直腸癌術后老年患者尿失禁現狀調查及影響因素分析

張翠紅，許方蕾 ，益偉清 ，單 娟，彭 蕾 ，齊小文

（1.上海交通大學附屬第六人民醫院徐匯分院，上海 200235；2.同濟大學附屬同濟醫院，上海 200065）

直腸癌（rectal cancer,RC）是我國常見惡性腫瘤之一，多發于平均年齡70歲的老年人，且隨著年齡的增長，發病率急劇增加［1］。有研究發現，被診斷為直腸癌最高風險年齡階段為80～89歲［2］。據世界衛生組織國際癌癥研究中心 （International Agency for Research on Cancer,IARC）資料顯示，2012年全世界約有136萬結直腸癌新發病例，居惡性腫瘤第三位［3］。目前，手術切除仍是直腸癌的首選治療方法［1］。隨著老年患者直腸癌手術量的上升，術后泌尿功能障礙也日益得到關注。有文獻報道，接受直腸癌治療的患者中，30%～70%會出現一定程度的泌尿功能障礙［4］。國外研究顯示，直腸系膜全切術后低吻合和盆腔內臟神經損傷可導致圍手術期盆底神經肌肉損害，進而發生尿失禁，且直腸癌術后膀胱功能障礙的發生率為8%～54%［5］。尿失禁可導致患者發生跌倒、出現失禁性皮炎，增加住院時間［6］。本研究通過調查直腸癌術后老年患者的尿失禁現狀并分析其影響因素，以期為制訂合理的護理方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣的方法選取2017年5月—2018年5月收治于上海交通大學附屬第六人民醫院徐匯分院（二級甲等醫院）行直腸癌手術的老年患者為研究對象。納入標準：①經臨床診斷為直腸癌；②年齡≥60歲；③初次行直腸癌手術，且處于手術后1個月內；④知情同意并自愿參加本次調查。排除標準：①合并其他器官重大疾病者；②有直腸息肉者；③術前已發生尿失禁者；③存在認知交流障礙者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具及觀察指標①一般情況調查表。由研究者根據研究目的及內容自行設計，內容包括人口社會學資料（如年齡、性別、學歷、文化程度、婚姻狀況等）和疾病相關資料（如既往史、手術方式、鎮痛泵使用時間、留置導尿時間、實驗室檢查尿常規等）兩部分。②國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（Incontinence Questionnaire-Short Form，ICIQ-SF）。該量表由 Avery等［7］于2004年編制，包括4個條目，采用累計評分法，將尿失禁嚴重程度分為3個等級，輕度：總分≤7分，中度：總分7～14分，重度：總分≥14分。量表總分為25分，得分越高，說明尿失禁程度越嚴重。該量表的信度是0.95［7］。③觀察并記錄患者尿失禁的發生情況。尿失禁的診斷參照國際泌尿協會及國際尿控學會2010年的診斷標準［8］。依據該診斷標準，尿失禁包括5種類型，①壓力性尿失禁：即咳嗽、打噴嚏、大笑、運動或體位改變時發生的不自主控制或在上廁所前有尿液漏出；②急迫性尿失禁：即尿頻、尿急、夜尿次數增多，不能自主控制或在上廁所前有尿液漏出；③充溢性尿失禁：即因尿液排出障礙而引起的不完全尿閉；④功能性尿失禁：即身體運動障礙、精神錯亂、譫妄、癡呆等引起的尿失禁；⑤混合性尿失禁：即合并壓力性和急迫性尿失禁表現［8］。

1.2.2 調查方法由經統一培訓的護理人員對診斷為直腸癌需行擇期手術的老年患者進行兩次現場問卷調查，包括：入院24 h內及術后留置導尿管拔除3 d內。調查時，護理人員先向患者講解問卷的內容及填寫要求，并現場發放問卷調查表，待問卷填寫完畢后當場收回并及時核查。對于因視力障礙或文化程度影響不能獨立完成問卷者，由護理人員協助其理解后完成。本次研究共調查患者170例，發放問卷170份，回收有效問卷159份，有效回收率93.5%。

1.2.3 統計學方法調查數據利用Excel進行雙人錄入，并進行一致性檢驗后，采用SPSS 20.0對數據進行分析。計量資料采用均數±標準差描述，計數資料采用構成比描述；對相關因素進行單因素分析；對可能的影響因素進行Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料及術后尿失禁影響因素的單因素分析被調查的159例老年直腸癌患者年齡60～87歲，平均年齡（71.2±7.8）歲。具體一般資料及尿失禁單因素分析結果詳見表1。

2.2 老年直腸癌患者術后尿失禁發生情況159例老年直腸癌患者中有38例術后發生尿失禁，發生率為23.9%。按尿失禁類型分：充溢性尿失禁21例（55.3%），壓力性尿失禁7例 （18.4%），混合性尿失禁10例（26.3%）；按尿失禁嚴重程度分：輕度 35例（92.1%），中度3例（7.9%）。尿失禁的處理方式：重新留置導尿管8例（21.1%），未作特殊處理或僅尿失禁后更換病衣褲患者30例（78.9%）。

