以藥物治療管理為核心的社會藥房糖尿病管理實踐研究*

楊 帥，王 祥，趙爾奎，徐曉媛△

（1. 中國藥科大學，江蘇 南京 211198； 2. 拜廷糖尿病醫生集團＜深圳＞有限公司，廣東 深圳 518000；3. 山東拜廷糖尿病醫院管理有限公司，山東 臨沂 276000）

據國際糖尿病聯盟（IDF）統計［1］，2017 年中國20～79 歲糖尿病患者數居世界首位，達1.14 億例，預計2045 年將升至1.198 億例。2017年，中國糖尿病患者的醫療支出為630 億美元，僅次于美國；糖尿病患者的平均醫療保健支出比非糖尿病患者高2 倍。糖尿病若控制不當，將給患者和國民經濟帶來沉重負擔。2017年版《執業藥師業務規范》修訂工作重點新增了“藥物治療管理”部分的內容，強調執業藥師在慢病管理實踐中的作用和角色［1］。近年來，部分社會藥房設立“慢病管理中心”“糖尿病生活館”等慢病照護專區，積極探索糖尿病等慢病管理服務［2］，以增強慢病顧客黏性，提高社會藥房的核心競爭力。雖然國家和社會逐漸認識到執業藥師在保持糖尿病管理的連續性和依從性方面的重要作用，但目前由執業藥師主導的面向社區的糖尿病等慢病管理服務仍處于探索階段，較少研究社會藥房開展糖尿病管理服務現狀、成效及存在的問題［3］。為此，本研究中以河北省容城鎮某社會藥房為例進行探討，并提出改進建議。現報道如下。

1 研究對象與實踐方法

1.1 社會藥房基本情況

該社會藥房成立于2005 年，是河北雄安新區容城鎮規模較大的單體藥房，也是醫保定點藥房，經營范圍包括西藥、中成藥、中藥飲片和醫療器械等。其鄰近中老年健康驛站，四周遍布居民生活區，每日客流量較大，客源穩定，為慢病管理提供了充足的客源基礎。

1.2 糖尿病管理基本情況

管理場所：該社會藥房設立了專門的慢病管理專區，包括產品區、藥師咨詢專區、健康體檢區和交流區。

管理人員配備：該藥店的糖尿病管理工作由1 名專職執業藥師負責。此藥師長期在該社會藥房工作，了解該藥房所有品類藥品及適應證，并經過3 個月專業糖尿病管理在線課程培訓，具有一定的糖尿病管理知識與技能，與患者溝通能力較好。

管理服務模式：該社會藥房暫時只為2 型糖尿病患者提供糖尿病管理服務。糖尿病管理服務模式是在參考國外2 型糖尿病初級保健護理模式［4］的基礎上形成的，由執業藥師主導的持續糖尿病管理服務（圖1）。該模式以藥物治療管理（MTM）服務為核心，執業藥師提供的主要服務包括用藥方案審查，向患者和醫師進行反饋，為患者提供用藥指導和普及糖尿病知識。關鍵在于執業藥師對患者長期隨訪，并為患者和醫師提供飲食、運動和用藥管理建議與教育，使糖尿病患者具有自我管理糖尿病的能力。

圖1 社會藥房2 型糖尿病管理流程

1.3 以MTM 為中心的社會藥房糖尿病管理服務實踐

招募及篩選患者：通過張貼海報及社區義務監測血糖的方式招募2 型糖尿病患者，篩選出未達到世界衛生組織（WHO）亞洲-太平洋地區2 型糖尿病政策組2005 年制訂的“血糖控制良好”目標要求的患者，為其提供糖尿病管理服務。納入標準，空腹血糖大于6.1 mmol/L 或非空腹血糖大于8.0 mmol/L；有自主活動能力且愿意接受糖尿病管理；非流動人員。排除標準，1 型糖尿病；妊娠期；脆性糖尿病；糖尿病急性并發癥（包括酮癥酸中毒等）及合并嚴重的慢性疾病、腦血管疾病等。

采集患者信息：利用設計好的患者藥歷，通過“一對一”訪談的方式收集患者人口學資料、醫保情況、受教育情況、家族史、既往病史，以及飲食、運動、用藥情況。并對患者進行簡單的體格檢查，包括測身高、體質量及靜息狀態時血壓。其中身高精確到0.1 cm，體質量精確到0.1 kg，血壓待受試者靜坐5 min 后采用脈搏波全自動電子血壓計測量。

制訂個體化血糖控制目標：根據2017 年《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》建議，監測患者的隨機血糖，并視患者年齡、合并癥、并發癥等制訂個性化的血糖控制目標［5］。我國糖尿病患者通常選擇在醫院內分泌科管理糖尿病［6］，所以參考《中國住院患者糖尿病管理專家共識》中內分泌科或其他內科住院患者血糖控制目標制訂個體化的血糖控制目標［7］。詳見表1 和表2。

