認知行為干預(yù)在多發(fā)性骨髓瘤患者隨訪中的應(yīng)用

丁凌芳，謝 珺，徐琳潔

（無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

多發(fā)性骨髓瘤是一種惡性疾病，其主要特征為克隆性B細胞的異常積聚及惡性增殖，該病常出現(xiàn)在中老年人群中［1-2］。因我國人口逐漸老齡化，該病發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢［3］。多發(fā)性骨髓瘤臨床常呈現(xiàn)為高血鈣、骨骼破壞、腎功能損害、貧血以及因免疫缺陷而造成的感染性疾病等，特別是病理性骨折、溶骨性破壞、骨質(zhì)疏松等骨骼癥狀，對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響，導(dǎo)致其常產(chǎn)生抑郁、恐懼及焦慮等不良情緒，增加了患者個人及其家庭所經(jīng)受的社會及心理壓力［4-5］。本研究對我院出院隨訪的多發(fā)性骨髓瘤患者進行居家認知行為療法干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2016年1月—2018年2月于無錫市人民醫(yī)院出院并接受隨訪的多發(fā)性骨髓瘤患者82例作為研究對象。納入標(biāo)準：①無認知障礙、具有一定閱讀能力；②通過病理學(xué)檢查確診為多發(fā)性骨髓瘤；③均簽署知情同意書。排除標(biāo)準：①具有家族遺傳病史；②患有惡性腫瘤疾病；③臨床資料不全；④有精神病史者。按出院時間的先后順序?qū)⒒颊叻譃閮山M，以2016年1月—2017年1月出院的患者作為對照組，2017年2月—2018年2月出院的患者作為觀察組，兩組各41例。對照組男25例，女16例；年齡37～79歲，平均年齡（58.96±8.24）歲。觀察組男23例，女18例；年齡38～80歲，平均年齡（59.48±8.73）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者出院后予以常規(guī)隨訪。隨訪頻次：出院后第1個月內(nèi)1次/周，之后5個月1次/月，每次隨訪時間為60 min。隨訪內(nèi)容：健康宣教、心理護理、飲食護理及用藥護理等。隨訪形式：醫(yī)護人員通過定時問卷調(diào)查、講座及電話隨訪等方式，提升多發(fā)性骨髓瘤患者對自身疾病的認知程度，并以患者的問卷調(diào)查結(jié)果及疾病狀況為根據(jù)對其進行心理疏導(dǎo)，鼓勵患者建立治愈疾病的信心。在飲食方面，指導(dǎo)患者禁煙酒，低鹽飲食，避免生冷辛辣刺激食物，多進食富含膳食纖維、維生素及優(yōu)質(zhì)蛋白的食物。在用藥方面，向患者說明各種藥物的藥效及不良反應(yīng)等。

