不同內固定方式在多發肋骨骨折患者中的應用效果比較

梁 磊 王澤學

沈陽醫學院附屬中心醫院胸外科，遼寧沈陽 110000

多發肋骨骨折是指機體在遭受外部作用下發生的多根（≥3根）肋骨骨折。正常情況下，在肋骨的支撐作用下，使得機體維持健康的胸廓形態，在發生多發肋骨骨折后，胸廓形態改變，在原有的劇烈骨折疼痛基礎上，引起患者的呼吸困難、血氣胸等，增加患者的救治難度[1]。臨床普遍認為，多發肋骨骨折應該采取內固定手術治療，以防止胸壁、胸廓的軟化[2]。目前臨床常用的內固定材料有可吸收金屬材料（如可吸收肋骨釘）及不可吸收金屬材料（如克氏針、鋼絲、爪形肋骨接骨板、鎳鈦環抱式接骨器、肋骨鎖定鈦板等），其中鎳鈦環抱式接骨器是多發肋骨骨折的典型固定材料，肋骨鎖定鈦板是近年來推廣應用的新型材料。有學者認為[3]，鎳鈦環抱式接骨器治療多發肋骨骨折的效果是可以肯定的，但是就傷口長度、手術用時、術中出血量、術后疼痛等指標的控制能力而言，效果均不如預成型肋骨鎖定鈦板，并認可預成型肋骨鎖定鈦板內固定的作用。本研究選取我院收治的200例多發肋骨骨折患者作為研究對象，旨在探討不同內固定方式對多發肋骨骨折患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月?2019年2月我院收治的200例多發肋骨骨折患者作為研究對象，根據分段隨機化原則將其分為觀察組與對照組，每組各100例。觀察組中，男68例，女32例；年齡20?64歲，平均（40.01±3.25）歲；骨折肋骨數量3?9根，平均（5.00±1.02）根；受傷原因：高處墜落傷20例，撞擊傷11例，交通事故10例，其他59例。對照組中，男65例，女35例；年齡19?65歲，平均（41.00±3.03）歲；骨折肋骨數量3?10根，平均（5.13±1.00）根；受傷原因：高處墜落傷21例，撞擊傷15例，交通事故11例，其他53例。兩組患者的性別、年齡、骨折肋骨數量等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準同意。納入標準：①經CT 確診肋骨骨折根數≥3根；②均有明顯的骨折胸痛；③均接受內固定手術治療；④患者及家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①伴有血管、神經損傷；②有肋骨骨折病史；③有認知障礙、精神疾病等；④伴心、肺功能不全。

1.2 方法

所有患者均完成相關的術前檢查，明確骨折肋骨情況。對照組患者給予鎳鈦環抱式接骨器內固定。患者取俯臥位，麻醉后，依據胸部CT 結果標志骨折位置，設計手術切口；逐層分離肌肉、筋膜，顯露骨折斷端，清除斷端骨渣及骨折端的軟組織；進行鎳鈦環抱式接骨器的選擇，并置于無菌生理鹽水（溫度0?5℃）中浸泡5 min，將固定器圍繞骨折部位放置；用持骨鉗持續加壓，同時注意觀察臨近肋骨表面情況；施壓完成后，以無菌生理鹽水（溫度為45℃）進行均勻濕敷，觀察鎳鈦環抱式接骨器形狀恢復程度，以環抱骨折部位為準[4-5]。

觀察組患者則給予肋骨鎖定鈦板內固定。準備強生公司生產的肋骨內固定系統，保證外包裝完整，經過可靠的消毒處理；患者全身麻醉后，依據骨折位置選擇恰當的切口，如腋下、脊柱旁、肋間等，并恰當地設計切口長度；在做手術切口時，避免切斷肌肉，對胸壁間肌肉間隙進行逐層分離，直至肋骨骨折部位；對骨折端進行清理，解除骨質殘端對周圍臟器、肋間血管、神經的威脅，清除骨渣，骨折端復位；根據患者骨折肋骨左右位置、排序，進行鈦板的選擇；評估患者骨折肋骨的彎度、曲度，將鈦制肋骨板以三維塑形器進行精準塑形，塑形后的鈦板完全貼附于肋骨骨折位置，用壓板鉗進行固定；以動力系統（限深骨鉆等）在肋骨表面鉆孔，自鎖鈦釘在孔洞處擰緊、固定[6]。兩組患者在完成骨折固定后，均在胸壁肌肉間放置引流管，術后均接受統一的術后護理及康復指導。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者治療前及治療后24、48 h的視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）評分、術中出血量、術后住院時間及并發癥發生情況。用VAS 對患者的疼痛程度進行評估，以10 分為滿分，分數越高，患者疼痛越嚴重。并發癥主要包括植入物移位、植入物斷裂、胸腔積液等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前及治療后24、48 h VAS評分的比較

