慢性心力衰竭患者遠程監護的應用現狀

潘燕彬 ，駱諫英 ，胡燕萍 ，歐陽玉霞 ，利雪燕 ，童金燕 ，顏建龍 2

（1.廣東省廣州市花都區人民醫院，廣東 廣州510800；2.暨南大學附屬第二醫院/深圳市人民醫院，廣東 廣州518020）

慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）是指由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其患病率、再入院率和病死率均較高［1-2］。遠程監護是近年來針對慢性疾病管理的研究熱點。相關研究顯示，針對CHF患者采用遠程監測可減少患者住院次數和住院天數，改善其生活質量和功能狀態［3-5］。但由于經濟、技術、通訊情況和文化觀念等方面的局限，CHF患者遠程監護的臨床應用研究在國內仍相對較少，且相關監護系統的設計亦處于探索階段。因此，本研究從CHF遠程監護的必要性及遠程監護模式兩方面進行闡述，以期為心衰遠程監護的設計、管理及系統優化提供參考。

1 CHF患者遠程監護的必要性

慢性心力衰竭是重要的全球性公共衛生問題，患病率高且患者預后差。研究發現，幾乎30%的心衰患者在出院30 d后會因急性左心衰而再次入院［6］，超過75%的急性心衰住院治療發生在慢性心衰的患者中［7］。而CHF患者每一次心臟失代償都會加重心肌損傷，進而延長了患者的住院時間、惡化了疾病預后、增加了疾病死亡率［8］。此外，慢性心衰的治療及護理成本較高，為患者造成沉重的經濟負擔［9］。一項納入197個國家關于每年全球心衰的經濟負擔報告顯示，心衰的總體經濟成本估計為每年1080億美元，其中直接成本（包括醫院服務費、藥物治療費和基本醫療費等）約650億美元，占總支出的60%［10］。CHF遠程監護是針對慢性心衰患者使用現代設備或系統進行遠程監測和管理。相關研究結果顯示，CHF遠程監護不僅能提高患者的疾病自我管理能力，降低心衰再入院風險［5,11-12］，而且具有良好的經濟成本效益，可使患者獲益［5,13］。因此，有必要考慮對慢性心衰患者實施遠程監護，為心衰治療提供了新的管理方式。

2 CHF患者遠程監護模式

2.1 CHF患者非植入式遠程監護

2.1.1 交互式語音應答系統交互式語音應答系統是早期用于CHF患者的遠程監護設備，亦稱IVR系統（Interactive Voice Response Systems）。 IVR 遠程監護系統是由經驗豐富的心血管病醫師和護士負責，內容主要涵蓋患者疾病信息、治療方案、體征癥狀自我管理、飲食建議及活動咨詢等方面。患者每天進入IVR系統，針對錄音設備提出的問題手動輸入相關數據，并對每個參數進行確認且提供其身份代碼。此外，患者可通過IVR系統留言，尋求建議和幫助，隨時與醫務人員進行聯系。當出現異常值時，系統可觸發報警，醫務人員會以電話形式對患者進行信息確認及干預［14-15］。Capomolla課題組［16］納入了134例CHF患者，對IVR系統的作用效果進行評價。1年的隨訪研究發現，IVR系統組患者的急診入院率、心臟死亡率和CHF再入院率均低于常規護理組（P＜0.05）。隨著遠程監護及自動化設備的發展，后期在IVR的基礎上又出現了IVR系統數據周傳輸與每月電話聯系、每月1次24 h心肺活動記錄等多形式結合的遠程監護模式。但由于IVR系統成本較高且近年來移動通訊設備的普及，目前該系統的應用較少。

