反復控制性卵巢刺激對卵巢儲備功能及反應性的影響

徐潔，師娟子，王春利

(西北婦女兒童醫院生殖中心，西安 710003)

近幾十年來，輔助生殖技術飛速發展，目前單次體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的妊娠率已達到40%～60%，活產率可達20%～30%，但仍然有許多夫婦在首次接受IVF-ET治療中無法獲得妊娠及活產[1-2]。因此，對于一部分不孕女性來說，她們不得不接受多次助孕治療來提高妊娠及活產的幾率。針對促排卵過程，人為超生理劑量地使用促性腺激素，尤其是多次重復使用，以及反復穿刺取卵術對卵巢儲備功能的影響始終受到質疑，也一直是生殖醫學工作者及患者共同關注的問題[3]。有學者認為，人為使用高劑量FSH可能加速卵泡儲備量的消耗，從而降低卵巢反應性[4]。也有學者認為，反復控制性卵巢刺激(COS)并不影響卵巢功能，且通過調整治療方案，多次COS后優質胚胎形成率及臨床妊娠率均顯著增高[5]。本研究通過對多次接受COS治療的患者病歷資料進行回顧性分析，旨在進一步闡明反復多次COS后卵巢儲備功能及其反應性的變化，以期為反復COS對女性卵巢功能的影響提供科學依據。

材料與方法

一、研究對象

收集2016年1月至2018年12月于西北婦女兒童醫院生殖中心接受IVF/ICSI-ET治療、行2～4個COS周期患者的病歷資料。納入標準：(1)女方年齡在20～39歲之間；(2)不孕因素為女方盆腔輸卵管因素、排卵障礙、子宮內膜異位癥、女方多重因素、男方因素及雙方因素等；(3)每次COS治療周期的時間間隔大于2個月。排除標準：FSH>15 U/L，竇卵泡數(AFC)<3個。所有患者均具有IVF/ICSI-ET治療適應證，在接受輔助生殖助孕治療之前均簽署知情同意書。

共納入符合標準的患者2 241例(4 893周期)。其中，行2個周期治療的患者1 898例(共3 796周期)，行3個周期治療的患者275例(共825周期)，行4個周期治療的患者68例(共272周期)。所有患者進行自身對照比較。

二、研究方法

1. 治療方法：根據患者基礎激素水平及AFC，以及前一次促排卵對藥物的反應，卵巢刺激方案選擇促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)方案(簡稱激動劑方案)、促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案(簡稱拮抗劑方案)及微刺激方案等。當超過3個卵泡直徑≥17 mm時，使用人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠醫藥)5 000～10 000 U，36 h后經陰道超聲引導下穿刺取卵。受精方式采用常規IVF受精或ICSI受精。

2. 胚胎質量評價：體外受精16～18 h后，在解剖顯微鏡下檢查受精情況。觀察到雙原核(2PN)的受精卵確定為正常受精。取卵后2～3 d通過觀察胚胎卵裂細胞數和細胞形態評估卵裂期胚胎質量(評估標準：取卵后2 d出現4～5細胞胚胎或取卵后3 d出現至少8細胞胚胎或取卵后5 d出現囊胚，并且卵裂球碎片<10%，提示胚胎質量良好)，記錄可用胚胎數及優質胚胎數。

3. 觀察指標：基礎FSH、LH、E2水平，AFC，促性腺激素(Gn)用量、促排卵時間、獲卵數、獲卵率(獲卵數/HCG日≥14 mm卵泡數×100%)、正常受精率(2PN數/MⅡ數×100%)、可用胚胎數、可用胚胎率(可用胚胎數/卵裂數×100%)、優質胚胎數、優質胚胎率(優質胚胎數/卵裂數×100%)。

三、統計學方法

結 果

一、接受2周期COS-IVF/ICSI治療患者的卵巢儲備功能及反應性比較

1 898例患者接受2周期COS-IVF/ICSI治療，每周期促排卵開始前基礎FSH、LH、E2水平及AFC均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

兩個COS-IVF/ICSI周期中第2次治療周期中Gn用量顯著高于第1次治療(P<0.05)；兩個周期促排卵時間比較無顯著性差異(P>0.05)；與第1周期比較，第2周期的獲卵數、獲卵率、正常受精率、可用胚胎數、可用胚胎率、優質胚胎數、優質胚胎率均顯著增高(P<0.05)(表2)。

表1 2周期COS-IVF/ICSI治療中卵巢儲備功能比較(-±s)

表2 2周期COS-IVF/ICSI治療中卵巢反應性的比較[(-±s)，%]

