剖宮產(chǎn)術(shù)后出血行子宮下段折疊式壓迫子宮動(dòng)脈上行支止血的研究

包月妃

江西省贛州市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西贛州 341000

目前，產(chǎn)科臨床中應(yīng)對難產(chǎn)或伴有產(chǎn)科并發(fā)癥患者的主要治療方式為剖宮產(chǎn)[1]。剖宮產(chǎn)手術(shù)和常規(guī)陰道分娩相比，出血量更多，產(chǎn)婦除了胎盤剖離面出血之外，還存在手術(shù)切口出血等問題，并且產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較高，最高可達(dá)53.8%，嚴(yán)重威脅著產(chǎn)婦的生命安全。并且在我國，因剖宮產(chǎn)導(dǎo)致子宮切除的發(fā)生率高達(dá)0.48%～0.65%[2-3]。切除子宮會(huì)對年輕婦女的生育能力造成嚴(yán)重的影響，同時(shí)還會(huì)對產(chǎn)婦的身心健康造成一定的創(chuàng)傷[4]。因此，產(chǎn)科工作者一直在尋找簡單、安全且有效的措施，來控制難治性產(chǎn)后出血，使子宮切除率降低，使患者的生育能力得以保全[5]。本研究選取2018年1月～2019年1月在我院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦，分析子宮下段折疊式壓迫子宮動(dòng)脈上行支止血的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年1月于我院進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的60例產(chǎn)婦，其中第一胎產(chǎn)婦28例，第二胎產(chǎn)婦29例，第三胎產(chǎn)婦3例。通過隨機(jī)數(shù)字表法分兩組。研究組患者30例，年齡22～44歲，平均（29.5±2.9）歲，孕齡37～41周；其中第一胎產(chǎn)婦18例，第二胎產(chǎn)婦9例，第三胎產(chǎn)婦3例。常規(guī)組患者30例，年齡23～45歲，平均（29.9±3.1）歲；孕齡36～41周；其中第一胎產(chǎn)婦16例，第二胎產(chǎn)婦10例，第三胎產(chǎn)婦4例。以上全部產(chǎn)婦均有保留子宮的要求。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，并經(jīng)本院醫(yī)師確診為剖宮產(chǎn)后子宮出血的產(chǎn)婦；術(shù)前臨床檢查結(jié)果顯示身體素質(zhì)良好的產(chǎn)婦；無明顯手術(shù)禁忌證的產(chǎn)婦；可以耐受本研究的產(chǎn)婦。

排除標(biāo)準(zhǔn)：因智力不全或精神疾病存在一定的認(rèn)知障礙，無法完全配合研究者；存在濫用酒精、藥物情況者；依從性較差者。

1.2 治療方法

常規(guī)組予縮宮素（成都市海通藥業(yè)有限公司，H51021981）20IU和卡前列素氨丁三醇注射液（常州四藥制藥有限公司，H20094183）250μg，均宮體肌內(nèi)注射。根據(jù)產(chǎn)婦的實(shí)際情況，15min后再次為產(chǎn)婦注射一次卡前列素氨丁三醇注射液，但需注意，卡前列素氨丁三醇注射液的總用量不能超過500μg。同時(shí)護(hù)理人員需為產(chǎn)婦子宮進(jìn)行常規(guī)的按摩措施，每30分鐘進(jìn)行一次，力度適中[6]。

研究組采用子宮下段折疊式壓迫子宮動(dòng)脈上行支止血，具體方法如下。胎兒娩出清理宮腔之后，若發(fā)現(xiàn)子宮的收縮較差，子宮出血量較多，將子宮立即提出腹腔外，拉直子宮，使子宮體與子宮下段呈90°折疊子宮，對雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支進(jìn)行雙手壓迫，持續(xù)15min，如果子宮收縮恢復(fù)良好，出血停止，子宮切緣注射催產(chǎn)素20IU，胎盤胎膜娩出完整。提出子宮，予聚維酮碘反復(fù)清理宮腔，若子宮收縮差，見大量血液自宮腔流出，立即予按摩子宮，卡孕栓2粒舌下含服，縮宮素20U靜脈點(diǎn)滴，將子宮拉直折疊成90°，雙手壓迫兩側(cè)子宮動(dòng)脈上行支，子宮出血減少后，質(zhì)硬，將子宮用1號微喬線連續(xù)縫合子宮肌層1次，連續(xù)加固縫合1次，同線連續(xù)縫合子宮漿膜層1次，檢查切口無滲血。探查雙附件無異常。清理盆腹腔，術(shù)中子宮生物護(hù)創(chuàng)膜50mL沖洗預(yù)防粘連，查無滲血，清點(diǎn)敷料器械與術(shù)前準(zhǔn)確無誤，逐層關(guān)腹。