表1 糖尿病管理目標分層（mmol/L）

表2 糖尿病患者血糖控制目標

初步審查患者現用藥方案：審查患者現用藥方案，初步了解其用藥現狀，評估合規性。如存在用藥禁忌，服用假藥、劣藥，以及未經診斷直接服藥等行為，建議立即停藥，并去醫院就診，由醫師提供新用藥方案。

形成個體化血糖監測方案：根據患者用藥方案，建議對其進行3～7 d 的血糖監測，形成血糖監測譜，并預約下次會面時間。建議糖尿病患者在下次會面時攜帶近6 個月的體檢報告單，所有正在服用的藥物（包括保健品）以及血糖儀。建立差異化隨訪時間表，督促患者完成血糖監測。注意選擇患者傾向的隨訪方式，包括微信、電話及面談等。

個體化2 型糖尿病患者自我管理教育：了解患者對健康狀態的期望，為患者制訂個性化的飲食、運動和用藥指導，提供飲食、運動及用藥指導清單。飲食控制的基本原則，一是在體力活動穩定的情況下，做到定時、定量、定餐次飲食；二是控制碳水化合物攝取，每人每日每餐主食約100 g；三是飲食清淡，每日鹽、油的攝入量分別控制在6 g 以下和20 g 以下；四是非低血糖狀態下，避免食用含糖量高的食物如蜜棗、糕點、糖類及蜂蜜等［8］。運動達標的基本原則是，每周至少150 min（每次至少30 min，至少5 d）中等程度及以上的體育鍛煉［5］。用藥教育的重點內容包括糖尿病口服用藥及胰島素用藥教育，重點告知服藥時間、不良反應及胰島素注射、儲存、混勻方式等。每周日開展1 次2 型糖尿病健康管理知識講座。

二次審查患者藥物治療計劃：與2 型糖尿病患者二次會面，審查其體檢報告單，記錄其所有正在服用的藥物，形成藥物清單。根據患者3～7 d 的血糖記錄，確定血糖管理目標差值，并通過對飲食、運動及用藥方案的二次評估，分析差值存在的原因，考慮是否進行方案調整。不需要藥物調整的患者，進行飲食、運動和用藥依從性教育，形成新的飲食和運動計劃清單。需要調整藥物的患者，建議其攜帶血糖記錄本和用藥清單前往醫院就診，詢問醫師是否需要調整藥物。調整藥物后，再次進行藥物治療計劃審查。

隨訪和藥物監測：通過電話、微信及面談等多種形式進行隨訪。監測患者是否接受執業藥師的建議、患者治療計劃的合規性、藥物治療效果及藥品不良反應。了解患者的用藥依從性及繼續教育需求。應注意對患者檔案的管理，記錄和歸檔所有服務。進行持續的評估和改進管理計劃，以提供最優的個體化糖尿病管理服務。

1.4 病例選擇與統計學處理

醫院2018 年9 月至12 月共為198 例2 型糖尿病患者提供糖尿病管理服務，排除二次治療計劃審查和隨訪記錄缺失者，最后共有119 例患者納入研究。采用SPSS 22.0 統計學軟件分析，正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用非參數配對檢驗，偏態分布的數據用中位數（四分位數間距）表示（包括糖尿病病程、患者身高）；計數資料以百分率（% ）表示，組間比較采用χ2檢驗，若理論頻數小于5，則采用Fisher 精確檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況

結果見表3。119例患者中，男女比例基本相等，糖尿病病程為3～13 年，合并1～2 種其他慢性病；不包括改善并發癥用藥；患者服藥方式多為口服，用藥1～3 種；所服中成藥常為參芪降糖片和糖尿樂，且有近20%患者服用三七粉、氨糖和活力源等保健品。

表3 患者基本信息（n=119）

2.2 藥物相關問題(DRPs)和隨訪結果

藥物治療計劃審查：DRPs 是指與藥物治療相關或可能相關的不良事件，已影響或可能影響患者預后，要達到預期的治療目標，需專業判斷解決問題。DRPs 分類系統參考澳大利亞社區藥房DOCUMENT 分類系統分類，按藥物治療過程中的適應性、有效性、安全性和依從性逐步確認DRPs［9］。審查用藥方案，共發現189 種DRPs，人均1.59 種，詳見表4。其中藥物選擇不當是指大于65 歲的老年人使用格列本脲或二甲雙胍格列本脲復方制劑。藥物劑量過低，少部分是因為患者過度擔心藥品不良反應，自行掰碎藥物，降低藥物劑量，大部分是因為患者未隨病程發展及時監測相關指標變化，相應增加用藥劑量。不良反應為輕度頭暈嘔吐，疑似羅格列酮引發。此外，發現4 例患者所服降糖藥為假藥，其中1 例在其他社會藥房購買，3 例通過電話及網絡購買。