治療前，兩組患者的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后24、48 h，兩組患者的VAS評分均低于本組治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者治療后24、48 h的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者術中出血量、術后住院時間的比較

觀察組患者的術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的術后住院時間比較，差異無統計學意義（表2）。

表1 兩組患者治療前及治療后24、48 h VAS評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者治療前及治療后24、48 h VAS評分的比較（分，±s）

組別例數 治療前 治療后24h 治療后48 h t 治療后24h與P 治療后24h 與治療前比較值治療前比較值觀察組對照組t值P值100 100 7.36±1.01 7.40±1.12 0.265 0.791 5.20±0.63 6.05±0.58 9.926 0.000 3.72±0.41 4.32±0.45 9.856 0.000 18.145 10.704 0.000 0.000 t 治療后48 h 與治療前比較值33.393 25.517 P 治療后48 h 與治療前比較值0.000 0.000

表2 兩組患者術中出血量、術后住院時間的比較（±s）

表2 兩組患者術中出血量、術后住院時間的比較（±s）

組別例數 術中出血量（ml）術后住院時間（d）觀察組對照組t值P值100 100 32.36±8.69 78.94±7.61 40.325 0.000 13.74±3.25 14.02±3.10 0.623 0.534

2.3 兩組患者并發癥發生情況的比較

觀察組患者的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發癥發生情況的比較[n（%）]

3 討論

多發肋骨骨折后通常需要進行骨折肋骨的固定，以緩解胸痛癥狀，控制并發癥發生風險。臨床多發肋骨骨折固定方法較多，包括外固定（厚敷料固定包扎等）、手術內固定等，其中外固定雖然能達到一定的效果，但是骨折愈合時間長，相關并發癥較多，胸廓相關功能恢復較慢。內固定直接通過手術解決骨折端異位問題，針對性固定效果好，利于患者術后進行早期的康復運動，因此更為常用[7]。內固定的材料選擇關系著內固定手術的質量，材料評價內容包括生物相容性、抗腐蝕性等。目前，臨床常用的多發肋骨骨折內固定術材料有鋼絲、鋼板、螺釘、髓內釘、環抱式接骨器、肋骨鎖定鈦板等。肋骨內固定材料大致可分為化學合成類及金屬制品類。前者典型代表材料為可吸收髓內釘，最大優點在于材料可自行吸收，免除了取出固定物的二次手術，缺點在于可吸收髓內釘對骨折端的固定效果較差，對于多發肋骨骨折內固定效果更不佳。后者顧名思義為各種金屬制成的材料，均是通過外科手術暴露骨折端后，對金屬材料進行收緊，以固定、捆綁等形式完成骨折部位的固定，優點在于手術過程簡單，固定效果可靠，缺點在于術中有損傷骨皮質血運的風險，對周圍神經可造成誤傷，引起慢性胸痛，因肋骨是有彎曲度的，金屬材料難以完全貼合肋骨，并發癥較多[8-9]。

