經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下靶向穿刺椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥

宋軍旗

河南淇縣人民醫(yī)院 淇縣 456750

腰椎間盤突出癥(LDH)是在自身存在椎間盤退變等基礎(chǔ)上和急性損傷或慢性腰肌勞損等外力的作用下，纖維環(huán)出現(xiàn)破裂及髓核突出刺激或神經(jīng)根、血管或脊髓等組織受到壓迫引起以腰腿痛為主要臨床癥狀的一種骨科常見疾病。可對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。隨著近年脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展以及手術(shù)技術(shù)的改善和成熟，脊柱微創(chuàng)手術(shù)逐漸在臨床得到廣泛應(yīng)用[1]。選擇2017-02—2018-01間我院收治的48例腰椎間盤突出癥患者，均予以經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下靶向穿刺椎間盤切除術(shù)(PTED)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料48例患者術(shù)前依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查明確診斷。均為單節(jié)段腰椎間盤突出癥，經(jīng)保守治療后無效或反復(fù)發(fā)作。椎間盤突出類型：外側(cè)型29例，脊柱旁中央型15例，游離型14 例。病變位置：L4～L518 例，L5～S130 例。排除：(1)腰椎不穩(wěn)或滑脫。(2)椎間盤鈣化或椎體后緣離斷。(3)脊柱腫瘤。(4)妊娠婦女。(5)凝血功能或者精神障礙者。其中男27 例，女21例；年齡19～69 歲；平均56.47歲。病程3個(gè)月～4 a，平均2.68 a。

1.2治療方法依據(jù)X線正側(cè)位片、CT、MRI檢查結(jié)果，確定椎間盤突出的位置、方向、是否游離、與神經(jīng)根對(duì)應(yīng)的位置關(guān)系和是否存在脊柱畸形及骨質(zhì)受損。根據(jù)病變部位的病理類型，確定PELD術(shù)穿刺的靶點(diǎn)、進(jìn)針點(diǎn)及走向。常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因10 mL經(jīng)穿刺點(diǎn)逐層浸潤(rùn)麻醉。在C型臂X線機(jī)透視下用18G穿刺針穿刺至目標(biāo)靶點(diǎn)，抽出針芯，置入導(dǎo)絲。進(jìn)針點(diǎn)皮膚做一長(zhǎng)度約7 mm的切口,沿導(dǎo)絲依次擴(kuò)張建立工作管道至達(dá)靶點(diǎn)。置入內(nèi)窺鏡，持續(xù)沖洗術(shù)區(qū)使突出的髓核組織結(jié)構(gòu)完全顯露。應(yīng)用髓核鉗和髓核剪將突出的髓核及退變的纖維環(huán)等組織摘除后[2]，對(duì)受壓神經(jīng)根行松解、減壓。采用雙極低溫射頻止血，縫合皮膚切口，無菌敷貼予以覆蓋包扎。常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3～5 d。臥床休息3 d后，硬腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，8周內(nèi)避免重物、伸張身體。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥。(2)術(shù)后2個(gè)月及12個(gè)月時(shí)采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)患者腰、腿痛的緩解情況。分值范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈。采用Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)對(duì)腰部功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括日常活動(dòng)能力等10 個(gè)方面，每個(gè)方面5分。分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙越嚴(yán)重。(3)術(shù)后12個(gè)月依據(jù)Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估總優(yōu)良率。優(yōu)：癥狀全部消失，可以正常生活。良：偶爾有疼痛，但不影響生活。中：臨床癥狀較前有所消除，但不明顯，疼痛時(shí)有發(fā)生，需藥物維持。差：臨床癥狀無明顯改善或加重，日常生活受限嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)48例患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為(51.85±6.20)min，術(shù)中出血量為(40.26±7.60)mL。未發(fā)生腦脊液漏、硬腦膜微小撕裂、神經(jīng)受損等并發(fā)癥。

2.2隨訪情況出院后隨訪10～12個(gè)月，術(shù)后2個(gè)月及12個(gè)月時(shí)，患者的腰、腿痛VAS評(píng)分及ODI指數(shù)均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

術(shù)后12個(gè)月時(shí)依據(jù)Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療效果。本組優(yōu)29例，良13例，中6例。優(yōu)良率為87.50%(42/48)。隨訪期間，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)腰痛、腿痛VAS評(píng)分及ODI

注：*P<0.05

3 體會(huì)

LDH經(jīng)過局部按摩、牽引、封閉等保守治療3～6個(gè)月效果不佳時(shí)，需及時(shí)手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)開窗手術(shù)技術(shù)成熟、效果可靠，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛等癥狀緩解慢，臨床應(yīng)用受到較大限制。椎間盤內(nèi)減壓術(shù)(YESS)和椎間孔內(nèi)神經(jīng)根減壓術(shù) (TESSYS) 雖然在臨床廣泛應(yīng)用，但存在適應(yīng)證窄、手術(shù)視野狹小等不足；而且僅能在透視下進(jìn)行，缺乏三維概念。故存在脫出及游離的髓核組織摘除困難性大、復(fù)發(fā)率較高等缺陷[3]。

PTED是一種新興的經(jīng)皮穿刺手術(shù)。其在術(shù)前明確椎間盤突出的位置，精準(zhǔn)定位穿刺靶點(diǎn)；然后通過旋轉(zhuǎn)工作管道徹底清除突出及已退變未突出或游離的椎間盤組織，避免因手術(shù)中定位不準(zhǔn)確、修剪椎間盤不精細(xì)等而影響治療效果和復(fù)發(fā)率[4]。但此項(xiàng)技術(shù)要求手術(shù)醫(yī)生需具有熟練的操作技巧和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，才能有效降低穿刺偏差和神經(jīng)解壓不徹底等風(fēng)險(xiǎn)。故應(yīng)由技術(shù)嫻熟經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生施術(shù)，以保證手術(shù)的安全性。