2.3 老年直腸癌患者術后尿失禁的多因素分析以術后是否發生尿失禁為因變量，以單因素分析有統計學意義的變量作為自變量，進行Logistic二元回歸分析。結果可見，年齡、腹部或盆腔手術史、BMI、尿路感染等變量納入回歸方程，詳見表2。

3 討論

3.1 老年直腸癌患者術后尿失禁發生現狀及原因隨著人口老齡化及醫療技術的發展，老年手術患者增多，術后并發尿失禁的概率也隨之增加。本研究159例老年直腸癌手術患者中，術后發生尿失禁38例，發生率為23.9%。而國外文獻［9］報道的直腸癌術后尿失禁發生率為30%～70%。這可能與患者選取的地域、樣本量不一致，以及患者群體的特殊性等有關。本次調查顯示腹腔鏡手術占71.1%。腹腔鏡是治療直腸癌的主要手術方法，但患者術后容易發生充溢性尿失禁。腹腔鏡器械的牽拉引起短暫的神經失用癥、氣腹壓力對腎臟功能及血流的影響是導致腹腔鏡手術后尿失禁發生率增加的重要原因［10-12］。臨床工作中，醫護人員往往對尿失禁發生的相關因素不夠重視，缺乏對患者排尿功能的評估及術前相關檢查，幫助患者進行排尿功能康復時比較盲目，出院宣教中缺乏相關內容指導等，以上原因均可導致老年直腸癌患者術后尿失禁的發生。分析以上原因，提示在以后的臨床工作中，應對護士加強相關知識的培訓，使其能及時評估患者的手術方式，并在術前、術中及術后加強對患者排尿功能的評估且能根據評估結果及時給予其盆底肌功能鍛煉及膀胱功能鍛煉指導。

3.2 老年直腸癌患者術后尿失禁的影響因素①年齡。研究結果顯示，年齡是老年直腸癌患者術后發生尿失禁的危險因素（P＜0.05），且隨著年齡的增長，尿失禁發生的概率增加。這與美國Tekkis等[13]對295例患者的研究結果相同。年齡的增長對泌尿系統的影響包括膀胱容量減小、膀胱收縮能力減弱及忍尿能力下降。②腹部及盆腔手術史。研究結果顯示，腹部盆腔手術史是老年直腸癌患者術后尿失禁發生的危險因素 （P＜0.05)。這可能與骨盆剝離過程中神經受損或改變骨盆物理結構造成的解剖變化有關。這也提示護士在評估時需了解患者有無腹部盆腔手術史。③BMI。研究結果顯示，BMI＞25是老年直腸癌術后發生尿失禁的危險因素（P＜0.001）。流行病學研究中發現，超重和肥胖是尿失禁的危險因素［14］。有研究表明，急迫性尿失禁和壓力性尿失禁的患病率隨著體質量指數的增加而成比例增加［15］。體質量減輕有助于降低患尿失禁的風險。提示老年直腸癌肥胖患者應適當進行鍛煉，控制體重。④手術時間。研究結果顯示，老年患者手術時間越長，其發生尿失禁的概率也越大。原因可能為長時間的手術需要注射的麻醉藥物劑量較大，麻醉時間也相應延長，將對膀胱括約肌功能恢復產生一定影響［16］。⑤尿路感染。研究結果顯示，尿路感染是老年直腸癌術后發生尿失禁的危險因素（P＜0.001）。留置導尿時間越長，發生尿路感染的機會也越大。趙曉梅等［17］研究顯示，在直腸癌術后留置尿管期間，使用膀胱功能訓練儀實現對尿管的夾閉與開放，能有效改善膀胱功能。快速康復外科理念認為，術后盡早拔除尿管更能夠幫助患者早日恢復尿控能力。另有研究認為，早期拔除尿管及下床活動能夠有效減少尿潴留及尿路感染發生率，有利于膀胱功能的恢復［18］。

3.3 不同類型尿失禁的護理方案盆底肌肉鍛煉可有效促進尿失禁恢復。急迫性尿失禁采用膀胱訓練［19-20］，需增強患者的主動排尿意識，避免長時間憋尿，鼓勵患者在床上使用便盆，盡量減少增加腹壓的動作，如咳嗽、打噴嚏、大笑、劇烈運動、突然坐起等［21］。充溢性尿失禁可能是由于尿道梗阻、膀胱收縮能力不足以及對副交感神經調節的感覺減弱所致［4］。建議術前3～5 d開始膀胱訓練及盆底肌訓練。術后在病情允許的情況下，應指導患者盡早開始盆底肌訓練和膀胱訓練［22］。

4 小結

老年直腸癌術后尿失禁現況調查顯示，年齡、腹部盆腔手術史、BMI≥25、尿路感染是術后尿失禁發生的危險因素。提示醫護人員應重視老年直腸癌患者術前、術后排尿功能的評估及盆底肌鍛煉，做好留置導尿管理，同時可組建多學科團隊共同參與老年直腸癌手術患者排尿功能康復指導，對患者進行術前、術中、術后全程干預。由于此次研究對象為住院患者，且研究時間有限，可能對結果數據有一定影響。今后有待繼續跟蹤調查出院后老年直腸癌患者尿失禁的發生情況。