復合式保溫護理在小兒復雜先天性心臟病術后的應用效果

熊 英 楊 爽

1.遼寧省撫順市中心醫院神經內一科，遼寧撫順 113000；2.遼寧省撫順市中心醫院護理部，遼寧撫順 113000

先天性心臟病是小兒常見病，由于患兒年齡小、體重輕，行體外循環時，可能造成肺血管通透性增加，引發全身性炎癥反應，加大術后急性呼吸窘迫綜合征的發生風險，如給予患兒機械通氣治療，還可能由呼吸機輔助通氣造成萎縮肺泡發生周期性陷閉，造成剪切力損傷，并引發呼吸機相關肺炎而影響患兒的預后[1-2]。由于小兒復雜先天性心臟病的手術操作比較復雜，可能會造成術中低體溫的發生[3-4]，而低體溫對先天性心臟病患兒的損害非常大，因而臨床認為，術中體溫保護非常重要的。本研究對34例小兒復雜先天性心臟病術患兒實施復合式保溫護理，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月～2016年12月我院診治的68例先天性心臟病患兒。納入標準：經冠脈造影確診為先天性心臟病，行小兒復雜先天性心臟病手術治療，研究取得患兒家屬同意，簽訂知情同意書，經醫院醫學倫理委員會批準通過。排除標準：患有凝血功能障礙、手術禁忌證、麻醉藥物過敏患兒。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各34例。對照組中，男19例，女15例；年齡1～5歲，平均（3.1±1.5）歲；體重8～27 kg，平均（15.3±3.8）kg；原發病癥：房間隔缺損6例，室間隔缺損10例，動脈導管未閉11例，肺動脈狹窄4例，法洛四聯癥3例。觀察組中，男18例，女16例；年齡1～6歲，平均（3.0±1.3）歲；體重8～29 kg，平均（15.2±4.1）kg；原發病癥：房間隔缺損5例，室間隔缺損11例，動脈導管未閉12例，肺動脈狹窄3例，法洛四聯癥3例。兩組的年齡、性別、體重、原發病癥等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

對照組實施常規護理，給予患兒持續心電監護，檢測其生命體征指標的改變情況，給予呼吸機輔助呼吸，設定模式為SIMV-PCV 模式，潮氣量為6～8 ml/kg，每隔6 h 做1次血氣分析，如果氧合指數<200，可行肺復張治療。給予患兒常規保溫處理，調節室溫，保持在22～24℃，同時注意患者肢體的保溫。觀察組實施復合式保溫護理。采取體腔外保溫聯合體腔內直接加熱的復合式保溫的護理方法，注意提高患兒自身體抗力，加強患兒的心理護理，做好術前訪視，盡量減少患兒的心理應激反應，必要時給予患兒適當的膠體溶液擴容。在體腔外保溫中，室溫在患兒入室前調到23℃，患兒進出手術室中，要做好保溫處理，天冷時可在病號服外面加蓋外套，可用預熱好的棉被蓋好，行無菌消毒室，可將手術室溫度調節到24～28℃，盡量減少肢體暴露，在非手術區的暴露部位包裹加溫到38℃的棉手套、棉褲腿套。體腔內直接加熱時，手術所用的沖洗液和輸注液術前使用恒溫箱保溫，保證用時液體溫度在36.5～37℃，使用輸液增溫器將沖洗液溫度控制在32～34℃，輸注液體時盡量使用小瓶裝，在1 h 輸注完畢。加強體溫監測，每隔15 min，給予體溫測量，準確掌握患兒體溫的改變情況，保證術中患兒中心體溫在36℃以上，同時觀察患兒全身狀況和肢體末端血運情況，發現異常時，及時給予對癥處理，以保證手術安全。

1.3 觀察指標

圍術期體溫（手術30、60、90 min、手術結束時），圍術期心率（手術30、60、90 min 及手術結束時），圍術期平均動脈壓（手術30、60、90 min及手術結束時），圍術期舒適度（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級），并發癥（切口感染、寒戰、肺炎、出血）。

1.4 評價標準

圍術期舒適度的評定標準[5]：Ⅰ級：無不適感；Ⅱ級：輕度不適，有輕度肢體末端微涼，但能忍受；Ⅲ級：中度不適，冷感較重，心情輕微煩躁；Ⅳ級：嚴重不適，感覺異常寒冷，心情煩燥。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期體溫的比較

對照組手術30、60、90 min 及手術結束時體溫低于手術開始時，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組手術30、60、90 min 及結束時體溫高于手術開始時，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組手術30、60、90 min及結束時體溫高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組圍術期體溫的比較（℃，±s）