2.1.2 移動遠程監護移動遠程監護是指患者使用手機、平板電腦等移動設備對患者進行遠程監測?；谝苿釉O備，醫護人員設計了包括短信提醒、電話隨訪、微信平臺等模塊或功能對CHF患者進行遠程管理［17-20］。陳卓芳等［19］采用電話隨訪式護理對CHF患者進行遠程監護，發現與對照組相比，電話隨訪組自我護理行為評分及生活質量均較高（P＜0.05）。一項關于老年CHF患者遠程監護效果的系統綜述亦發現，結構化電話支持干預可減少心衰相關住院率（P＜0.001）［21］。 郝秋風等［17］隨機對照研究對比了移動遠程監測與常規護理對慢性肺疾病或心衰患者臨床結局的影響。研究發現，使用智能掌上電腦數字輔助系統（PDA）的患者住院次數低于常規護理組（P=0.033）。Scherr等［22］發現，使用移動電話終端進行遠程監測可降低心衰患者的住院頻率和住院時間，但約18%的患者因無法正確操作手機系統而未能進行數據傳輸。雖然該研究在使用系統前對患者進行了培訓，后期分析認為其缺失值未對結果產生影響，但仍提示今后遠程系統的設計需有針對性，且用戶界面需易用、友好和適合。目前使用移動電話、智能手機的人群與日俱增，其為臨床醫護工作者及研究人員提供了一個很好的媒介，不僅能降低相關硬件設備的研發成本，而且能更加多樣化、個性化、自動化地為CHF患者提供遠程醫療保健服務。

2.1.3 基于自動化設備的遠程監護基于自動化設備的遠程監護在CHF患者遠程管理中使用廣泛，是利用各種非侵入性電子技術設備（如體質量秤和血壓監測器）支持患者遠程測量和自動化傳輸生命體征或癥狀［23-25］。Kitsiou等［14］的薈萃分析發現，基于自動化設備的遠程監護可有效降低患者的全因死亡率和心衰相關住院治療的發生率，風險降低的范圍分別為1.4%～6.5%和3.7%～8.2%。在自動化設備傳輸數據的基礎上，有研究也結合了個性化癥狀反應系統，由醫師針對每位患者心衰癥狀和體征的控制目標進行個性化設置，要求患者每天回答問題，并與非侵入性電子設備測量數據一起傳輸至中心服務器［26］。此外，自動化設備的遠程監護亦發展細化至針對某些具體項目的健康監測。Lynga等［24］的研究針對體重進行遠程監測。 Hale 課題組［27］則針對心衰藥物治療方案復雜、患者用藥依從性差等問題，設計了遠程藥物監測系統。該系統由遠程電子設備和監控中心兩部分組成。遠程電子設備是由一系列用于放置藥物的可拆卸的7×4個小箱子組成。每個小箱子均有攝像機將藥物圖像內容傳送至監控中心。設備安裝了視覺提醒（藍色燈光）和音頻警報，以便在需服藥時向患者發出警報，如患者未按時服藥，監控中心會電話聯系患者或家屬。監控中心每周提醒患者加藥，加藥后的圖像會傳送至中心設備以便進行核查。許多遠程監測干預措施都試圖通過各種手段 （如增加患者健康教育、咨詢藥劑師、電子提醒等）改善患者用藥依從性問題，但均為早期試驗階段，且對健康結局的影響在一定程度上仍不可衡量［28-30］。Hale等設計的遠程藥物監測系統是一個很好的構想，可作為復雜藥物治療CHF患者的獨立系統，也可作為遠程監護干預措施的補充。但該系統亦有明顯的局限性，其研究樣本較小，7×4個可拆卸小藥箱設備的設計使其只能裝填1周7天的藥物，且每天服藥次數不能超過4次，因此仍有待繼續開發、完善和評價。

2.2 CHF患者植入式遠程監護相關研究表明，對于CHF失代償晚期階段的患者，單純監測和管理體重、心率、血壓等指標對CHF的敏感性較低，不足以改善患者預后［31-34］。而植入式遠程監護因其能準確、敏感地發現患者的血流動力學變化，已成為CHF患者遠程監護的另一研究方向。目前，CHF患者植入性遠程監測系統主要包括監測右心室壓力的植入式連續血流動力學監測裝置 （implantable continuous hemodynamic monitor，ICHM）、植入式左心房壓力監測裝置HeartPOD和無線肺動脈壓力監測CardioMEMS裝置3類。

2.2.1 右心室壓力監測右心室壓力監測是CHF患者最早的植入性遠程監測系統。1996年Steinhaus等［35］首先使用該系統進行了小樣本人群研究，證實了其用于院外CHF患者血流動力學遠程監測的可行性。右心室壓力監測系統可持續監測右心室收縮壓、舒張壓、壓力上升及下降速率，為CHF患者的治療與管理提供依據［31］。多項研究均驗證了右心室壓力遠程監測的有效性，COMPASS-HF研究是目前較大的評價植入式右心室壓力監測裝置（ICHM）效果的前瞻性多中心研究，結果顯示ICHM組與接受最佳藥物治療的對照組相比，CHF 惡化住院的相對風險下降了 36%（P=0.03）［36-37］。