注：與第1周期比較，*P<0.05

二、接受3周期COS-IVF/ICSI治療患者的卵巢儲備功能及反應性比較

275例患者接受3周期COS-IVF/ICSI治療，每周期促排卵開始前基礎FSH、LH、E2水平及AFC均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

3個COS-IVF/ICSI治療周期兩兩比較，Gn用量、促排卵時間、獲卵數均無顯著性差異(P>0.05)；獲卵率在第2個周期最低，與第1、3周期比較差異均有統計學意義(P<0.05)；第2、3周期的正常受精率、可用胚胎數、可用胚胎率、優質胚胎數、優質胚胎率均顯著高于第一周期(P<0.05)(表4)。

表3 3周期COS-IVF/ICSI治療中卵巢儲備功能的比較(-±s)

表4 3周期COS-IVF/ICSI治療中卵巢反應性的比較[(-±s)，%]

注：與第1周期比較，*P<0.05;與第3周期比較，#P<0.05

三、接受4周期COS-IVF/ICSI治療患者的卵巢儲備功能及反應性比較

68例患者接受4周期COS-IVF/ICSI治療，每周期促排卵開始前基礎FSH、LH、E2水平及AFC均無顯著性差異(P>0.05)(表5)。

4個COS-IVF/ICSI治療周期相比，Gn用量、促排卵時間、獲卵數、可用胚胎數、可用胚胎率、優質胚胎數、優質胚胎率均無顯著性差異(P>0.05)；獲卵率在第3個周期最低，與第1、2、4周期比較差異均有統計學意義(P<0.05)；與第1周期比較，第2、3、4周期的正常受精率均顯著提高(P<0.05)(表6)。

表5 4周期COS-IVF/ICSI治療中卵巢儲備功能的比較((-±s))

表6 4周期COS-IVF/ICSI治療中卵巢反應性的比較[(-±s)，%]

注：與第1周期比較，*P<0.05；與第3周期比較，#P<0.05

討 論

卵巢儲備功能是指卵巢皮質區卵泡生長發育、形成成熟卵母細胞的能力，表現為存在于卵巢中的卵泡數量及其內的卵母細胞質量[6]。目前，評價卵巢儲備功能最常用的方法包括年齡、基礎激素水平(FSH、LH、E2)及AFC[7]。在COS周期中，超生理劑量的Gn可以促使其余卵泡繼續生長發育，避免卵泡閉鎖的發生，從而獲得多枚卵母細胞。有研究認為，超生理劑量的FSH刺激可能會促使卵泡池中剩余的卵泡生長，加入到被募集的竇卵泡行列，從而加速卵泡池的耗竭[8]。另有研究報道，反復經陰道穿刺卵巢可能誘發卵巢自身抗原的釋放，引起卵泡池中卵泡數目減少[9]。還有學者認為，B超引導下經陰道卵泡穿刺術可能損傷卵巢毛細血管和周邊卵巢組織，并隨著穿刺次數增加，這種負面影響隨之累積。也有研究認為，Gn會改變單個優勢卵泡的生理選擇，但不會加速卵泡從下一個周期的募集，說明重復COS對卵巢功能沒有不利影響[3]。本研究選取年齡20～39歲的不孕女性為研究對象，結果顯示，接受2～4個周期COS-IVF/ICSI治療的患者，月經周期第2～4天的基礎FSH值、LH值、E2值及AFC與首次促排卵前相比，并未產生顯著性改變，提示了4個周期以內的重復COS并不會導致卵巢儲備功能下降。但是，我們發現一個有趣的現象，在接受2～4個周期COS-IVF/ICSI治療的患者，月經周期第2～4天的基礎FSH值隨著卵巢刺激周期數的增加而逐漸升高，同時AFC隨著卵巢刺激周期數的增加而逐漸減少，雖然差異并無統計學意義，但似乎有隨著促排卵周期數的增加，卵巢儲備功能逐漸下降的趨勢。因此，如果隨著樣本量的擴大，是否會得出不一樣的結論還有待研究。當然，這一現象的出現也有可能是伴隨著患者年齡增加而產生的。

卵巢的反應性是指COS中卵巢對Gn的反應，多通過Gn用量、促排卵時間、獲卵數、獲卵率等來衡量[10]。目前，關于重復COS-IVF/ICSI對卵巢反應性影響的相關報道爭議頗多。Rombauts等[11]研究報道，使用拮抗劑方案重復COS-IVF/ICSI治療的患者，第2周期與第1周期相比，第3周期與第2周期相比，均有25%左右的患者Gn用量增加、獲得卵母細胞數降低，提示卵巢反應性降低，75%左右的患者卵巢反應性沒有明顯變化。有報道提示，重復COS-IVF/ICSI在刺激的第1天，AFC顯著多于第1周期，重復周期的獲卵數、可用胚胎數及優質胚胎數均顯著高于第1周期[8]。此外，有研究認為，重復COS-IVF/ICSI治療可以安全有效地應用，而不需要考慮免疫原性，更不會影響卵巢的反應性[12-13]。