止血完成后，兩組產(chǎn)婦均行子宮下段切口縫合術(shù)，具體如下。如子宮軟，出血量少，加雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)。術(shù)者使用左手食指以及拇指相對捏住并打開子宮下段，仔細(xì)觀察其是否存在薄弱部位以及其薄弱環(huán)節(jié)存在的范圍，對需要縫合的部位以及膀胱區(qū)域進(jìn)行充分的游離，以子宮下段的中線為分界線，在與中線相隔2cm的右側(cè)區(qū)域需縫合部位進(jìn)行第一針縫合，入針后與中線右側(cè)距離1cm的地方出針，再在與中線左側(cè)距離1cm的位置進(jìn)針，與中線左側(cè)距離2cm的地方出針，并打結(jié)，這便是第1針的詳細(xì)流程，第1針的進(jìn)針位置與宮頸口的距離至少需超過1cm。在距離第1針入針部位的上方1cm處，采用同樣的流程進(jìn)行第2針、第3針的縫合，最后1針需與子宮下段切口部位距離1cm左右，通常只需進(jìn)行3針縫合。縫合完成后仔細(xì)檢查宮頸部位，防止出現(xiàn)誤縫造成子宮口封閉，如若檢查下段兩側(cè)區(qū)域仍然有薄弱部位，以已經(jīng)完成縫合的部位為柱體，在其兩側(cè)進(jìn)行同樣流程的縫合，在與中線距離2cm的位置進(jìn)針，與中線距離1cm的位置出針，最終于柱體邊緣位置進(jìn)針，于柱體處出針，打結(jié)，經(jīng)過該折疊縫合處理之后，需縫合的部位均為3層組織疊加[7]。對薄弱部位縫合結(jié)束后，按照常規(guī)操作，對縫合的子宮切口以及膀胱反折，仔細(xì)觀察膀胱底部的止血狀況。實(shí)施該技術(shù)的難點(diǎn)在于需充分暴露子宮下段部位，在與宮頸外口上方距離1cm的位置開始縫合，避開子宮血管，進(jìn)行下推膀胱時(shí)，動(dòng)作要輕柔，注意避免力度過大對膀胱造成損傷，對膀胱后壁的止血需徹底，必要時(shí)可使用電刀或縫扎進(jìn)行徹底縫合[8-9]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組產(chǎn)婦止血操作所耗費(fèi)時(shí)間、總治療時(shí)長、紅細(xì)胞輸入量以及產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量。同時(shí)比較兩組產(chǎn)婦治療結(jié)束后的止血有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將數(shù)據(jù)錄入SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理與分析，計(jì)量資料用（）表示，組間使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組產(chǎn)婦止血時(shí)長、治療總時(shí)長、產(chǎn)后出血量與紅細(xì)胞輸入量比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦止血時(shí)長、治療總時(shí)長、產(chǎn)后出血量與紅細(xì)胞輸入量比較（±s）

組別 n 止血平均耗時(shí)（min） 治療總時(shí)長（h） 產(chǎn)后出血量（mL） 紅細(xì)胞輸入量（U）研究組 30 17.29±2.74 18.64±1.08 1016.83±252.65 0.87±0.44常規(guī)組 30 32.93±6.85 23.27±0.67 1842.32±436.86 2.17±1.34 t 13.402 22.634 10.281 5.792 P 0.000 0.000 0.000 0.002

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦止血時(shí)長、治療總時(shí)長、產(chǎn)后出血量以及紅細(xì)胞輸入量比較