多發肋骨骨折的處理方法較多，但是隨著人們對于生活質量的要求提高，勢必需要選擇一種既能有效地進行肋骨內固定，又能最大程度上控制術后疼痛及并發癥發生的內固定方式。隨著醫療技術及相關產業的發展，純鈦爪形肋骨接骨板、可吸收骨內固定系統、環抱器接骨器、肋骨鎖定鈦板（預成型）等改良后的新型材料越來越多地應用于臨床，因材料特性不同，對于多發肋骨骨折的作用效果不一[10]。環抱器是既往較常應用的內固定材料，對設置好的形狀有較強的記憶能力，抗腐蝕能力強，不易被電解，與機體的生物相容性佳，能安全地進行人體植入，在骨折端進行解剖結構的復位。本研究對照組患者應用的環抱接骨器為鎳鈦環抱式接骨器，該材料的生物學性能得到臨床諸多專家的證明[11]，鎳鈦的彈性模量約為不銹鋼的1/4，其抗扭彎能力強，能減輕作用部位的應力遮擋，保證了骨皮質的血供，促進骨折端的穩定性康復。鎳鈦環抱式接骨器的環抱臂對骨折端的碎骨塊有持續加壓效果，能將固定碎骨片進行復位環抱，利于骨痂的形成。但是在實際操作中可引起血管、肋骨上下緣神經、骨膜等的損傷，術中出血風險較大，且環抱器對肋骨的緊縮作用可引起胸壁局部麻木及疼痛，還需要采取二次手術將環抱器取出，進一步增加了患者的手術創傷。鎳鈦環抱式接骨器臨床應用逐漸減少的另一重要原因在于該類材料價格昂貴，部分患者難以承擔[12]。

在2018年11月上海舉行的中國首屆肋骨骨折高峰論壇中，提出了多發肋骨骨折患者疼痛程度與肺功能之間的關系，認為當VAS評分在5?6 分時，患者的肺功能下降更為明顯，因此積極控制疼痛程度是必要的[13]。近年來，肋骨內固定系統逐漸被各大醫院所接受，“材料包” 內包含著高質量的鈦制肋骨鎖定板、自鎖定鈦釘、髓內板等，均經過陽極氧化處理，該材料的生物相容性毋庸置疑，對各位置的骨折肋骨均能進行良好的內固定。手術可通過微創方式進行，進一步減輕了患者的手術創傷。在放置鈦板過程中，無需進行肋間神經、血管的剝離，極大地減輕了因牽拉神經引起的術后不適，避免了肋間神經痛，且不需要二次手術取出植入物[14]。

本研究結果顯示，兩組患者的術后住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示了肋骨鎖定鈦板內固定與鎳鈦環抱式接骨器均能有效地進行骨折端內固定，使得患者術后能夠盡快接受相應的康復指導，順利出院。但觀察組患者的術中出血量少于對照組（P<0.05），提示鎳鈦環抱式接骨器植入中有較大概率造成血管損傷，引起術中出血增多，不利于患者的預后。在術后的疼痛程度分析中，兩組患者后24、48 h的VAS評分均低于本組治療前（P<0.05），提示對肋骨多發性骨折患者可采用手術內固定進行干預，以矯正骨折端的異常結構，恢復骨折創面的正常生物學環境，為骨痂的形成提供良好條件，并避免了骨折端對周圍組織、血管、神經等的損害，緩解患者疼痛。本研究結果顯示，觀察組患者治療后24、48 h的VAS評分均低于對照組（P<0.05），提示肋骨鎖定鈦板內固定較鎳鈦環抱式接骨器內固定對骨折端的穩定效果更好，鈦板僅牢靠的貼附于肋骨上，對肋骨并未形成緊壓環抱力，符合機體的生理解剖，減輕了患者術后因早期活動引起的骨折疼痛[15]，對被肩胛骨覆蓋的骨折肋骨及脊柱旁肋骨均能有效貼合，以橋式連接方式將胸骨并軟肋骨骨折進行有效固定，而鎳鈦環抱式接骨器在以上部位的內固定中仍有一定局限，限制了內固定效果，不利于疼痛的控制[16]。在治療安全性方面，肋骨鎖定鈦板內固定實施過程中，對患者胸腔內創傷較小，骨折端的有效吻合及固定，降低了對胸腔內臟器的損傷，觀察組并發癥總發生率低于對照組（P>0.05）。

綜上所述，相較鎳鈦環抱式接骨器內固定，肋骨鎖定鈦板內固定應用于多發肋骨骨折患者中，能明顯緩解患者疼痛、減少術中出血量、縮短住院時間、降低術后并發癥發生率，值得臨床應用推廣。