糖尿病管理結果分析：社會藥房執業藥師共進行了221 例次糖尿病管理服務，人均1.85 次，詳見表5。與管理前相比，最近一次隨訪時，患者的空腹血糖值基本穩定，餐后2 h 血糖值略有下降，兩指標皆達標人數略有上升。但總體血糖達標率仍偏低，干預前后血糖達標人數無顯著差異（P＜0.05）。干預前后，飲食達標和運動達標人數有顯著差異（P＜0.05），但飲食達標人數仍偏低。

表4 患者DRPs 統計結果

表5 糖尿病管理結果

3 討論

3.1 實施管理服務的必要性

糖尿病為慢性終身性疾病，需要長期的藥物治療，藥物治療合理性直接影響血糖、血壓的控制情況及療效［10］。住院糖尿病患者的用藥方案常較規范，較少發現與藥物直接相關的問題，但院外糖尿病患者則存在各種DRPs［11］。執業藥師可通過減少DRPs 獲得更好的患者藥物依從性及教育，并激勵患者自我管理來幫助改善健康，同時減少患者不必要的門診訪問、住院治療和重新入院，加強整個衛生系統的綜合初級衛生保健服務［12］。藥師在保持糖尿病管理的連續性和依從性方面發揮著重要作用［13］。

3.2 主要問題與對策

患者對執業藥師信任度不足：由執業藥師主導的糖尿病管理服務的關鍵是，執業藥師對患者的長期隨訪，并為患者和醫師提供護理和用藥管理建議。患者對藥師專業認可度與信任度十分重要，但目前患者對社會藥房糖尿病管理服務的認識不足，認為執業藥師提供慢病管理服務的目的是推銷藥品，藥師服務水平不足以勝任糖尿病管理服務［14］。對此，政策制訂者可構建社會藥房執業藥師專科化制度，對執業藥師進行細致專業分工，明確其崗位職責、職業發展路徑，樹立藥師專業化形象，提高執業藥師提升自我能力的積極性，增加患者的信任度和專業認可度［15］。

前期投入成本大，短期回報較少：據社會藥房管理人員介紹，目前糖尿病管理服務前期投入大，短期回報少。為了提高執業藥師服務價值的認識，并確保糖尿病管理服務的可持續性，政策制訂者需要更加關注社會藥房糖尿病管理等慢病服務的補償。可增設藥師服務費，彌補糖尿病管理服務成本，維持藥房正常運營，肯定藥事服務人員技術勞動價值［16］。同時，可使社會藥房享受與基本醫療機構同等的報銷制度，提高第三方支付（包括私人保險、慢性病醫療保險等）的報銷率［17］。

執業藥師與醫師協作不夠緊密：部分患者出于時間因素和經濟因素考慮，拒絕接受執業藥師的建議去醫院就醫調整用藥方案，導致糖尿病管理服務失敗。因此，政策制訂者需要重視社會藥房執業藥師在社區糖尿病管理的作用，將執業藥師納入社區全科醫師糖尿病綜合治療團隊，并制訂執業藥師與醫師深層次協作規范。醫藥企業、政府、大學和其他醫療保健利益相關者應共同制訂國家指導規范，以確保社區環境中的優質藥學服務實踐。

執業藥師能力不足：經過培訓的執業藥師提供糖尿病管理服務的能力依然存在不足。據介紹，經過執業藥師的教育后，大部分患者已掌握飲食、運動及糖尿病用藥相關知識，但患者整體依從性仍然偏低，呈現出“有知識有態度，無動力無行為”的局面。執業藥師需加強對跨學科知識的培訓，不僅要掌握專業的醫學和藥學知識，還需掌握心理學、行為學、社會學等多方面的知識，引入心理學的動機談話技術，幫助患者發現內心矛盾，制訂行動策略，促進行為改變。

工作人員支持度不高：社會藥房工作人員的薪酬仍主要來源于藥品銷售提成。社會藥房店員注重直接銷售藥品獲取提成，而由執業藥師主導的糖尿病管理服務注重患者藥品使用的合理性、安全性和有效性。當發現用藥問題時，由于執業藥師沒有處方權，只能建議患者去醫院調整用藥方案，一定程度上會影響社會藥房藥品銷量，從而影響社會藥房店員的薪酬。因此，社會藥房工作人員對糖尿病管理服務支持度不高。社會藥房管理人員需從全體工作人員角度出發，設計合適的薪酬模型來平衡藥品銷售的收入與糖尿病管理服務的收入。