出生后即篩查血糖。新生兒低血糖危險因素包括：早產兒、晚期早產兒、小于或大于胎齡兒、巨大兒、低出生體質量（＜2500 g）、不一致的雙胎、母親糖尿病、臨床上有明顯脂肪肌肉消耗的嬰兒、新生兒窒息、呼吸窘迫、新生兒低體溫、新生兒紅細胞增多癥、遺傳性代謝缺陷或內分泌疾病、感染、母親藥物治療（影響血糖）及嬰兒有低血糖相關癥狀等［6］。

3.6.2 處理方法充分有效的母乳喂養和持續皮膚接觸將有助于減少新生兒消耗，利于其保存能量，保證血糖穩定。早吸吮早接觸、頻繁的母乳喂養均可降低新生兒低血糖的風險。幫助母嬰建立母乳喂養的同時，還應重視母乳喂養有效性的評估，以降低急癥發生的風險。

4 小結

母乳是嬰兒最理想的天然食物，同時可給母嬰帶來不可替代的益處。母乳喂養可使嬰兒更健康，并在提高人口身體素質、增加母親就業率等方面具有社會意義。醫護人員應掌握母乳喂養知識，幫助母嬰早期建立有效的母乳喂養，并能對處于問題困擾中的母嬰提供支持。這對于增加母乳喂養率、延長母乳喂養時間等都有著重要意義。