為了客觀評價患者的卵巢反應性，我們綜合采用Gn用量、促排卵時間、獲卵數、獲卵率來評價其卵巢反應性。分析顯示，在接受2周期COS-IVF/ICSI治療的患者中，第2周期Gn用量顯著高于第1周期。有報道認為，卵巢儲備功能正常的婦女，在重復COS-IVF/ICSI治療周期中獲得的卵母細胞數量增加，這與第2周期Gn劑量增加有關[14]。我們的研究結果與該報道結論一致，在第2周期COS治療中，臨床醫生試圖通過適當增加Gn用量來改善患者的臨床結局。在接受2周期COS-IVF/ICSI治療的患者中，第2周期的獲卵數、獲卵率、正常受精率、可用胚胎數、可用胚胎率、優質胚胎數、優質胚胎率均顯著增高。在接受3周期COS-IVF/ICSI治療的患者中，第2、3周期的正常受精率、可用胚胎數、可用胚胎率、優質胚胎數、優質胚胎率均顯著增高。有報道提出，經陰道B超卵泡穿刺術取卵時，濾泡沖洗可增加體外受精卵的回收率，對卵母細胞或胚胎質量無不良影響[15]。臨床工作中，當患者前次獲卵率不理想時，再次取卵我們會加上濾泡沖洗，希望能提高獲卵率。還有報道顯示，在COS-IVF/ICSI治療中，加入生長激素(GH)預處理，能使治療周期中卵母細胞利用率顯著提高，能顯著改善胚胎質量，降低流產率，提高活產率[16]。在我們的數據中，接受第2周期COS治療的患者中，有528 例使用了GH預處理，接受第3周期COS治療的患者中，有108 例使用了GH預處理。Anifandis等[17]研究報道，COS治療中，對于前次受精失敗的患者，卵母細胞激活+ICSI能有效改善患者臨床結局。在我們的數據中，接受第2周期COS治療的患者中，有465 例受精方式改成了卵母細胞激活+ICSI，接受第3周期COS治療的患者中，有92 例受精方式改成了卵母細胞激活+ICSI。因此，重復接受COS-IVF/ICSI治療2～3周期的患者，我們通過適當調整治療方案，患者的臨床結局得到了明顯改善，這與許多報道也是相一致的。當然，我們不能排除，對于多次IVF/ICSI助孕的患者，不少部分存在促排卵方案的改變，這有可能影響患者的結局。高彥等[18]報道過，對于多次使用常規促排卵治療失敗的患者，使用微刺激方案是比較好的選擇。但遺憾的是，在接受4個周期COS治療的患者中，我們并沒有得到這樣一個令人興奮的數據，雖然在多周期COS治療中，部分患者也利用了卵母細胞激活技術、GH預處理等等，但是這些患者的Gn用量、獲卵數、可用胚胎數、可用胚胎率、優質胚胎數、優質胚胎率均無顯著性提高。我們還發現，接受2個周期、3個周期、4個周期COS-IVF/ICSI治療的患者，其FSH水平和AFC有逐步下降趨勢，雖然無統計學差異，但或許從某種程度上提示，隨著年齡增長卵巢功能減退是重復接受COS-IVF/ICSI治療的重要原因。當患者在接受COS-IVF/ICSI治療之前，若已經出現卵巢儲備功能減退，是否無特效方法能明顯改善其臨床結局？在多周期的治療中，給患者加入其它治療手段是否只會增加患者的經濟和心理負擔？對于這些患者而言，是否僅需要重復前次的治療，從而獲得更多的妊娠機會？當然這些都有待于進一步研究。

在接受IVF/ICSI治療中，患者通常都要接受較大劑量的FSH刺激，以及取卵手術等創傷，在以前的報道中，有些認為這些都有可能影響患者今后卵巢的反應性以及卵巢儲備功能，也有些報道認為反復多次COS對卵巢儲備功能并無明顯影響。本研究的結果表明，4次以內重復接受COS并未明顯影響卵巢功能及其反應性。并且我們還發現，接受3個周期以內IVF/ICSI治療的患者，通過合理調整治療方案，其臨床結局得到了明顯改善。綜上所述，合理地重復使用COS治療是安全的，臨床醫生需要在治療前對患者進行全面評估，以期做到合理的、個性化的COS。