表1 兩組圍術期體溫的比較（℃，±s）

與本組手術開始時比較，aP<0.05

組別例數 手術開始時手術30 min手術60 min手術90 min手術結束時對照組觀察組t值P值34 34 36.9±0.4 36.8±0.3 0.271 0.735 36.4±0.6a 37.1±0.5a 3.192 0.000 36.2±0.7a 37.2±0.6a 3.276 0.000 36.1±0.5a 37.3±0.4a 3.332 0.000 36.0±0.8a 37.0±0.7a 3.289 0.000

2.2 兩組圍術期心率的比較

對照組手術30、60、90 min 及手術結束時心率低于手術開始時，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組手術30、60、90 min 及手術結束時心率低于手術開始時，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組手術30、60、90 min 及手術結束時心率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組圍術期心率的比較（次/min，±s）

表2 兩組圍術期心率的比較（次/min，±s）

與本組手術開始時比較，aP<0.05

組別例數 手術開始時手術30 min手術60 min手術90 min手術結束時對照組觀察組t值P值34 34 143.1±2.8 143.4±3.6 0.125 0.871 137.8±4.0a 131.2±3.9a 3.426 0.000 134.2±3.5a 126.9±3.2a 3.634 0.000 131.0±2.6a 124.3±4.1a 3.564 0.000 127.9±2.8a 120.5±3.7a 3.583 0.000

2.3 兩組圍術期平均動脈壓的比較

手術中，兩組平均動脈壓均有不同程度降低（P<0.05）。觀察組手術30、60、90 min 及手術結束時平均動脈壓高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組圍術期平均動脈壓的比較（mmHg，±s）

表3 兩組圍術期平均動脈壓的比較（mmHg，±s）

與本組手術開始時比較，aP<0.05

組別例數 手術開始時手術30 min手術60 min手術90 min手術結束時對照組觀察組t值P值34 34 65.2±1.9 65.1±2.0 0.153 0.842 59.7±1.8a 64.8±1.7a 3.847 0.000 59.2±1.6a 64.3±2.1a 3.782 0.000 58.6±1.7a 64.1±1.8a 3.938 0.000 57.3±1.5a 63.8±1.4a 4.052 0.000

2.4 兩組圍術期舒適度的比較

觀察組圍術期舒適度優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組圍術期舒適度的比較[n（%）]

2.5 兩組并發癥總發生率的比較

觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表5）。

表5 兩組并發癥總發生率的比較[n（%）]

3 討論

圍術期低體溫是麻醉和外科常見并發癥，是指人體在麻醉和手術期出現的非控制性體溫下降的情況。研究顯示[6-7]，在實施外科手術的患者中，50%～70%可發生輕度低體溫。圍術期低體溫可降低機體免疫能力，減少機體血流量，增加手術風險，同時圍術期低體溫還可能導致寒戰的發生，使機體耗氧量增加，同時加重心臟負荷，增加手術治療難度，還加大心律失常發生風險，而中心體溫大幅降低后，可導致手術相關出血風險增加，直接影響患者的預后狀況，因而有效處理圍術期低體溫，有重要的臨床價值[8-9]。

本研究結果顯示，復合式保溫護理可提高復雜先心術患兒圍術期安全性，并穩定血流動力學指標，分析如下：保溫是一個有效循環的過程，術前，對環境進行預熱是非常必要的，該措施可減少機體散熱，同時復合式保溫護理可顯著增加患兒的舒適度，應用效果非常好[10-11]。小兒復雜先心術要使用沖洗液，而體腔內加溫措施，尤其是術前對沖洗液和輸注液體主動加溫可減少體溫波動，能有效防止術中低體溫的發生，由于體液溫度會隨著時間延長而逐漸下降，如不能有效加溫，可能引發局部痙攣，采用輸液增溫器控制沖洗液溫度的效果較好，安全性更高。

梁雪華[12]研究顯示，復合保溫措施能有效預防術中大量液體腹腔沖洗引起的患者體溫下降，利于患者康復，提高手術療效及護理質量。楊燕萍等[13]研究顯示，使用復合保溫護理措施在人工髖關節置換手術過程中能維持老年患者體溫在正常范圍內，有效遏制低體溫及寒戰的發生。王夢娜等[14]研究顯示，復合保溫措施可有效降低經T 管竇道膽道鏡聯合鈥激光碎石治療膽管難取性殘余結石術中低體溫和術后寒戰的發生率，提高患者舒適度，值得臨床推廣。周璃等[15]研究顯示，復合保溫模式在ECMO 輔助肺移植術中能有效維持患者體溫穩定在正常范圍內，對手術室護理工作有指導意義，保障了ECMO 輔助肺移植術的安全性。

綜上述所，復合式保溫護理可提高復雜先心術患兒圍術期安全性，穩定血流動力學指標，值得臨床推廣使用。但本研究也存在一定的弊端，樣本量較少，要進一步擴大樣本量再探討。復合式保溫護理是否為復雜先心術患兒圍術期保溫的最佳方案，仍有待進一步研究。