1.2.2 觀察組在常規(guī)出院后隨訪的基礎(chǔ)上，在隨訪過程中進行居家認知行為干預(yù)。①創(chuàng)建護理團隊。團隊成員包括科室護士長、專科護士及心理咨詢師，由護士長擔(dān)任組長，心理咨詢師對組員進行認知行為干預(yù)指導(dǎo)。實施干預(yù)前所有組員均經(jīng)培訓(xùn)并通過考核。②建立友好的護患關(guān)系。隨訪時，醫(yī)護人員應(yīng)積極主動地與患者進行談話，認真解答疑問，以專業(yè)護理知識和技能獲得患者及其家屬的信賴及尊重，從而建立友好的護患關(guān)系。③認知能力評價。醫(yī)護人員在隨訪中需積極主動與患者交流溝通，并采用中文版蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）對患者認知能力進行評估。全面掌握患者的心理情緒及對自身疾病的認知水平，并根據(jù)其心理特點及認知水平，采取個性化的護理方案。④重塑認知行為。醫(yī)護人員向患者及其家屬講解有關(guān)多發(fā)性骨髓瘤的知識并發(fā)放健康知識手冊。手冊內(nèi)容包含自我防護措施、治療方法及病因，旨在提升患者及其家屬對多發(fā)性骨髓瘤的認知水平，糾正其錯誤的認知、信念及思維，使其了解多發(fā)性骨髓瘤并非不可治愈，從而改善患者的不良就醫(yī)行為，提高其治療依從性。將患者分為5個小組，每個小組成員7～8名，通過座談會的方式，于科室會議室進行指導(dǎo)與講解，幫助患者分析產(chǎn)生錯誤認知度的原因及危害，引導(dǎo)其形成正確認知。醫(yī)護人員通過向患者例舉治愈成功的病例，緩解或消除其不良情緒，使其能夠積極面對疾病和治療。每次干預(yù)時長約90 min，2次/周，共干預(yù)12次。⑤家庭支持。多發(fā)性骨髓瘤患者家屬也經(jīng)受著沉重的經(jīng)濟負擔(dān)及精神壓力。家屬的行為和態(tài)度會對患者的情緒變化造成直接影響，并會導(dǎo)致其產(chǎn)生軀體反應(yīng)。故醫(yī)護人員需加強與患者家屬的交流，加強其對患者治療的信心，避免出現(xiàn)絕望心理，使其能更加體貼及關(guān)心患者。⑥同伴支持。建立“多發(fā)性骨髓瘤患者聯(lián)誼會”，定期舉行聯(lián)歡互動會，地點設(shè)為科室會議室，時間為每月第二周周三下午14:00—17:00，1次/月。病友活動可讓多發(fā)性骨髓瘤患者間建立起互相鼓勵、互相幫助的關(guān)系，使患者感到自己并不孤單，從而有益于其以良好狀態(tài)配合治療。⑦家庭作業(yè)。隨訪干預(yù)中，鼓勵家庭成員一同發(fā)現(xiàn)及解決問題，放大患者個人問題與家庭組織及動力間的緊密聯(lián)系。指導(dǎo)家屬每日協(xié)助患者參加力所能及的活動及勞動等，及時記錄患者在日常生活中出現(xiàn)的不良行為，了解其不良情緒出現(xiàn)前的主觀思維。醫(yī)護人員根據(jù)相關(guān)記錄，引導(dǎo)患者對錯誤認知進行分析，使其經(jīng)過自我審查及自我提問找出不正確的認知并積極主動糾正。干預(yù)過程中，也可對目標(biāo)進行分解，化為若干小目標(biāo)，與患者商量每次達成部分目標(biāo)。在每次進行新的干預(yù)前，對上次干預(yù)中患者行為及認知狀況進行回顧與反饋，對仍存在的問題及已取得進步進行評價。問題解決狀況評價采取量化數(shù)值度量，“0”表示未行動，“10”表示問題被解決。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 健康促進生活方式于入院時及干預(yù)6個月后采用健康促進生活方式量表（Health Promoting Lifestyle Profile-Ⅱ，HPLP-Ⅱ）評價兩組患者的健康促進生活方式。HPLP-Ⅱ包含健康責(zé)任、自我實現(xiàn)、營養(yǎng)、運動、應(yīng)對壓力及人際關(guān)系6個維度，共52個條目。各條目采用4級計分，“從不”計 1分，“有時”計 2分，“經(jīng)常”計 3分，“總是”計4分，問卷總分為52～208分。得分越高表明健康促進生活方式越好。

1.3.2 焦慮及抑郁情緒于干預(yù)前 （入院時）及干預(yù)6個月，采用Zung編制的焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評量表 （Self-rating Depression Scale，SDS）對兩組患者進行不良情緒評價。SAS及SDS量表均包含20個條目，每項內(nèi)容1～4分，所有項目得分總和乘以系數(shù)1.25取整后得到標(biāo)準分。SAS標(biāo)準分得分50分以上表明調(diào)查對象存在焦慮；50～59分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，＞70 分為重度焦慮。SDS標(biāo)準分得分大于53分表明調(diào)查對象存在抑郁；53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁；大于72分為重度抑郁。

1.3.3 患者滿意度干預(yù)6個月后采用我院自制滿意度問卷對兩組患者進行調(diào)查。量表共分為操作技巧、護理態(tài)度、知識傳授、軀體健康4個維度，共20個條目，每個條目5分，總分為100分。總分90～100分為十分滿意，60～89分為滿意，小于60分為不滿意。滿意度=（十分滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。該問卷Cronbach’s α系數(shù)為 0.823。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布的計量資料以均數(shù) ±標(biāo)準差表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健康促進生活方式比較干預(yù)6個月后，觀察組患者的健康促進生活方式總分及各維度得分均高于對照組（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組患者焦慮及抑郁評分比較干預(yù)6個月后，觀察組患者的SAS及SDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組患者滿意度比較觀察組護理6個月后滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者健康促進生活方式得分比較 （分，±s）

表1 兩組患者健康促進生活方式得分比較 （分，±s）

維度 干預(yù)前（入院時） t值 P值 干預(yù)6個月后 t值 P值觀察組（n=41） 對照組（n=41） 觀察組（n=41） 對照組（n=41）健康責(zé)任 16.42±1.26 16.29±1.34 0.453 0.652 25.28±3.46 19.57±1.43 9.766 ＜0.01自我實現(xiàn) 19.51±1.48 19.73±1.25 0.727 0.469 31.93±4.17 23.82±1.96 11.270 ＜0.01營養(yǎng) 17.53±1.45 17.76±1.28 0.761 0.449 27.95±3.21 20.51±1.25 13.829 ＜0.01運動 17.26±1.32 17.47±1.29 0.729 0.468 26.68±3.14 19.76±2.08 11.764 ＜0.01應(yīng)對壓力 18.28±2.15 18.65±2.03 0.801 0.425 33.16±4.35 24.02±2.43 11.746 ＜0.01人際關(guān)系 20.49±1.34 20.62±1.18 0.466 0.642 34.20±2.83 25.48±2.96 13.634 ＜0.01總分 110.18±8.94 110.26±9.12 0.040 0.968 178.74±9.85 133.27±7.82 23.150 ＜0.01