2.2.2 左心房壓力監測心功能失代償的特征性表現為左心房壓力升高。因此，繼右心室壓力監測系統使用后，研究者對左心房壓力遠程監測亦進行了探索。2007年Ritzema課題組首次將左心房壓力監測裝置HeartPOD應用于CHF患者，通過射頻傳輸系統監測左心房壓力和心內心電圖等對患者進行準確的血流動力學監測，發現8例植入該裝置的CHF患者平均左心房壓力下降了2.8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）?？梢?，左心房壓力監測提高了患者的左心室射血分數并改善了患者的癥狀和預后［38-39］。雖然右心室壓力監測和左心房壓力監測能早期敏感地發現CHF患者血流動力學的變化，但其需長期皮下植入程控或感應原件，且操作相對復雜，對術者要求較高。因此，其實用性、效果和裝置植入并發癥等仍需進一步探索和驗證。

2.2.3 無線肺動脈壓力監測2007年，Castro等首次報道了1例無線肺動脈壓力監測CardioMEMS系統植入的案例，證實了無線肺動脈壓力監測的可行性［40］。CardioMEMS裝置是由一個電子系統和植入肺動脈分支的無線壓力傳感器組成，可監測患者肺動脈壓和心率。相關試驗數據顯示，肺動脈充盈壓力可在患者出現體重增加和失代償癥狀前幾天升高，為CHF患者干預提供了一個時間窗［41-42］。2011 年 Abraham 等［42-43］納入了550例植入CardioMEMS裝置的CHF患者，發現無線肺動脈壓力監測可降低患者的肺動脈壓、再入院率和CHF住院患者比例。與右心室壓力監測和左心房壓力監測相比，無線肺動脈壓力監測創傷小，植入的整體操作更為簡單，且無需長期皮下植入程控或感應組件，臨床應用前景更廣泛［31,44-45］。CardioMEMS在 2014年已獲得美國食品和藥品監督管理局批準，成為首個用于1年內有CHF住院史NYHA心功能Ⅲ級患者的無線植入性血流動力學監測系統［46］。近年來，相關研究聚焦CardioMEMS系統進一步分析了其成本效益，且較常用的評價指標之一為質量調整生命年 （quality adjusted life years,QALYs）。QALYs是一種健康改善測量方法，考慮了健康干預措施給患者帶來的生存質量與生存時間兩方面影響的綜合指標［47］。2017年，Cowie課題組針對無線肺動脈壓力CardioMEMS遠程監測在歐洲醫療系統中的價值仍存在不確定性的問題，對CardioMEMS進行了成本效益分析，結果顯示CardioMEMS組和常規治療組的QALYs分別為3.14年和2.57年。觀察組增加了0.57個QALYs，由此產生的增量成本效益比率為每質量調整生命年 24 772 歐元［48］。 Sandhu 等［49］研究發現CardioMEMS組每例患者平均住院治療2.18次，對照組則為3.12次。可見，CardioMEMS遠程監測將NYHAⅢ級CHF患者的住院治療次數減少了0.94次；且CardioMEMS組QALYs高于對照組（2.74 vs 2.46）。

3 小結

遠程監護能改善慢性心力衰竭患者的臨床結局，提高其生活質量、優化醫療資源，在心衰的治療和管理中發揮著重要作用。非侵入性和侵入性遠程監測是CHF患者的兩種監護模式，前者能便利地采集、追蹤、傳輸和分析患者的生命體征、癥狀、體質量等信息，后者則能早期發現患者心輸出量、肺動脈壓等血流動力學變化，以便盡早針對失代償征象采取干預措施。植入性遠程監護系統作為近年來新興的研究領域，雖然具有良好的經濟成本效益，但設備及維護成本高，臨床應用多限于參與批準后的研究，設備完整性、相關并發癥的發生及長期預后效果亦需進一步探討。但隨著經濟水平的提高、植入性遠程監護設備的發展及更多經驗的獲得，相信植入性持續血流動力學遠程監測具有較好的臨床應用前景。兩種監護模式各有利弊，研究者需辨證看待其作用，且仍需更多的研究繼續深入地探索兩者的適用人群、影響因素和經濟效益等。