研究組產(chǎn)婦的止血平均耗時(shí)為（17.29±2.74）min，治療總時(shí)長為（18.64±1.08）h，產(chǎn)后出血量平均值為（1016.83±252.65）mL，紅細(xì)胞輸血量平均值為（0.87±0.44）U，以上各指標(biāo)與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦止血有效率比較

研究組的產(chǎn)婦止血有效率為93.3%（28/30）明顯高于常規(guī)組的70.0%（21/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.354，P＜0.05）。

3 討論

目前產(chǎn)科最常見且兇險(xiǎn)的并發(fā)癥便是產(chǎn)后出血，雖然現(xiàn)在我國的醫(yī)療水平已大幅度提升，但是在城市以及農(nóng)村地區(qū)，因產(chǎn)后出血導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的概率仍很高[10]。有資料顯示，約有5%的產(chǎn)婦在分娩后會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)后出血癥狀，在國際上，有14萬左右的產(chǎn)婦會(huì)因產(chǎn)后出血而喪命，在全部死亡的產(chǎn)婦中，所占比例為25%[11]。由于現(xiàn)階段選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦越來越多，直接導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生出血的概率也越來越高。當(dāng)前在治療產(chǎn)后出血癥狀時(shí)，常用的措施有對子宮進(jìn)行按摩、藥物治療、子宮切除等。按摩與藥物聯(lián)用是目前治療產(chǎn)后出血的初級手段，并且在治療大多數(shù)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦時(shí)，都獲得了良好的效果[12-13]。結(jié)扎產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的子宮動(dòng)脈，或切除產(chǎn)婦子宮，都能快速止血，但會(huì)對產(chǎn)婦身體造成巨大損傷，臨床中不建議使用。本研究中，研究組產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后，接受了經(jīng)子宮下段折疊式壓迫子宮動(dòng)脈上行支止血效果顯著，所有產(chǎn)婦均在剖宮產(chǎn)術(shù)后5～10d痊愈出院，并且未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后良好。與常規(guī)組比較，研究組產(chǎn)婦的止血時(shí)間和治療總時(shí)間較短，產(chǎn)婦紅細(xì)胞輸入量與產(chǎn)后出血量明顯降低，與童巧李等[14]的研究結(jié)論基本一致，患者接受雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后使用水囊壓迫療法能夠大大減少患者的出血量，同時(shí)恢復(fù)時(shí)間也明顯縮短，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。由此提示，雙側(cè)子宮下段折疊式壓迫子宮動(dòng)脈上行支止血能夠減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的出血量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，卵巢的功能恢復(fù)正常，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的情況能夠得到良好改善[15]。本研究顯示，研究組產(chǎn)婦聯(lián)合使用經(jīng)子宮下段折疊式壓迫子宮動(dòng)脈后，該組產(chǎn)婦的止血率和常規(guī)組比較更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步證明了雙側(cè)子宮下段折疊式壓迫子宮動(dòng)脈上行支止血的臨床療效，并且該處理方式無副作用，不會(huì)對產(chǎn)婦及嬰兒的身體健康造成不良影響，臨床應(yīng)用前景廣闊[16]。

雖然本研究獲得一定的臨床療效，但仍尚存在缺陷和不足，如研究對象樣本數(shù)量較少，研究結(jié)果難免出現(xiàn)偏倚，并且與本研究結(jié)論相似的研究相對較少，研究結(jié)論論證不足，因此今后在進(jìn)行相關(guān)研究時(shí)可以擴(kuò)大樣本容量，同時(shí)展開更多的相關(guān)研究，來進(jìn)一步明確雙側(cè)子宮下段折疊式壓迫子宮動(dòng)脈上行支止血的臨床。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)術(shù)后為產(chǎn)婦實(shí)施經(jīng)子宮下段折疊式壓迫子宮動(dòng)脈上行支止血，能夠減少產(chǎn)后出血率和子宮切除率，使產(chǎn)婦獲得更好的治療效果，提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量，同時(shí)通過該課題研究，達(dá)到驗(yàn)證該技術(shù)的臨床療效、安全性和應(yīng)用推廣性的目標(biāo)，可以在臨床中大力推廣。