表2 兩組患者焦慮及抑郁評分比較 （分，±s）

表2 兩組患者焦慮及抑郁評分比較 （分，±s）

組別 n 干預(yù)前（入院時） 干預(yù)6個月后SAS SAS SDS觀察組 41 54.85±5.27 61.17±6.23 43.26±3.29 48.43±4.26對照組 41 55.18±5.13 61.25±6.02 51.54±4.27 53.82±5.37 t值 0.287 0.059 9.836 5.035 P 值 0.775 0.953 ＜0.01 ＜0.01 SDS

表3 兩組患者滿意度比較 ［n（%）］

3 討論

3.1 多發(fā)性骨髓瘤患者的身心特點及心理干預(yù)的必要性多發(fā)性骨髓瘤患者癥狀常具有復(fù)雜多樣的特點，病情變化迅速，為臨床護理造成困難［6-7］。患者主要身心特點為：①感到自身軀體虛弱，且存在異常疲乏感，通常難以完成原先勝任的任務(wù)或事；②注意力難以有效集中，且思維不清晰；③存在情緒低落、缺乏激情的表現(xiàn)，常出現(xiàn)焦慮、抑郁等負面心理情緒［8］。認知行為療法是通過對患者的行為及認知進行干預(yù)，從而消除或減少其不良行為及情緒的心理療法［9-10］。該療法以糾正患者消極的潛意識及主觀思維、糾正其混亂的信念為目的，從而改變其對特定有關(guān)問題的行為及認知模式［11］。

3.2 認知行為干預(yù)對多發(fā)性骨髓瘤患者的影響

3.2.1 促進患者建立健康生活方式研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后觀察組患者的健康促進生活方式各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明出院隨訪期間的認知行為干預(yù)可有效改善多發(fā)性骨髓瘤患者的生活方式。干預(yù)過程中，醫(yī)護人員在每次與患者接觸時，都會評估其情緒，并協(xié)助患者對本月或本周情況進行回顧、對上次治療進行反饋，通過刻度化數(shù)值評估可及時了解和糾正患者的生活方式。同時，通過與患者協(xié)同制訂目標(biāo)，鼓勵及表揚其家庭作業(yè)的完成，并將未完成的作業(yè)繼續(xù)歸入循環(huán)中直至其完成為止，有益于問題的解決，對改善患者生活方式有積極促進作用［12-13］。

3.2.2 改善患者焦慮及抑郁情緒本研究中，干預(yù)6個月后，觀察組患者不良情緒各項評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明對多發(fā)性骨髓瘤患者行居家認知行為療法出院隨訪可有效改善其不良情緒。多發(fā)性骨髓瘤屬于慢性疑難疾病，該病具有易反復(fù)發(fā)作、病程長等特點，患者需長期在家中修養(yǎng)，并在家庭成員照料下采取護理措施，常造成患者及其家屬承受巨大心理負擔(dān)，并導(dǎo)致其喪失治療信心。而患者不良情緒加重反過來又會影響家庭成員，使其社會及心理壓力加大。居家認知行為干預(yù)中，重塑認知可幫助患者提高對自身疾病的相關(guān)認知水平；同伴支持可幫助患者找到病友，緩解因疾病而產(chǎn)生的孤獨及焦躁等情緒，且通過同伴間互相幫助及支持，進一步緩解或消除不良情緒［14］；成功治愈病例的激勵和家庭作業(yè)，則可增加患者的治療信心、緩解其不良情緒，協(xié)助患者營造良好的家庭氛圍。

3.3 提升患者滿意度結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后，觀察組患者的滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）。居家認知行為干預(yù)鼓勵患者互相交流溝通，在精神上互相鼓勵支持，對于營造良好的家庭氛圍、幫助患者心理狀態(tài)調(diào)適、促進患者疾病康復(fù)等均有積極促進作用。同時居家認知行為療法實施過程中能促進良好護患關(guān)系的建立，醫(yī)護人員通過積極主動對患者疑難問題進行解答，并對患者采取細心護理，將有助于提高患者及家屬對護理工作的滿意度［15］。

3.4 在多發(fā)性骨髓瘤患者出院隨訪中實施認知行為干預(yù)的注意事項在隨訪過程中，干預(yù)人員應(yīng)注意對患者再次提出的條件、意見、建議、投訴等及時逐條整理與整合，并向相關(guān)部門反饋，制訂針對性改進計劃，以使患者感覺被重視、理解與信任。隨訪過程中也反映出患者與科室主治醫(yī)師信息溝通上有所欠缺，今后應(yīng)加大這方面的努力，制備專門的隨訪康復(fù)期患者與主治醫(yī)師信息溝通登記本，以使該工作更為規(guī)范化和常態(tài)化。

4 小結(jié)

在多發(fā)性骨髓瘤患者出院隨訪期間開展居家認知行為干預(yù)，可有效促進患者形成健康生活方式，有助于改善其不良情緒、提高護理滿意度。